TERAPIA DEL DOLORE

Il Medico Pediatra periodico della fimp : “ Il Pediatra di famiglia e il Dolore “ Volume 13 Aprile 2004 Numero 2

Schema di osservazione Guardo ( attraverso scale di valutazione variabili con l’età) Ascolto ( la verbalizzazione cambia in relazione al livello di sviluppo) Sento ( capacità di recepire ciò che di “non verbale” trasmettono il bambino e la famiglia )

ANALGESICI NON OPPIOIDI •Paracetamolo: 10-15 mg/kg ogni 4-6 ore per via orale; •Ibuprofene: 5-10 mg/kg ogni 6-8 ore per via orale; •Naproxene: 5 mg/kg ogni 8-12 ore per via orale. Il paracetamolo è il farmaco di scelta

ANALGESICI OPPIODI Per il dolore leggero o moderato Codeina Sopra ai 6 mesi: dose di partenza 0.5-1.0 mg/kg ogni 3-4 ore per via orale. Sotto i 6 mesi: dose di partenza tra un quarto e un terzo della dose dei bambini più grandi. La Codeina è di solito usata in associazione con il Paracetamolo: Lonarid o Coefferalgan.

ANALGESICI OPPIOIDI Morfina Orale:Dose iniziale 0.2-0.3 mg/kg ogni 4 ore, modificata sino al controllo del dolore. Sono disponibili preparazioni a immediato rilascio (Oramorph) o a rilascio controllato (Mscontin e Skenan). Nei bambini con meno di sei mesi di età si inizia con una dose tra 1/4 e 1/3.   Parenterale:L'infusione continua, endovenosa (ev) o sottocutanea (sc), è efficace, nel produrre un adeguato e costante effetto analgesico ad una dose compresa tra 10 e 50mcg/kg/h (in pratica si prende 0.5mg/kg e si porta a 50 ml di soluzione fisiologica e si infonde ad una velocità tra 1 e 5ml/h,1 ml/h =10mcgkg/h 2ml/h = 20mcg/kg/h e così via). In alternativa, dosi intermittenti, inizialmente di 0.05-0.1 mg/kg possono essere somministrate ogni 2-4 ore via sc o ev.

Fentanyl Cerotto Fentanyl in forma di cerotto autoadesivo (Durogesic) è adatto per il dolore cronico. II dosaggio minimo disponibile è quello che rilascia 25mcg/h, pertanto è da utilizzare nei bambini con peso sopra i 25-30 kg. II tempo tra la applicazione ed il picco di effetto è di 8-12 ore; va sostituito ogni 3 giorni.

OPPIODI PRESCRIVIBILI CON MODALITA’ SEMPLIFICATE BUPRENORFINA Temgesic (fiale   Temgesic(cpr) CODEINA Codeina( 60mg cpr,polv 1.5,10mg) Coefferalgan(cpr) Tachidol(scir,bust) Lonarid(supp,cpr) DIIROCODEINA Paracodina(scir,gtt) FENTANYL Durogesic cerotto METADONE Eptadone (os,fl) MORFINA Morfina cloridrato(fiale 10,20,50 mg) Cardiostenol (fiale i.m.) Oramorph (scir,flac) Mscotin (cpr) Skenan (cps)  

PRESCRIZIONE FARMACI OPPIOIDI DPR 309/90 ,modificato con legge n° 12 del 8.2.2001 e DM 4.4.2003 Devono essere utilizzati appositi ricettari , validi su tutto il territorio nazionale che tutti i medici (anche non convenzionati) devono ritirare presso gli uffici farmaceutici della ASL. I ricettari sono personali (in caso di sostituzione il sostituto deve utilizzare il proprio) Si deve riportare cognome e nome dell'ammalato. La ricetta può contenere fino a due preparazioni o dosaggi, per cure di durata non superiore a trenta giorni. II numero di confezioni, il dosaggio ,il modo ed i tempi di somministrazione possono essere indicati con numeri o contrazioni. II numero di confezioni e il dosaggio devono essere indicati in tutte lettere. La ricetta dovrà essere compilata in copia unica per i farmaci non dispensati dal SSN e in tre copie per i farmaci a carico del SSN. Oltre il timbro è necessario indicare indirizzo e numero telefonico professionale del medico. La ricetta ha validità per trenta giorni.

