MEDICINA INTERNA Dott.a Maria Grazia Serra Anno Accademico

Cos’è la Medicina Interna ? E’ una specializzazione medica che ha come oggetto la "visione globale del malato", chiamata ad approfondire lo studio sulle patologie di tutti gli organi di un individuo (cuore, polmoni, reni, fegato ecc), considerando la persona malata come un tutto unico e inscindibile superiore alla semplice somma di organi e apparati da studiare separatamente.

Un elemento distintivo della Medicina Interna è quello di rendere il medico che ne è specialista capace di inquadrare correttamente uno o più sintomi accusati dal paziente (per esempio un dolore al torace può essere sì dovuto al cuore, ma anche al polmone, all’esofago ecc.), oltre ovviamente ad avere le dovute competenze per una corretta impostazione degli esami da richiedere e per prescrivere la cura più adeguata.

Altra peculiarità della Medicina interna è quella di diagnosticare e curare da un lato pazienti affetti da una malattia che colpisce più organi (come fanno lo scompenso cardiaco, il diabete, l’ipertensione), dall’altro pazienti che hanno contemporaneamente più di una malattia (evento questo che è sempre più frequente soprattutto nelle persone anziane).

Questa competenza, basata su una vasta cultura medica, consente all'internista di affrontare casi con patologie complesse e con pluripatologia che altrimenti richiederebbero l'intervento di più specialisti (cardiologo, pneumologo, gastroenterologo ecc.) Quando è necessario sarà lo stesso internista ad indirizzare il malato verso medici di un singolo settore (ad esempio chirurgo, ematologo, cardiologo).

L’internista (il medico specialista in Medicina Interna) conosce quindi tutte le più importanti malattie dei singoli organi. E’ lo specialista addestrato ed abituato a tenere sempre presente che il malato è un'entità unica e complessa e non frammentato nei suoi singoli organi ed apparati.

Fondamentale per la Medicina Interna sono le conoscenze di fisiologia, di farmacologia e di patologia sistematica d’organo delle malattie. E’attualmente anche indispensabile la conoscenza dell’assetto istituzionale del Sistema Sanitario, nonché abilità nell’utilizzo di strumenti informatici e di alcune strumentazioni diagnostiche.

Gli internisti sono esperti della salute degli adulti e spesso di pazienti anziani con polipatologie croniche ad alto rischio di complicanze. Essi devono essere in grado di gestire la fase cronica di recupero del paziente, di garantire il passaggio dall’ospedale alle cure ambulatoriali e domiciliari, di sviluppare competenze nell’area delle procedure.

La Medicina Interna si occupa di tutti gli organi e sistemi “interni” : apparato respiratorio: Pneumologia apparato cardiovascolare: Cardiologia apparato digerente: Gastroenterologia reni: Nefrologia sangue e organi formativi di sangue: Ematologia sistema metabolico secrezione interna: Endocrinologia

... ed inoltre di : malattie infettive: Infettivologia malattie allergiche e immunologiche: Immunologia clinica, Allergologia malattie dell'apparato muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo: Reumatologia malattie della cute e dei tessuti molli : Dermatologia

La Medicina Interna Medicina della Complessità : perché ? Deve rispondere alla complessa natura della sanità odierna : crescente articolazione della domanda, vincoli economici, problematiche organizzative Deve rispondere alla sfida di quadri nosografici sempre più inaspettati e che spesso richiedono indagini onerose per quantità e costi Deve affrontare il problema dell’invecchiamento e quindi delle polipatologie e delle politerapie

METODO IN MEDICINA INTERNA Presa in carico complessivo del/lla malato/a (approccio olistico: dal greco olos = tutto) Utilizzo di strumenti anche semplici ma efficaci per inquadramento rapido, individuazione e risoluzione dello stato morboso evitando ritardi diagnostici o terapeutici Gestione corretta delle risorse con scelte basate, ove possibile, su solide evidenze scientifiche

CASSETTA DEGLI ATTREZZI PER TUTTI Anamnesi Esame obiettivo Esami di laboratorio Esami strumentali Esami radiologici Diagnosi Terapia

ANAMNESI Dal greco ana’(indietro)+mnesis(pensiero) significa quindi ricordo Rappresenta in Medicina strumento di primaria importanza e consiste nella ricostruzione della storia clinica del paziente raccolta dallo stesso o, se impossibilitato, dal caregiver Si struttura attraverso domande mirate o, in alcuni casi, lasciando parlare liberamente il /la paziente

