L’influenza del corpo che cambia sull'equilibrio psicologico Biblioteca dell’Ospedale S.Donato Arezzo, 25.5.2013 Dott. Michele Travi

Per iniziare: Mente e corpo si rapportano in modi complessi La sensibilita’ tattile è il principale mezzo attraverso cui si struttura l’Io infantile Lesioni e amputazioni agiscono intaccando profondamente la stabilita’ psichica di chi le subisce La relazione di aiuto, di cui l’ascolto attivo e’ uno strumento, permette di rinforzare l’autostima della Persona Sofferente

La questione mente-corpo Lo sviluppo del sistema nervoso è un processo “esperienza-dipendente”: nelle prime fasi di vita le relazioni significative sono, infatti, la fonte primaria di esperienze che modulano anche l’espressione genica a livello celebrale. I rapporti con gli altri hanno un’influenza fondamentale sul cervello: i circuiti che mediano le esperienze sociali sono strettamente correlati con quelli responsabili dell’integrazione dei processi che controllano l’attribuzione di significato, l’organizzazione della memoria, nonché la modulazione delle risposte emotive e la regolazione delle funzioni dell’organismo (Siegel, 1999)

L’arto fantasma Già in molte storie di epoca medievale si legge di persone che, prive di un arto o di parti di esso, in circostanze ritenute straordinarie sembrava ne percepissero la presenza; ma si deve attendere il 1500 per la prima descrizione medica di sintomi riferiti ad una parte del corpo mancante. Nel corso di tale secolo, infatti, il chirurgo militare francese Ambroise Paré, che aveva migliorato le tecniche di asportazione degli arti prolungando la sopravvivenza dei feriti sottoposti ad amputazione, descrisse molti casi del fenomeno in soldati provenienti dai campi di battaglia europei. Sebbene Paré godesse della stima dei contemporanei, ed oggi lo si consideri un antesignano della chirurgia ortopedica della mano per aver progettato un dispositivo meccanico in grado di sostituire la funzione articolare metacarpo-falangea, la sua descrizione della percezione dell’arto perduto fu ignorata per oltre 300 anni. “La questione dell'arto fantasma è una delle espressioni piu' drammatiche dell'incapacita' da parte delle persone colpite a percepire il proprio corpo e le sue parti come sono in realta'” Ambroise Pare'

Dolore. Spesso presente con caratteri di intensità e persistenza che lo rendono intollerabile, il dolore pone un serio problema terapeutico perché solo in una minoranza di casi i farmaci antidolorifici risultano efficaci Ansia. La sensazione di presenza di una parte del corpo che non c’è più, ha un potere di evocare ansia tanto più elevato quanto maggiore è il grado di compromissione dello stato psichico generale per effetto della patologia, dell’intervento di amputazione e dell’esperienza della perdita di una parte di sé e della sua funzione. Infatti, quando si determina, ad esempio, uno stato di allarme per attivazione dei circuiti meso-limbici, si abbassa la soglia per lo sviluppo di una gamma di reazioni che va dal semplice disagio ad intense sensazioni di paura, che spesso il paziente si sforza di motivare razionalizzandone la causa. Disturbi correlati. Varie alterazioni psichiche originate dalla reazione ad esperienze insolite e incontrollabili, sviluppano spesso processi in circolo vizioso con altri sintomi fisici e psichici. Per rendersi conto delle dinamiche che possono essere innescate dalle percezioni abnormi, è necessario aver presente che la parte del corpo asportata può esistere nella mente del paziente con una sua specifica realtà, dalla quale la coscienza del soggetto può prendere le distanze mediante l’esercizio delle facoltà di critica e di giudizio, ma non può prescindere, perché è da questa invasa come da una endopercezione attuale e costantemente rinnovata.