Tecniche non farmacologiche 0-2anni Contatto fisico con il bambino: toccare, accarezzare, cullare. Ascoltare musica, giocattoli sopra la culla 2-4 anni Giocare con pupazzi, raccontare storie, leggere libri, respirazione e bolle di sapone, guanto magico 4-6 anni Respirazione, racconto di storie, gioco con pupazzi, parlare dei luoghi preferiti, guardare la televisione, guanto magico, visualizzazione, coinvolgimento 6-11 anni Musica ,respirazione,contare,parlare dei luoghi preferiti, guardare la TV, visualizzazione, gioco dell’interruttore 11-13 anni Musica,respirazione, visualizzazione,gioco dell’interruttore  

TECNICHE NON FARMACOLOGICHE RESPIRAZIONE RILASSAMENTO VISUALIZZAZIONE DESENSIBILZZAZIONE DISTRAZIONE COINVOLGIMENTO

STRATEGIE PSICOLOGICHE PRESENZA DEL GENITORE ( con adeguata formazione ) INFORMAZIONE VERITIERA ( del bambino e del genitore )

QUADERNI ACP gennaio- febbraio 2004 vol.11 n° 1 “Saper controllare il dolore nel bambino” F.Pivi e coll.

TIPI DI DOLORE NOCICETTIVO : ben localizzato , acuto FANS, oppiodi VISCERALE:meno localizzato,acuto, profondo,a volte intermittente (colica) FANS o oppioidi (tramandolo) NEUROPATICO :”scossa”, a volte associato a disestesia,allodinia,iperalgesia Amitriptilina ,carbamazepina,gabapentin, clonidina

SCELTA DEI FARMACI LIEVE O MODERATO: Paracetamolo,FANS, oppioidi deboli MEDIA ENTITA’ Oppioidi associati ai FANS SEVERO Oppioidi maggiori,FANS per potenziarli, Anestetici locali (intratecali,peridurali)

FANS IN PEDIATRIA FARMACO OS RETTALE E.V ASPIRINA 10-15mg/kg ogni 4h fino a 90-120mg/kg/die Stesso dosaggio   IBUPROFENE 8-10 mg/kg ogni 6 h fino a 40 mg/kg/die DICLOFENAC 1 mg/kg/die NAPROSSENE 6-8 mg/kg ogni 12 h finoa 20 mg/kg/die KETOROLAC 0.15 mg/kg ogni 8 h per 5 gg al massimo 0.5mg/kg ogni 8 h x 2 gg al massimo PARACETAMOLO 10-15 mg/kg ogni 4-6 h Fino a 50-60 mg/kg/die nei neonati Prima dose nel Postoperatorio 40mg/kg Fino a 75 mg/kg/die nei bimbi piccoli Fino a 90-100 mg/kg/die nei bimbi più grandi Dose tossica >140 mg/kg/die

DOLORE ONCOLOGICO FARMACO DOSE VIA SOMMINISTRAZ. N° SOMMINSITRAZ./DIE Tramadolo 1-2 mg/kg os,e.v 3-4 Codeina 0.5-1 mg/kg os 4-6 Morfina a rilascio immediato* 0.15-0.3 mgkg Morfina a lento rilascio° 0.9mg/kg 0.6 mg/kg 2 3 Morfina cloridrato fiale 0.1 mg/kg 0.03-0.05 mg/kg/h e.v.,s.c e.v,s.c,i.m 4   Metadone 0.15 mg/kg 1-2 Ibuprofene 10 mg/kg Naprossene 5 mg/kg 2-3 Ketoprofene Ketorolac 0.5 mg/kg e.v  *Oramorph: sciroppo 2 mg/ml soluzione orale 20 mg/ml( 1 ml = 16 gtt=20 mg) °MS Contin-Skenan : discoidi da 10-30-60-100 mg