STRUTTURA DELL’ANAMNESI Anamnesi familiare Anamnesi lavorativa e sociale Anamnesi fisiologica Anamnesi patologica remota Anamnesi patologica prossima Problema attuale

INDICAZIONI GENERALI Verifica dati anagrafici e acquisizione di recapiti telefonici anche del caregiver Avere un atteggiamento rassicurante e disteso, non frettoloso ma con tempi ragionevoli Porre le domande in maniera chiara e con linguaggio calibrato sul/la paziente Lasciar parlare il/la paziente interrompendo solo se non è chiaro ciò che dice

PROBLEMA ATTUALE : MOTIVO DEL RICORSO ALLE PRESTAZIONI SANITARIE Comparsa della sintomatologia :da quanto tempo e in che occasione Caratteristiche e andamento :acuto, cronico riacutizzato,stabile, ingravescente Cause : alimenti,ambientali, traumatiche Farmaci assunti per il problema specifico e loro effetto (miglioramento sì/ no) Farmaci assunti abitualmente ed eventuali variazioni recenti di terapia Indagini specificamente eseguite ed esito

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Patologie in atto acute e croniche Epoca d’insorgenza ed evoluzione Situazione attuale Danni d’organo Stress psico-fisici nell’ultimo periodo Indagini eseguite in epoca recente : motivazione ed esito

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Patologie congenite (malformazioni varie) Eventi pregressi e loro esiti : - Infezioni - Interventi chirurgici - Traumi fisici - Traumi psichici Esami ematochimici e strumentali rilevanti ed esito

ANAMNESI FISIOLOGICA Nascita : tipo parto; eventi perinatali Sviluppo psico-fisico (normale sì/no) ; donne : età menarca, tipo mestruazioni, gravidanze e parti, età menopausa Abitudini alimentari e voluttuarie: alcol (qualità, quantità, età d’inizio ed eventuale fine), fumo (quantità, età d’inizio ed ev.fine), droghe (tipo,via di assunzione,quantità, età inizio ed ev. fine) Attività fisica (tipo e periodicità)

ANAMNESI LAVORATIVA E SOCIALE Anni di scolarità Attività svolte Esposizione a fattori nocivi ambientali Malattie professionali Infortuni sul lavoro Status socio- economico Status civile

ANAMNESI FAMILIARE Malattie genetiche Storia familiare di : ipertensione arteriosa, diabete, ipercolesterolemia, infarto del miocardio, ictus cerebrale, malattie autoimmuni, nefropatie,gotta, tireopatie, cardiopatie, asma e altre allergie, malattie neurodegenerative Stato di salute di genitori, fratelli, sorelle ; età di eventuali morti e causa Stato di salute di eventuali conviventi (figli,coniuge, caregiver); eventuali malattie infettive (TBC, epatite B e C, malattie a trasmissione sessuale)

ESAME OBIETTIVO... Sesso Età Etnia Peso, altezza, BMI Segni vitali : temperatura, frequenza del polso, pressione arteriosa, frequenza respiratoria Stato mentale: comportamento, capacità cognitive, parola e linguaggio

... Postura Sistema muscolo-scheletrico Cute e annessi Occhi Bocca e faringe Collo Torace Addome

ESAMI DI LABORATORIO La variabilità biologica è la fluttuazione naturale che ciascun analita ha attorno al proprio punto omeostatico all’interno di un fluido biologico.

La fluttuazione è dovuta a vari fattori : Ritmi circadiani Variazioni stagionali Dieta Postura Età Sesso Etnia Massa corporea Gravidanza Ciclo mestruale

... Tipo di attività lavorativa e classe sociale Localizzazione geografica Tabagismo Ingestione recente di cibo Esercizio fisico Assunzioni di farmaci Disturbi del sonno, stati d’ansia, affaticamento fisico, immobilizzazione forzata

VARIABILITA’ E VALORE NORMALE Il valore di concentrazione all’equilibrio viene denominato punto omeostatico ; tale variabilità casuale prende il nome di variabilità biologica intraindividuale o CVi o variabilità nello stesso individuo. Esiste anche una variabilità biologica inter individuale o CVg cioè una variabilità tra individui diversi.

Per valore normale si intende il valore più frequentemente riscontrato negli individui sani della specie umana. La curva di distribuzione normale o gaussiana ha aspetto “ a campana” ed è simmetrica rispetto alla media. Se è normale i valori di riferimento vengono fissati arbitrariamente come pari alla media+/- 2 E.S.; vi si include così circa il 95% della popolazione sana.

