LA NORMATIVA DI RIFERIMENTO Giuliana Giuliani S.C. di Medicina legale e Gestione del Rischio Az. USL di Modena Diabete e idoneità alla guida - nuovi protocolli Giovedì 21 novembre 2013

Tutela della salute individuale e collettiva, ovvero valutare quanto una condizione patologica possa rappresentare un pericolo per sè e per gli altri. RUOLO DELLA COMMISSIONE MEDICA LOCALE (CML)‏

B. Diabete “ La pat. di guida può essere rilasciata o rinnovata al candidato o conducente colpito da diabete mellito, con parere di un medico autorizzato e regolare controllo medico specifico per ogni caso. La pat. di guida non deve essere né rilasciata né rinnovata al candidato e al conducente di questo gruppo colpito da diabete mellito che necessiti di un trattamento con insulina, salvo casi eccezionali, debitamente giustificati dal parere di un medico autorizzato e con controllo medico regolare”. Nuovo Codice della Strada (C.d.S) D.Lgs 285/92 e regolamento attuativo (DPR 495/92)‏ Appendice II art 320 ‏

Nel corso del tempo si sono sovrapposte altre norme (Decreti, Leggi, Circolari, ecc.) che di volta in volta hanno cercato di normare il rilascio dell'idoneità alla guida delle persone con diabete: - i requisiti minimi per il rilascio e il conseguimento della patente; - la durata della validità della patente; - il tipo di documentazione/accertamenti medici necessari; - la presenza dello specialista diabetologo in CML. Evoluzione normativa...

In sintonia con quanto già recepito nel DM , tale norma tenta di armonizzare la normativa italiana con quella Europea relativamente a requisiti minimi visivi, alle affezioni cardiovascolari, al diabete, epilessia, ecc. In sintonia con quanto già recepito nel DM , tale norma tenta di armonizzare la normativa italiana con quella Europea relativamente a requisiti minimi visivi, alle affezioni cardiovascolari, al diabete, epilessia, ecc. Ai fini del presente allegato i conducenti sono classificati in 2 gruppi: GRUPPO 1: conducenti di veicoli della categorie AM, A, B e BE. GRUPPO 2: conducenti di veicoli delle categorie C, CE, D, DE, nonchè i titolari di certificato di abilitazione professionale di tipo KA e KB. Allegato III, art 23, D.Lgs n. 59 del

Chiarisce cosa si intende per: - IPOGLICEMIA GRAVE: “...si intende la condizione in cui è necessaria l'assistenza di un'altra persona...”; - IPOGLICEMIA RICORRENTE: “...si intende la manifestazione in un periodo di 12 mesi di una seconda ipoglicemia grave...”. Tale condizione è riconducibile esclusivamente a patologia diabetica in trattamento con farmaci che possono indurre ipoglicemie gravi come insulina o farmaci orali “Insulino-stimolanti” come sulfaniluree e glinidi. Relativamente al diabete...

GRUPPO 1 In assenza di comorbilità o di gravi complicanze che possono pregiudicare la sicurezza della guida il giudizio è demandato al medico monocratico ( di cui al comma.2, art 119 del CdS ). Il Diabetologo (o Specialista equipollente, di Struttura Pubblica o Privata Accreditata e Convenzionata) è “consulente obbligato” e deve indicare la scadenza entro cui effettuare il successivo rinnovo basandosi sulla valutazione dell'entità del rischio alla guida del soggetto.

- FARMACI CHE POSSONO INDURRE IPOGLICEMIA GRAVE: idoneo per un periodo massimo di 5 anni, nel rispetto dei limiti previsti in relazione all'età; - TRATTAMENTO DIETETICO O CON FARMACI CHE NON INDUCONO IPOGLICEMIA GRAVE ED IN ASSENZA DI COMPLICANZE: idoneo secondo i normali limiti di età. - NON IDONEITA': in caso di ipoglicemia grave e ricorrente o di un'alterazione dello stato di coscienza per ipoglicemia. Relativamente alla validità...