ALTRI.. MEPERIDINA (breve periodo) 0.2-0.5 mg/kg e.v >6 mesi FENTANIL( terapia intensiva) 1-2 mg/kg e.v. SUFENTANIL (T.I.) 0.1mg/kg/h infusione continua dopo bolo 0.2-1 mg/kg REMIFENTANIL (T.I.) 0.025-0.05 /kg/min

DOLORE ONCOLOGICO Oppioidi maggiori o minori,FANS,anestetici locali, adiuvanti SE DOLORE GRAVE:PRIMA SCELTA: MORFINA Analgesici ad orari fissi , trattare effetti collaterali( stipsi, vomito, diarrea)

DOLORE ADDOMINALE CRONICO BENIGNO 5-15 anni , almeno 3/3 mesi ,<1 ora, periombelicale SUPPORTO PSICOLOGICO, paracetamolo,tramadolo,antidepressivi triciclici,anticolinergici,procinetici

DOLORE MUSCOLOSCHELETRICO AGLI ARTI 7% DELLE VISITE PEDIATRICHE 33% sono artralgie del ginocchio ASPIRINA A BASSE DOSI alla sera FANS

DOLORE TORACICO Sintomo benigno da strutture muscolo scheletriche o da strutture toraciche o addominali Escluse cause gravi: paracetamolo da solo o +codeina e/o FANS al bisogno

SINDROME DA FIBROMIALGIA PRIMARIA GIOVANILE Dolore diffuso,muscolo scheletrico ricorrente o cronico, profondo con iperestesie e molti punti dolenti ( da 10 a 20) a livello delle sporgenze ossee e delle inserzioni tendinee TERAPIA FISICA e/o COGNITIVO-COMPORTAMENTALE +FANS

DOLORE NEUROPATICO Antidepressivi triciclici ( amitriptilina e nortriptilina)Inizio: 10 mg/die alla sera x5-7 gg aumentando la dose di 10 mg/die fino a risultati Anticonvulsivanti: Gabapentin 100 mg/die ( max300mg/die) Carbamazepina 100 mg/die (aum di 100 ogni 3-4 gg max 400-600mg) Fenitoina 5 mg/kg/die in 2 dosi (max250-300mg/die)

DOLORE NEUROPATICO Si può associare TRAMADOLO ASSOCIARE: TERAPIE COGNITIVO-COMPORTAMENTALI TECNICHE DI RILASSAMENTO ESERCIZI RITMICI IPNOSI BIOFEEDBACK TERAPIE FISICHE (TENS)

DOSE DI PARACETAMOLO IN RAPPORTO ALL’ETA’(Focus novembre 2003) peso Dose unitaria Dose/die   kg mg 0-3 mesi 2-5,4 40 200 4-11 mesi 5.5-7.9 80 400 12-23 mesi 8-10.9 120 600 2-3anni 11-15.9 160 800 4-5anni 16-21.9 240 1.200 6-8anni 22-26.9 320 1.600 9-10anni 27-31.9 2.000 11 anni 32-43.9 480 2.400  

LA GESTIONE DELLA FEBBRE NEL BAMBINO Area Pediatrica giugno 2004 PARACETAMOLO Dose 10-15 mg/kg/dose ogni 4-5 ore , non superare 65 mg/kg/die nel bambino Dosi >90mg/kg/die possono dare ipertransaminasemia e talora insufficienza epatica acuta ,più frequente nei bambini malnutriti , sotto i due anni , disidratati. Dosi >140mg/kg/die per alcuni giorni :elevato rischio di danno epatico Per via rettale :30 mg/kg non migliora controllo della febbre rispetto a 15 mg/kg dosaggio 25-40 mg/kg non continuativo , per singola somministrazione per effetto analgesico Intossicazione da paracetamolo è la causa più frequente di insufficienza epatica acuta in USA e interessa nel 12% dei casi soggetti di età <12 anni .Nel 60% da iperdosaggio accidentale , con morte in ¼ dei casi

