LA TIROIDE NEL 2016: CI SONO NOVITA’? L’IMPORTANZA DI UNA CORRETTA INFORMAZIONE Federico Arecco

Conflitto di Interessi Io sottoscritto Arecco Federico dichiaro di non avere rapporti di consulenza con aziende farmaceutiche e di non aver mai ricevuto onorari o compensi per la partecipazione a convegni e/o congressi organizzati per presentare dati di specifici farmaci o dispositivi medici

Anatomia

Fabbisogno giornaliero: 100-200 μg/die Ormoni tiroidei 4 atomi di I 3 atomi di I Iodio Fabbisogno giornaliero: 100-200 μg/die

Ipotalamo - TRH + - Ipofisi TSH + T3 Tiroide T4-T3

Effetti degli ormoni tiroidei Sviluppo scheletrico e neuronale del feto Stimolo del metabolismo lipidico Aumento del turnover osseo Aumento della velocità di rilassamento muscolare Effetto inotropo e cronotropo positivi sul cuore

Le patologie più frequenti Ipotiroidismo Ipertiroidismo Nodo tiroideo / Struma (gozzo) multinodulare Tumore della tiroide

Evidence-Based Medicine Era dell’EBM: Evidence-Based Medicine Wikipedia: La medicina basata su prove di efficacia (Evidence-based medicine, EBM) è stata definita come "il processo della ricerca, della valutazione e dell'uso sistematici dei risultati della ricerca contemporanea come base per le decisioni cliniche“. Trisha Greenhalgh e Anna Donald lo definiscono più precisamente come "l'uso di stime matematiche del rischio di benefici e danni, derivati da ricerche di alta qualità su campioni di popolazione, per informare il processo decisionale clinico nelle fasi di indagine diagnostica o la gestione di singoli pazienti“.

Entità del problema Prevenzione Disturbi correlati alle tireopatie e sintomatologia Miti da “sfatare” Screening Esami diagnostici Novità terapeutiche

Entità del problema Prevenzione Disturbi correlati alle tireopatie e sintomatologia Miti da “sfatare” Screening Esami diagnostici Novità terapeutiche

Entità del problema SI E’ un problema rilevante?

Le patologie più frequenti Nodo tiroideo Ipotiroidismo subclinico

Il nodo tiroideo Prevalenza dei noduli palpabili della tiroide Stati Uniti: 2,1-4,2 % Europa: 5,1-6,5 % Giappone: 1,3-3,9 % Prevalenza autoptica o ecografica dei noduli tiroidei, comparata con quella palpatoria Lawrence and Kaplan, J Surg Oncol 2002

Incremento del TSH associato a normali valori di fT4 e fT3 Ipotiroidismo subclinico Definizione Incremento del TSH associato a normali valori di fT4 e fT3 Prevalenza: 4-10% Incidenza di 2.1-3.8%/anno in pazienti con Ab positivi e 0.3%/anno in pazienti con Ab negativi Rischio/anno di sviluppare ipotiroidismo conclamato: 4.3% in donne con incremento del TSH e Ab positivi 3% in donne con incremento del TSH e Ab negativi

Entità del problema Prevenzione Disturbi correlati alle tireopatie e sintomatologia Miti da “sfatare” Screening Esami diagnostici Novità terapeutiche

Supplementazione iodica SALE IODATO Integratori

La carenza iodica in Piemonte Carenza iodica moderata Prevalenza di gozzo >10% Ioduria Mediana <80 μg/g creatinina

Bambini 11-15 anni residenti in: Torino: quartiere Vanchiglia Piemonte: Torino (Lanzo, Viù e Ceres) Asti (Villafranca e Montiglio) Cuneo (Moretta, Peveragno e Chiusa Pesio) Verbania (Villadossola e Crevola d’Ossola)

è raccomandabile la pianificazione di programmi di profilassi iodica Conclusioni La Regione Piemonte è area iodio-sufficiente: mediana delle iodurie >100 mcg/l (115,8 mcg/l) e prevalenza di gozzo <5% (3,1%) Il 39% della popolazione presenta una ioduria <100 mcg/l e il 6,8% <50 mcg/l è raccomandabile la pianificazione di programmi di profilassi iodica

Entità del problema Prevenzione Disturbi correlati alle tireopatie e sintomatologia Miti da “sfatare” Screening Esami diagnostici Novità terapeutiche

Segni & Sintomi dell’ipotiroidismo

Segni & sintomi della tireotossicosi

Gozzo o Struma

Entità del problema Prevenzione Disturbi correlati alle tireopatie e sintomatologia Miti da “sfatare” Screening Esami diagnostici Novità terapeutiche

Tiroide & peso - Tiroide & stanchezza Poco probabile la presenza di un sintomo isolato Ipotiroidismo subclinico: solitamente asintomatico

Tiroide & senso di oppressione in regione cervicale NO

Non aspettiamoci miracoli…!