Per schema corporeo si intende l'immagine spaziale che ogni uomo ha del proprio corpo: è una funzione complessa di sintesi che permette di riconoscere il proprio corpo come unità, di individuarne la morfologia, i rapporti esistenti con i suoi vari segmenti e la mutevole posizione nello spazio. “Lo schema corporeo non è semplicemente come la risultante integrata di passate esperienze sensoriali, ma piuttosto come un'unita' risultante dalle esperienze passate e dalle sensazioni attuali organizzate nella corteccia sensoriale” Head H., 1920

“L'immagine del corpo umano è quello schema del nostro corpo che ci formiamo nella mente come unita' tridimensionale che coinvolge fattori interpersonali, ambientali e temporali” “Si deve andare al di la' del dato puramente percettivo dello sviluppo dell'immagine del corpo, per raggiungere il lato espressivo” (Schilder p:, 1935)

Il sistema nervoso dell'embrione e del bambino è esposto ad impressioni sensoriali propriocettive provenienti dall'apparato vestibolare, dai recettori dei muscoli e delle articolazioni Con la progressiva acquisizione della motricita', il neonato acquista la conoscenza del proprio corpo dalle impressioni tattili Con la suzione e l'alimentazione, la bocca è la prima area ad essere stimolata, sia che siano la mano, o il seno o entrambi ad essere presentati

A partire dalla 12a settimana della vita extrauterina, la strutturazione del rapporto mano-bocca è accelerata. Il bambino comincia a servirsi di entrambe le mani e di entrambe le braccia per aggrapparsi e toccare i seno materno. Da questo momento in poi egli passa a servirsi delle mani per esplorare la superficie del proprio corpo e per toccare altri oggetti. Contemporaneamente impara che la mano puo' anche sostituire il capezzolo come meccanismo che provoca il piacere.

I movimenti esplorativi delle mani del bambino sul suo corpo, il contatto delle mani con la madre e il loro uso per gettare e afferrare gli oggetti nello spazio, forniscono le prime sensazioni tattili e cenestesiche sono i processi su cui si fondano gli inizi dell'autocoscienza, dell'individualita' ed il senso dell'Io Le sensazioni che favoriscono gli stimoli ottici, olfattivi, uditivi, termici e dolorosi sono di importanza secondaria rispetto alla esplorazione tattile e cenestesica ed alla percezione del corpo Le vie sensoriali che favoriscono le attivita' cenestesiche e tattili sono le prime a completare la mielinizzazione

Oltre alle modificazioni derivanti dalle influenze sensioriali, la qualita' dell'immagine corporea è anche una funzione delle esperienze sociali dell'individuo. Verso il proprio corpo il bambino acquista percezioni, atteggiamenti ed affetti sociali che derivano dall'interazione fra lui, i genitori e gli altri membri della famiglia. Conseguentemente alle esperienze avute con i familiari il corpo e le sue parti possono essere concepiti come buoni o cattivi, piacevoli o repellenti, puliti o sporchi, amati o non amati

Solitamente, i bambini che sono accettati dalle loro famiglie e si conformano alla famiglia stessa, non sottovalutano ne' sottovalutano il proprio corpo. Gli atteggiamenti di disprezzo, con meccanismi di ipercompensazione, spesso si sviluppano per coprire delle reali o immaginarie deficienze fisiche quando il bambino sente, o gli si fa sentire, che il suo corpo non adempie alle aspettative di coloro che lo circondano

Una serie di reazioni emotive, percettive e psicosociali sono la naturale conseguenza di una alterazione dell'immagine corporea. A seconda dell'individuo, la perdita puo' avere diverso significato, quale quello di una meritata punizione, l'attuazione di un senso di impotenza e di vulnerabilita', la convinzione di essere detestabili, di avere una mutilazione spregevole da nascondere o accettare, o il rifiuto della parte lesa con atteggiamento di sfida verso la societa' ed i costumi sociali Un improvviso cambiamento dell'immagine corporea, risveglia sempre angoscia nel Paziente Appare la paura di una separazione e di un rifiuto da parte delle persone da cui dipende

L’individuo con un’immagine corporea negativa è costantemente ansioso, imbarazzato e vergognoso di sé perché crede che il suo aspetto riveli la sua inadeguatezza personale. L’idea di avere un corpo o parti di questo difettosi innesca una serie di pensieri e convinzioni di questo tipo: “Il mio aspetto è orrendo, gli altri lo noteranno e penseranno che io sono una persona inadeguata, senza capacità di auto-controllo e di disciplina. Di conseguenza il mio aspetto prova che sono una persona senza valore.”