GRUPPO 2 L'accertamento è demandato alla CML che si avvale di consulenza da parte di un medico diabetologo - TRATTAMENTO DIETETICO O CON FARMACI CHE NON INDUCONO IPOGLICEMIA GRAVE ED IN ASSENZA DI COMPLICANZE: idoneo secondo i normali limiti di età; - FARMACI CHE POSSONO INDURRE IPOGLICEMIA GRAVE: idoneo per un periodo massimo di 3 anni, o per un periodo inferiore ai limiti previsti in relazione all'età.

a) assenza di crisi ipoglicemica grave nei 12 mesi precedenti; b) il conducente risulta pienamente cosciente dei rischi connessi all'ipoglicemia; c) il conducente ha dimostrato di controllare in modo adeguato la sua condizione, monitorando il livello di glucosio nel sangue, secondo il piano di cura; d) il conducente ha dimostrato di comprendere I rischi connessi all'ipoglicemia; e) assenza di gravi complicanze connesse al diabete che possano compromettere la sicurezza alla guida. Il diabetologo deve attestare le seguenti condizioni

- ipoglicemia grave nelle ore di veglia, anche al di fuori delle ore di guida - modifica della terapia farmacologica durante la validità della patente con introduzione di farmaci che possono indurre ipoglicemie gravi. Circolare n , , Ministero della Salute: modulo di “autosegnalazione” da consegnare al pz. all'atto del ritiro della certificazione diabetologica. E' previsto l'obbligo di segnalazione all'Ufficio della Motorizzazione:

CERTIFICATO IDONEITÀ PER PZ. AFFETTI DA DIABETE Si attesta che il/la Sig./Sig.ra_________________ nato/a ____________________ il ___________ è affetto da Diabete Mellito Tipo _______ dal ____ che è attualmente in terapia: □ Nutrizionale □ IGO ( Che □possono indurre □che non inducono ipogligemie gravi)‏ □ Combinata (IGO e insulina) □ Insulina HA PRESENTATO CRISI IPOGLICEMICHE GRAVI O RICORRENTI NEGLI ULTIMI 12 MESI □SI □NO Se SI, indicare data ultima crisi__________

– Non presenta complicanze – Presenta le seguenti complicanze: 1) Retinopatia: □background □Non proliferante □proliferante □Laser-trattata* □Glaucoma* □proliferante □Laser-trattata* □Glaucoma* 2) Neuropatia: □autonomica □sensitivo-motoria □Uso di farmaci specifici 3) Nefropatia: □microalbuminuria □macroalbuminuria □IRC 4) Complicanze cardiovascolari: □TIA/ICTUS □Cardiop. ischemica □Angiopatia AAII clinic. severa □Cardiop. ischemica □Angiopatia AAII clinic. severa □ Altro: _______________________ □ Altro: _______________________ *in questi casi effettuare CV binoculare computerizzato a 120 punti, prima dell’invio in CML (CV dovrà essere consegnato, in originale, dall’utente all’atto della visita in CML)‏

Giudizio sulla qualità del controllo glicemico, che influenza direttamente la velocità di progressione delle complicanze croniche □ ADEGUATO □ NON ADEGUATO □ Ultimo valore HbA1c:____ □ ADEGUATO □ NON ADEGUATO □ Ultimo valore HbA1c:____ Giudizio complessivo circa la frequenza e la capacità di gestione delle ipoglicemie □ BUONO □ ACCETTABILE □ SCADENTE □ BUONO □ ACCETTABILE □ SCADENTE Firma del Medico curante_________ Firma del Medico curante_________ Giudizio sul profilo attribuibile in relazione al RISCHIO PER LA SICUREZZA DELLA GUIDA BASSO, si propone il rinnovo per anni _______ MEDIO, limitatamente a quanto concerne la patologia diabetica e delle complicanze riscontrate si ravvisa opportunità di limitare il rinnovo a ____ ELEVATO, il tipo e l’entità di complicanze risultano tali da comportare un elevato rischio alla guida: invio alla CML Data _______ Firma del diabetologo____________

Indicazioni per la valutazione del profilo di rischio da attribuire ai soggetti affetti da diabete: 1) potrà essere considerato come controllo glicemico adeguato, riferito esclusivamente al giudizio di pericolosità alla guida, un valore di emoglobina glicata 9.0%; 2)per le valutazioni delle ipoglicemie dovranno essere tenuti presenti al fine di attribuzione del giudizio di buono, accettabile, scadente i seguenti parametri valutativi: a) presenza/assenza di ipoglicemie gravi (che richiedono l'assistenza di un'altra persona) e ricorrenti (negli ultimi 12 mesi). b) frequenza episodi: se di 4 al mese c) valutazione anamnestica delle capacità del soggetto di avvertire l'ipoglicemia e gestirla precocemente ed adeguatamente c) valutazione anamnestica delle capacità del soggetto di avvertire l'ipoglicemia e gestirla precocemente ed adeguatamente