Entità del problema Prevenzione Disturbi correlati alle tireopatie e sintomatologia Miti da “sfatare” Screening Esami diagnostici Novità terapeutiche

Quando lo screening è possibile La malattia da individuare con lo screening deve essere curabile o, comunque, il suo decorso deve poter essere alterato grazie alla diagnosi precoce. Per una persona non c’è alcuna utilità nel ricevere una diagnosi anticipata della malattia se non si è in grado di migliorarne il decorso. Per questo gli screening condotti in Italia sono basati su solide prove scientifiche di efficacia e sono organizzati in “programmi di screening” I programmi di screening devono essere sostenibili e, quindi, impiegano oculatamente le risorse disponibili. Gli screening condotti come attività di sanità pubblica sono strumenti efficaci per ridurre le disuguaglianze di salute tra diversi gruppi sociali.

Principi dello screening raccomandati dalla WHO (Wikipedia) Le linee guida della World Health Organization guidelines riguardo allo screening sono state pubblicate nel 1968, ma sono applicabili ancora oggi. La condizione patologica deve essere un problema importante di salute. Deve esistere una terapia per la condizione. Devono esistere strutture per la diagnosi e trattamento. Deve esistere uno stadio latente della malattia. Deve esistere un test o esame per accertare la patologia nella fase latente. Il test deve essere bene accetto dalla popolazione. La storia naturale della malattia dovrebbe essere adeguatamente compresa. Deve esistere un accordo sui protocolli terapeutici di terapia e su chi sottoporre a trattamento. Il costo totale della scoperta di un caso dovrebbe essere bilanciato economicamente in relazione alla spesa medica nel suo complesso. Il processo di rilevamento dei casi dovrebbe essere continuo, non semplicemente giusto un progetto "una volta e per tutti".

Ca mammella, cervice uterina e colon retto

Thyroid cancer incidence and mortality in USA (1973-2002) and Italy (1988-2002) APC: USA 3.8% Italy 4.0% Italian Network of Cancer Registries, 2006

Trend incidence of papillary thyroid cancer by size in USA (1988-2002)

Entità del problema Prevenzione Disturbi correlati alle tireopatie e sintomatologia Miti da “sfatare” Screening Esami diagnostici Novità terapeutiche

Screening Diagnosi Follow-up SI ? SI (PRIMO ESAME) NO SI/NO TSH SI TSH reflex ? SI (PRIMO ESAME) NO fT3 IPERTIROIDISMO fT4 SI/NO AbTPO (e AbTg) Eco tiroide Scintigrafia tiroidea

Entità del problema Prevenzione Disturbi correlati alle tireopatie e sintomatologia Miti da “sfatare” Screening Esami diagnostici Novità terapeutiche

Asse ipotalamo-ipofisi-tiroide TERAPIA TSH-SEMISOPPRESSIVA CON L-T4 Ipotalamo - TRH + Asse ipotalamo-ipofisi-tiroide - Ipofisi TSH + T3 Tiroide T4-T3

Meta-analisi di studi sulla capacità della terapia TSH soppressiva di ridurre il volume del nodo > 50% rispetto al valore basale Castro et al., JCEM 2002

Meta-analisi cumulativa sulla capacità della terapia TSH soppressiva di ridurre il volume del nodo > 50% rispetto al valore basale Meta-analisi cumulativa sulla capacità della terapia TSH soppressiva di arrestare l’incremento del volume nodulare Zelmanovitz et al., JCEM 1998

Ipertiroidismo subclinico iatrogeno EFFETTI COLLATERALI DELLA TERAPIA CON L-T4 Necessità di dosi TSH-(semi)soppressive Ipertiroidismo subclinico iatrogeno Attivazione metabolismo calcio-fosforico Effetti maggiormente evidenti dopo la menopausa Effetto pro-aritmogeno >60 anni

Aumentata mortalità per tutte le cause Kharlip and Cooper, Lancet, 2009

Ipotiroidismo subclinico TRATTARE NON TRATTARE No rischio cardiovascolare No dislipidemia No ipertensione Età Osteoporosi Aritmie No sintomatologia Negatività anticorpale Rischio cardiovascolare Ipertensione Dislipidemia Segni e sintomi Positività anticorpale Gravidanza

Farmaco Generico Se passaggio a generico eventuale ricontrollo del TSH dopo 3 mesi

Farmaci interferenti sull’assorbimento della l-T4

Nuove formulazioni di l-T4 Soluzione orale monodose 5-10 min prima di colazione Classe A Dosaggi: 25 – 50 – 75 – 100 mcg Cp molli 5-10 min prima di colazione Classe C (circa 7 - 8 euro) Dosaggi: 13 – 25 – 50 – 88 – 100 – 112 – 125 – 137 – 150 – 175 - 200 mcg Meno sensibili al pH gastrico

Grazie! federicoarecco@gmail.com 011 8151.439/395