Possono emergere dei sentimenti di ostilita' verso queste persone, sentimenti che fanno parte dell' angoscia di separazione Risposta adattativa: il normale adattamento puo' essere misurato dalla volonta' del Paziente di parlare della sua amputazione, e dalla sua capacita' di accettare le offerte di aiuto Risposta disadattativa: Incapacita' di riorganizzare l'immagine corporea entro un certo periodo di tempo successivo all'evento.Questo disadattamento è frequente negli individui in cui l'integrita' dell' immagine corporea, come si presentava prima dell'evento, assumeva una eccessiva importanza nel mantenimento della stima di se.

PTSD A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti: 1) la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all'integrità fisica propria o di altri 2) la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. Nei bambini questo può essere espresso con comportamento disorganizzato o agitato. B. L'evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi: 1) ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell'evento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni. Nei bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma 2) sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento. Nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile 3) agire o sentire come se l'evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l'esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione). Nei bambini piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma 4) disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico 5) reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico.

C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma 2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma 3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma 4) riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività significative 5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri 6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore) 7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita). D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi: 1) difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno 2) irritabilità o scoppi di collera 3) difficoltà a concentrarsi 4) ipervigilanza 5) esagerate risposte di allarme. E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese. F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Che cosa fare 1) Affrontare l'aspetto concreto della amputazione 2)Sondare desideri e paure rispetto alla amputazione 3) cercare il significato degli atteggiamenti presenti e passati verso il corpo in relazione alle esperienze reali o immaginarie con le persone importanti

Ascoltare: l’ascolto attivo Una migliore comunicazione interpersonale è strettamente collegata all' ascolto. Ascoltare non è la stessa cosa che “sentire”, perché comporta un processo attivo e complesso. “Ascoltare significa: a) raccogliere informazioni da chi parla, sia che a farlo siamo noi o gli altri, astenendosi dal giudicare e assumendo un atteggiamento empatico b) dimostrare attenzione a chi parla in modo da incoraggiare la continuazione della comunicazione c) intervenire con osservazioni limitate ma incoraggianti, portando un po’ più avanti l’idea del nostro interlocutore

Ascoltare significa: a) raccogliere informazioni da chi parla, sia che a farlo siamo noi o gli altri, astenendosi dal giudicare e assumendo un atteggiamento empatico b) dimostrare attenzione a chi parla in modo da incoraggiare la continuazione della comunicazione c) intervenire con osservazioni limitate ma incoraggianti, portando un po’ più avanti l’idea del nostro interlocutore

Guardare verso la persona che sta parlando; mostrarsi interessati a quello che sta dicendo Ascltare attentamente cosa sta dicendo: cercare di non lasciarsi distrarre Mettere in atto tutti quei comportamenti che rivelano attenzione: annuire Fare delle domande per chiarire esattamente quale è il problema o l’obiettivo piu’ importante Riassumere il problema alla persona interessata e chiederle conferma

L’ascolto empatico dimostra interesse verso l’interlocutore e favorisce la comprensione, la collaborazione (compliance del paziente) e un senso di sicurezza. Nell’ascolto empatico si cerca di “mettersi nei panni dell’altro” provando a osservare le cose dal suo punto di vista e provando a “sentire” le emozioni dell’interlocutore. L’ascolto empatico implica apertura, sospensione del giudizio, delle distrazioni, dei propri pensieri ed attenzione alla comunicazione verbale e non verbale, alla comunicazione razionale ed emotiva.

Per concludere: Mente e corpo si rapportano in modi complessi La sensibilita’ tattile è il principale mezzo attraverso cui si struttura l’Io infantile Lesioni e amputazioni agiscono intaccando profondamente la stabilita’ psichica di chi le subisce La relazione di aiuto, di cui l’ascolto attivo e’ uno strumento, permette di rinforzare l’autostima della Persona Sofferente