Per rientrare in un profilo di rischio BASSO: Per rientrare in un profilo di rischio BASSO: -assenza di retinopatia -assenza di neuropatia -assenza di nefropatia o microalbuminuria -ipertensione ben controllata -controllo glicemico ADEGUATO -assenza di ipoglicemie gravi e ricorrenti negli ultimi 12 mesi -capacità del soggetto di avvertire l'ipoglicemia e gestirla precocemente ed adeguatamente -ipoglicemie minori < 2/mese -giudizio complessivo sulle ipoglicemie BUONO

per rientrare in un profilo di rischio MEDIO: -retinopatia background o non proliferante, non laser- trattata, se con buona conservazione del visus -neuropatia autonomica o sensitivo-motoria di grado lieve, se con buona conservazione della percezione sensitiva e delle capacità motorie, non trattata con farmaci specifici -nefropatia se solo macroalbuminuria -ipertensione se ben controllata -cardiopatia ischemica se ben controllata -controllo glicemico occasionalmente NON ADEGUATO -assenza di ipoglicemie gravi e ricorrenti negli ultimi 12 mesi -capacità del soggetto di avvertire l'ipoglicemia e gestirla precocemente ed adeguatamente -ipoglicemie minori < 4/mese -giudizio complessivo sulle ipoglicemie ACCETTABILE

per rientrare in un profilo di rischio ELEVATO: per rientrare in un profilo di rischio ELEVATO: -retinopatia proliferante; laser-trattata, con riduzione del visus e del campo visivo -neuropatia autonomica o sensitivo-motoria grave, con perdita della percezione sensitiva e delle capacità motorie, trattata con farmaci specifici -nefropatia con insufficienza renale cronica -ipertensione non controllata, TIA/ICTUS, ischemia cardiaca recente (<1 anno) o non ben controllata -controllo glicemico NON ADEGUATO -ipoglicemie gravi e ricorrenti negli ultimi 12 mesi -incapacità del soggetto di avvertire l'ipoglicemia e gestirla precocemente ed adeguatamente -ipoglicemie minori > 4/mese -giudizio complessivo sulle ipoglicemie SCADENTE

VALIDITÀ INDICATIVE IN ANNI ( nel rispetto dei limiti previsti in relazione all'età)‏ ( nel rispetto dei limiti previsti in relazione all'età)‏ RISCHIO BASSO: 10 anni fino a 50 anni, 5 anni fino a 70 anni, 3 anni da 70 a 80 anni, 2 anni da 80 anni in poi. RISCHIO MEDIO: 5 anni fino a 50 anni, 3 anni fino a 70 anni, 1 anno da 70 anni in poi. RISCHIO ELEVATO: non indicare alcuna validità: Competenza CML.

GRAZIE DELL'ATTENZIONE

CASO 1 Uomo di anni 75 in buone condizioni generali Il medico diabetologo certifica: - terapia con IGO che non inducono ipoglicemie gravi; - cardiopatia ischemica, specificando “...stabile, PTCA nel 2005”; - Giudizio: rischio medio ravvisando l'opportunità di limitare il rinnovo a un anno. All'atto della visita presso la CML il soggetto produce visita specialistica cardiologica corredata di Test da sforzo risultato negativo

GIUDIZIO CML GIUDIZIO CML IDONEITA' ANNI 2 come avreste valutato?

CASO 2 Pz sesso M, anni 63, in buone condizioni generali Il medico diabetologo certifica: - terapia con IGO che non inducono ipoglicemie gravi; - FA in tp con Coumadin - Giudizio: rischio medio - rinnovo 3 anni. Rinnovo avvenuto c/o Medico monocratico: 3 anni

Punto di domanda Punto di domanda La FA è da considerare: 1) complicanza del diabete? 2) Comorbilità?

CASO 3 Pz sesso M, anni 52, in buone condizioni generali Il medico diabetologo certifica: - terapia insulinica; - crisi ipoglicemica grave in data assenza complicanze diabete, non comorbilità - assenza complicanze diabete, non comorbilità - Giudizio: rischio elevato (invio alla CML) Giudizio CML?