“ Cancro Mammario Cosa facciamo?” Ruolo del medico di medicina generale nella diagnosi precoce. Dott. Bruno Borioni Medico di Medicina Generale

IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE K Mammario e MMG Il k Mammario con circa nuovi casi all’anno in Italia e oltre nuovi casi/anno negli USA, è di gran lunga la più frequente neoplasia delle donne. (Da noi circa decessi ogni anno ed è la più frequente causa di morte nelle donne tra 35 e 64 anni) Nell’arco della vita, il rischio di sviluppare una neoplasia mammaria è di una donna su dieci ed il tasso di incidenza aumenta con l’età e cresce rapidamente in menopausa. Si tratta, quindi di una patologi di importante rilievo sociale, anche per i delicati risvolti psicologici con i quali le pazienti colpite devono purtroppo imparare a confrontarsi. L’evoluzione delle conoscenze nella varie discipline in campo oncologico e le recenti acquisizioni sulla biologia del K Mammario hanno portato a modificare l’approccio diagnostico e terapeutico di questa neoplasia.

IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE K Mammario e MMG Recenti dati confermano che in Italia, dopo 5 anni dalla prima diagnosi è in forte calo la mortalità per il K Mammario: sopravvivenza per il 3% in più (dal 78% dell’inizio anni ’90 all’81% della fine anni ’90, soprattutto nelle donne giovani tra 20 e 49 anni) Non potendosi effettuare la prevenzione primaria (eliminazione della causa che porta alla formazione del tumore mammario), si impone assolutamente la prevenzione secondaria con la diagnosi precoce, che è il primo ed indispensabile atto di strategia terapeutica che consente di affrontare, controllare e, sempre più spesso, guarire questo male.

IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE K Mammario e MMG A questo proposito voglio ricomunicare i dati del “registro tumori” organizzato nel 1996 da una rete di 31 MMG informatizzati della Provincia di Ancona, (circa persone, variamente distribuite e pari al 10% della popolazione!!): alla diagnosi di K Mammario si inseriva il codice ICD-9 e poi, alla fine dell’anno, si raccoglievano ed elaboravano i dati. Ogni MMG, con circa 1500 assistiti in carico, segue circa 10 donne affette da K Mammario in varie fasi di malattia e di cura: operate ed in remissione, trattate con chemioterapia e radioterapia in remissione, che presentano recidive, che sono in terapia con il Tamoxifene, che presentano metastasi e che sono arrivate allo stadio di “terminale”. Spesso, per oltre i 2/3 sono tutte donne in post-menopausa.

IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE I MMG possono fare molto: n Con le loro “prediche” n Con l’adozione del “Codice Europeo Contro il Cancro” n Con la “lotta al fumo”, attivo e passivo n Con gli interventi per migliorare l’alimentazione e combattere l’obesità e il diabete (meno grassi ed alcool, più frutta e verdure fresche, più uso di antiossidanti e di omega3, più attività fisica e sportiva) n Con la lotta ai carcinogeni ambientali ed industriali (PCB plastici, DDT, xenoestrogeni, erbicidi, radiazioni, campi elettromagnetici, esposizioni a metalli pesanti, ecc) n Con il seguire la donna nelle varie fasi della vita (adolescenza, numero gravidanze, allattamento, contraccezione, aborti spontanei o no, menopausa e post menopausa – terapie sostitutive), perché pratichi la prevenzione secondo gli screening consigliati. …/..

IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE I MMG possono fare molto: n Con il collaborare alle diagnosi precoci n Con il seguire le donne nelle strutture di assistenza, per avere le diagnosi e le cure più appropriate ed efficaci (prevenzione con tamoxifene, chirurgia sempre meno mutilante, linfonodi sentinella, ormonoterapie, chemioterapie e radioterapie che bloccano il tumore e la metastasi) n Con il sostegno alla donna e alla famiglia, nel suo iter diagnostico e terapeutico, dato che il cancro si combatte tutti insieme (avere la fiducia della malata, sostenerla nella lotta, farla credere che il tumore può essere sconfitto, tenere alta la sua fiducia e darle sempre conforto – complici nella guerra al cancro)

IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE MANIFESTAZIONI CLINICHE La modalità di presentazione più comune (75% dei casi) è quella di un nodulo solitario, duro, di aspetto irregolare, non dolente (solo 5% con dolore), scoperto accidentalmente dalla donna in corso di autopalpazione. E’ raro ormai osservare secrezioni siero ematiche dal capezzolo, retrazioni del capezzolo, dolore ed increspamento della cute, infiammazioni cutanee ed ulcerazioni della cute e del capezzolo e l’edema all’arto superiore o il dolore riferito al plesso brachiale o da metastasi (cute, polmone, cervello, ossa) o manifestazioni da ipercalcemia. Ma oggi la diagnosi deve, se possibile, essere posta prima!

IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE COUNSELIG Una accurata descrizione della successione di eventi può essere utile nel prevenire l’ansia della paziente: il MMG dovrà avere il tempo sufficiente e la disponibilità per rispondere ai quesiti sollevati dalla paziente e dai familiari (previsioni prognostiche, durata di risposta e sopravvivenza, dovrebbero essere evitate, dato che si applicano a gruppi e non a singoli casi!). Dopo la mastectomia (+ o – conservativa) sarà utile insistere sulla necessità di accurati e continui controlli nel tempo: follow up con attitudine terapeutica positiva, dato che ci sono a disposizione ampie serie di trattamenti, anche palliativi, sempre disponibili. L’informazione continua, riguardante la malattia, le complicazioni, le possibilità terapeutiche sotto forma di discussioni aperte e franche faciliteranno lo scambio fra paziente e medico durante i periodi stressanti (diagnosi, int. Chirurgico, ripresa della malattia, complicazioni, tossicità da terapie, insuccessi delle terapie, presagio della morte,..) La donna deve sempre essere informata e partecipe delle terapie!

IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE INIZIALE CONSULTAZIONE SPECIALISTICA E TRATTAMENTO Inviare a specifici oncologi di fiducia e a clinici e chirurghi preparati. Di fronte a trattamenti multispecialistici e a pareri a volte non concordanti, il MMG deve orientare al meglio la paziente, dato che è sempre Lui il medico realmente responsabile dell’orientamento terapeutico. Il MMG svolge il ruolo di identificare lo specialista che dovrà coordinare la terapia della paziente e che dovrà fornire le informazioni richieste e il necessario appoggio. Il MMG deve, a sua volta, ricevere complete ed aggiornate informazioni riguardanti i progetti diagnostici e terapeutici e le condizioni attuali della paziente: ciò gli sarà utile nel successivo follow-up post trattamento. Il MMG potrà altresì valutare il quadro generale e col tempo indentificare il momento in cui i problemi risultati dal trattamento (effetti collaterali, spesa, disgregazione familiare, deterioramento psicologico della paziente, ecc) sono maggiori dei probabili benefici determinati dal proseguimento della terapia. Il MMG vede positivamente una sua partecipazione nel follow up della paz. al seguito della terapia, quando questa è stata prescritta da centri oncologici e poi poter anche fare trattamenti ambulatoriali o domiciliari, meno tossici, sotto la supervisione dello specialista.

IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE CURA DELLE PAZIENTI CHE NON RISPONDONO ALLA TERAPIA O CHE OTTENGONO SOLO SCARSI RISULTATI Certamente la cura e la terapia iniziale è quella chirurgica, ma quando c’è la prova dell’esistenza di metastasi, gli effetti della chemioterapia o della radioterapia sono al più palliativi e qui il MMG deve dare consigli: –alla paz. e alla famiglia se potrà trarre benefici dalla terapia palliativa (si considera l’età, lo stato generale, il calo ponderale, ecc.) –considerare se la paz. vuole che comunque si tenti il possibile di una terapia –e poi se preferisce fare una terapia convenzionale o un protocollo sperimentale: far capire questo in termini di tempo, disagio e spesa Il MMG e la paz. devono essere così informati sugli effetti collaterali e sui probabili vantaggi della terapia (benefici e tossicità!). L’oncologo specialista dovrebbe essere capace di fare il trattamento attualmente più diffuso, per la patologia specifica della paz., ma di più dovrebbe essere in grado di dare raccomandazioni su misura per la paziente. Il MMG vista la consuetudine con l’ammalata e con la sua famiglia, può svolgere un ruolo di valutazione ed integrazione dei dati, per prendere una decisione! Se la terapia si ritiene utile, deve poi conoscere quali sono gli effetti collaterali della chirurgia, della chemioterapia e della radioterapia, al fine di evitare malintesi e dare un adeguato supporto psicologico alla paziente.

IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE RADIOTERAPIA Il MMG deve spiegare con calma il razionale e le speranze nutrite per tale terapia e anche sottolineare le conseguenze. La visita del radioterapista, la presentazione degli esami, la determinazione della finestra e le sedute, i segni sulla pelle che non devono essere rimossi, non spaventarsi delle le ingombranti macchine per la radioterapia e chiarire le ansie della paz. anche parlando con il radioterapista sui tempi di trattamento e sui cicli, ecc. Su tutto ciò il MMG dovrà essere disponibile! Poi si dovranno valutare gli effetti collaterali e le risposte al trattamento, a volte ritardate: –dermatite: dire alla paz. di non esporsi al sole o al freddo severo, che si avrà una temporanea perdita di peli sulla zona irradiata e che la loro crescita potrà necessitare di molti mesi –effetti gastrointestinali: che possono necessitare di riequilibrio idrosalino –esofagite con candidosi: trattamento specifico –stomatiti e xerostomia –edemi locali

IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE CHEMIOTERAPIA E’ l’oncologo che deve spiegare ala paz. la terapia: modalità di somministrazione, frequenza di trattamento, la risposta che si vuole e gli effetti collaterali (alopecia, nausea e vomito, anoressia, depressione midollare, cardiomiopatie, fibrosi polmonare, danni neurologici, renali ed epatici, neoplasie secondarie, ecc) Dire alla paz. che i capelli rinasceranno a fine trattamento, che per la nausea ed il vomito ci sono precisi farmaci ed accorgimenti comportamentali (assumere piccole porzioni di cibo e con pochi grassi e dolci, non mettersi a letto subito dopo aver mangiato, assumere meno liquidi, cucinare fuori di casa per evitare odori nauseabondi ed evitare i fritti). L’anoressia può determinare problemi nutrizionali e calo ponderale: il MMG deve dare consigli alimentari ed integrazione o supplementazione alimentare adeguata, per concorrere a migliorare il quadro clinico. Nel paz. oncologico è sempre necessario un approccio nutrizionale quando il calo ponderale supera il 20% del peso iniziale: dare proteine, vitamine e sali minerali e preparati energetici!!!

IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE Cura della paziente terminale Il MMG che ha partecipato a varie fasi della cura della paz. e che ha un buon rapporto con lei e la famiglia è, nella migliore posizione per essere di aiuto reale anche nella fase terminale della malattia. Il MMG, che sviluppa una buona esperienza in questo campo può trarre una enorme gratificazione in questo ruolo nell’assistenza che, se possibile, sarà fatta a domicilio: qui subentra la collaborazione con altre figure professionali e sociali, come analgesisti, fisioterapisti, nutrizionisti, infermieri, assistenti sociali, psicologi, religiosi, volontari, ecc. Il MMG dovrà contribuire al massimo a tenere alta la dignità della malata e cercare al meglio di mantenere una buona qualità di vita (terapia del dolore e delle complicanze), fino alla fine. C’è sempre qualcosa da fare!!

PROGRAMMA DI GESTIONE DELLE DONNE AD ALTO RISCHIO PER K MAMMARIO (sec. Barracloug 1990) n Autopalpazione mensile del seno n Visita presso un medico generale almeno una volta all’anno; più frequentemente se l’età è superiore ai 40 anni n Aspirazione delle cisti n Mammografia, ecografia e/o agobiopsia nel caso venga individuata una massa n Solo ecografia nelle pazienti giovani n Mammografia eseguita regolarmente come esame di screening dopo i 50 anni n Rimozione di qualsiasi massa non diagnosticata

Raccomandazioni dell’American Academy of Family Physiacans e dell’American Cancer Society per lo screening del Carcinoma Mammario (1992) ETA’ESAMIFREQUENZA 20-30AutopalpazioneMensile 20-30AutopalpazioneMensile Esame clinico del senoOgni tre anni 35-39AutopalpazioneMensile 35-39AutopalpazioneMensile Esame clinico del senoOgni tre anni mammografiaUna volta 40-49AutopalpazioneMensile 40-49AutopalpazioneMensile Esame clinico del senoAnnuale MammografiaOgni due anni / 60+AutopalpazioneMensile / 60+AutopalpazioneMensile Esame clinico del senoAnnuale MammografiaAnnuale

NODULI CHE NECESSITANO DI UN APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO n Presenza di un nodulo o di un’area di consistenza dura, indipendentemente dalle dimensioni e dalla localizzazione n Un “qualcosa” di palpabile in una donna in menopausa n Un ispessimento asimmetrico indolore n Una massa tendente a ingrossarsi – ciclicamente o meno n Un’infiammazione “a lenta risoluzione” o recidivante n Una secrezione ematica o sierosa dei capezzoli n Retrazioni cutanee, anche minime, o retrazioni del capezzolo n Un ispessimento o un nodulo nelle vicinanze di una cicatrice n Mai ignorare qualsiasi infossamento della cute, anche quando non sia palpabile alcuna massa n Mai sottovalutare quando la paziente afferma di aver notato differenze o cambiamenti al seno

MANAGEMENT DIAGNOSTICO DELLA PAT. MAMMARIA DONNE SINTOMATICHE ETA’ <35 ANNI Esame clinico Negativo Benigno Dubbio/Sospetto/Maligno stop ecografia ecografia stop ecografia ecografia citologia citologia eventuale mammografia eventuale mammografia benigno maligno benigno maligno follow.up intervento chirurgico follow.up intervento chirurgico clinico-ecografico clinico-ecografico

MANAGEMENT DIAGNOSTICO DELLA PAT. MAMMARIA DONNE SINTOMATICHE ETA’ ANNI Esame clinico Negativo Benigno Dubbio/Sospetto/Maligno normali ecografia ecografia/mammografia controlli mammografia citologia benigno maligno benigno maligno follow.up intervento chirurgico follow.up intervento chirurgico clinico - strumentale clinico - strumentale

MANAGEMENT DIAGNOSTICO DELLA PAT. MAMMARIA DONNE SINTOMATICHE ETA’ >45 ANNI Esame clinico Negativo Benigno Dubbio/Sospetto/Maligno Negativo Benigno Dubbio/Sospetto/Maligno mammografia mammografia/ecografia mammografia/ecografia citologia citologia citologia citologia negativo benigno maligno negativo benigno maligno follow.up intervento chirurgico follow.up intervento chirurgico clinico – strumentale clinico – strumentale