FARMACI O SITUAZIONI CHE AUMENTANO SUSCETTIBILITA’A INTOSSICAZIONE DA PARACETAMOLO -          CARBAMAZEPINA -          ETANOLO -          ISONIAZIDE -          FENOBARBITAL -          RIFAMPICINA -          DIGIUNO PROLUNGATO -          DIABETE -          OBESITA’ -          MALNUTRIZIONE CRONICA -          FAMILIARITA’ PER REAZIONI EPATOTOSSICHE ( deficit glutatione sintetasi?) -          INFEZIONI VIRALI CONCOMITANTI

Area Pediatrica: profilo di sicurezza di: IBUPROFENE: paragonabile a paracetamolo NIMESULIDE: E.C. ipotermia, dolori addominali, emorragie gastrintestinali,aumento enzimi epatici R.S:: 16 trials confronto con placebo o altri farmaci: solo maggiori dolori addominali x periodi brevi .Non usare se patologia epatica o con altri epatotossici , non <6 mesi

MEDICO E BAMBINO dicembre 2003 Vol.22 N° 10 L.Peratoner: Guarire con le parole:il dolore”senza causa” (fibromialgia,sindrome tensione-stanchezza,cefalee,DAR….)

MODELLO INTERPRETATIVO 1.relazione madre- bambino 2.temperamento del bambino 3.risposta comportamentale al dolore 4.comportamento del caregiver ( madre)

APPROCCIO TERAPEUTICO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE 1.razionalizzare i rapporti tra dolore e stress psicosociale 2.registrare i sintomi e le strategie utilizzate per fronteggiarli ( maggior conoscenza di se stessi) 3.imparare a riconoscere alcuni pensieri come “negativi” cercare di sostituirli con altri “positivi” 4.imparare strategie di contenzione dei sintomi (es. distrazione)

RUOLO DEL PEDIATRA 1.ASCOLTO ATTIVO 2.SPIEGARE I SINTOMI 3.DARE CONSIGLI POSITIVI evitare giudizi ( es sulle relazioni familiari) valorizzare autonomia ed autostima del bambino rafforzare la fiducia dei genitori nel gestire il dolore del bambino rinforzo positivo sui successi offrire vie di uscita modulare i consigli sulle capacità e le reazioni del bambino e dei genitori e concordarli con loro

Pediatrics (ed.it) Agosto 2000 M.Aromaa:Percezione del dolore da parte dei bambini affetti da cefalea e dei loro familiari: uno studio controllato (Finlandia)

ALTRI DOLORI RICORRENTI DEL BAMBINO dolore addominale ricorrente dolore ricorrente di crescita REAZIONI IN SITUAZIONI DI STRESS sintomi somatici( dolore) disturbi intestinali funzionali SENSIBILITA’ DEI BAMBINI AL DOLORE reazioni di rinuncia al gioco per paura del dolore Valutazione dei genitori della sensibilità dei figli al dolore Timore di vedere un medico Agitazione per una visita clinica Pianto durante prelievo ematico   SINTOMI DEPRESSIVI astenia pensieri legati alla morte

Conclusioni AUMENTO SENSIBILITA’ AL DOLORE NEI BAMBINI E GENITORI REAZIONI PSICOSOMATICHE PIU’ ACCENTUATE IN SITUAZIONI DI STRESS ( ALTRI DOLORI RICORRENTI) ATMOSFERA FAMILIARE PIU’ SCADENTE SE CEFALEA MT CAUTI NE GIOCO PER PAURA DI FARSI MALE GENITORI NON PROIBISCONO GIOCHI ( SCARSA PROTEZIONE E SCARSA RISOLUZIONE DEI CONFLITTI) PIU’ PREOCCUPATI PER DOLORE I GENITORI DEI CONTROLLI MAGGIORE STANCHEZZA E PENSIERI DI MORTE