Il termine “normale” ha diversi significati: in senso statistico definisce un tipo di distribuzione; in senso epidemiologico può essere confuso con il valore tipico di una popolazione; in senso clinico la parola normale spesso indica un’assenza di una certa malattia. Si devono quindi stabilire dei valori al di fuori dei quali si presume che vi sia un’anormalità con un limite di errore accettabile

Postulato di R. Grasbeck Dati i vari fattori di variabilità si è sostituito il concetto di valore normale con quello di valore di riferimento, calcolato su una popolazione ristretta con almeno caratteristiche genetiche ed ambientali molto “omogenee” e confrontabili con quelle del soggetto a cui il risultato di laboratorio si riferisce. Il dato analitico ha valore solo se confrontato con i valori di riferimento.

AFFIDABILITA’ E VALIDITA’ Per affidabilità s’intende la capacità del test di offrire sempre lo stesso risultato nel corso di misurazioni ripetute; Per validità di un test la capacità del test di distinguere in una popolazione i soggetti sani da quelli malati; I valori di riferimento vanno calcolati da ciascun laboratorio in relazione alla propria utenza e alla propria strumentazione

In alcuni casi, come ad esempio per il colesterolo, piuttosto che ai comuni valori di riferimento, si ricorre ai valori desiderati o ottimali. Numerosi studi hanno infatti dimostrato l’assenza di una soglia al di sotto della quale il valore del colesterolo non risulti associato ad un aumento del rischio di morte coronarica; pertanto dalla definizione del massimo rischio relativo accettabile rispetto al rischio minimo scaturiscono i relativi valori desiderati, che per l’adulto corrispondono a 200 mg/dl.

VALORI DECISIONALI In altri casi vengono individuati dei valori decisionali in base a considerazioni fisiopatologiche o alla necessità da parte del medico di operare opportune scelte cliniche o farmacologiche ad esempio quando il livello di alcuni analiti raggiunge determinati valori, come nel caso dei livelli di allarme per valori estremamente alti di potassio o estremamente bassi di calcio o di glucosio (valori di panico).

INTERVALLI TERAPEUTICI Quando si fa ricorso al laboratorio per stabilire una concentrazione terapeutica, a motivo di una variabilità tra i vari individui nel metabolismo e nell’escrezione di alcuni farmaci, bisogna rapportarsi a precisi intervalli terapeutici, tenuto conto che al di sotto di certi valori la terapia non risulta efficace, mentre al di sopra di certi altri risulta addirittura tossica.

LE CURVE ROC Il punto di discriminazione più conveniente di un test si ricava dalle curve ROC (acronimo dei termini inglesi Receiver Operating Characteristics), tecnica statistica che misura l’accuratezza di un test diagnostico lungo tutto il range dei valori possibili. Misura l’accordo tra il test di interesse e la presenza/assenza di una specifica malattia, identificata da un golden standard, e quindi rappresenta il metodo d’elezione per la validazione di un test diagnostico.

La curva ROC permette anche di identificare il valore soglia ottimale (il cosiddetto best cut-off), cioè il valore del test che massimizza la differenza tra i veri positivi (cioè la proporzione di individui che hanno un valore alterato del test tra tutti quelli realmente affetti dalla malattia) e i falsi positivi (cioè la proporzione di individui che pur avendo un valore alterato del test non sono affetti dalla malattia di interesse).

Mentre la sensibilità e la specificità, il potere predittivo negativo e positivo classificano gli individui come affetti o non affetti da una specifica malattia sulla base di un predefinito valore del test (valore soglia), la curva ROC viene costruita considerando tutti i possibili valori del test e, per ognuno di questi, si calcola la proporzione di veri positivi e la proporzione di falsi positivi.

AUC La proporzione di falsi positivi si calcola con la formula standard: 1 – specificità. Congiungendo i punti che mettono in rapporto la proporzione di veri positivi e di falsi positivi (le cosiddette coordinate) si ottiene una curva chiamata curva ROC. L’area sottostante alla curva ROC (AUC, acronimo dei termini anglosassoni “Area Under the Curve”) è una misura di accuratezza diagnostica.

... Se un test discriminasse perfettamente i malati dai sani, l’area della curva ROC avrebbe valore 1, cioè il 100% di accuratezza; nel caso il test non discriminasse per niente i malati dai sani, la curva ROC avrebbe un’area di 0.5 (o 50%)Nella realtà, si considera adeguato un test diagnostico con un’area sotto la curva ≥80%.

ECOGRAFIA INFERMIERISTICA Apri convegno IPASVI