Workshop PRP 3 novembre 2011 Gruppo 3 Cardiovascolare e diabete Componenti: Francesco Bellelli Giuliana Bulgarelli coord. Paolo Malavasi Francesca Novaco coord. Sabina Sternieri Mariangela Vivi

Coordinamento del progetto Ruolo dell'ospedale Numerosità dei diversi attori Cronogramma Elementi comuni ai diversi progetti

3.1. La prevenzione delle complicanze del diabete : percorsi e modelli organizzativi 3.2 Riorganizzazione delle attività nel dipartimento di Cure Primarie e nei NCP, finalizzata alla promozione della medicina di iniziativa nelle patologie croniche e nella prevenzione delle riacutizzazioni. 3.3 Copertura vaccinale antinfluenzale nei diabetici 3.4. Registro provinciale dei pazienti diabetici 3.5 Percorsi specialistici facilitati per diabetici a rischio di uscire dalla gestione integrata per scompenso metabolico 3.6 Sviluppo attivita' di counselling strutturato per IMA e SCA 3.7 Definire le modalità assistenziali specialistiche al paziente diabetico ( mediche ed infermieristiche) in regime di ricovero in fase di dimissione ospedaliera. ELENCO PROGETTI gruppo 3

Obiettivi 1. Individuare i team (diabetologo, infermiere, dietista, con il MMG) dedicati all’educazione terapeutica e le attività infermieristiche rivolte al paziente diabetico per garantire competenze e continuità della funzione, nell’ambito dell’assistenza alle malattie croniche. 2. Potenziare le attività infermieristiche distrettuali e dei servizi specialistici nei percorsi assistenziali del paziente diabetico, con individuazione di ambulatori a gestione infermieristica per specifiche attività (es. educazione all’autogestione in insulino - trattati, controllo del piede). 3. Definire percorsi di prevenzione e diagnostico terapeutici per la cura del piede 4. Sviluppare maggiori competenze infermieristiche nella gestione dei pazienti con diabete nelle strutture residenziali. 5.Individuare infermieri case manager per i pazienti diabetici in ADI Servizi coinvolti : Dipartimento Aziendale Cure Primarie, Servizi Diabetologici, MMG, Direzione Sanitaria e Assistenziale, Dipartimento integrato di Medicina-Endoc.., Dipartimento di Chirurgia generale e spec., Dipartimento di Integrato Neuroscienze, Direzione Socio-Sanitaria, SIA, Az. Osp, SPA Sassuolo Partner: Associazione dei pazienti Ambiti di applicazione: da definire Gruppi regionali: Diabete, rischio cardiovascolare, lettera dimissione cardiovascolare Finanziamento regionale: euro Criticità: numerosità degli attori coinvolti 3.1. La prevenzione delle complicanze del diabete : percorsi e modelli organizzativi

Obiettivo Programmazione e gestione attiva dei controlli clinici e di laboratorio e di iniziative di educazione terapeutica nei pazienti con diabete, IMA e SCA Servizi coinvolti :Dipartimento Aziendale di Cure Primarie, Servizi di Diabetologia, MMG, Dipartimento di Medicina Interna, Dipartimento di Area Critica, SIA, Az. Osp, SPA Sassuolo Partner: Centri sociali e circoli ricreazionali dei comuni della provincia Ambiti di applicazione: almeno un Nucleo di Cure Primarie per ogni realtà distrettuale Gruppi regionali: Profili, Diabete, rischio cardiovascolare, lettera dimissione cardiovascolare Note/Criticità: Il progetto sui profili di nucleo ha avuto avvio nel 2010, con la scelta di monitorare all’interno dei NCP i pazienti con Diabete Mellito tipo 2, IMA, Scompenso cardiaco, BPCO. Adesione dei MMG e l'individuazione dei pazienti 3.2. Riorganizzazione delle attività nel dipartimento di Cure Primarie e nei NCP, finalizzata alla promozione della medicina di iniziativa nelle patologie croniche.

Obiettivo Aumentare la copertura vaccinale per l’influenza nei diabetici, incrementando l’adesione alla vaccinazione antinfluenzale, che si è dimostrata efficace nel ridurre le complicanze, l’ospedalizzazione e l’eccesso di mortalità causate dall’influenza nei diabetici Servizi coinvolti : Dipartimento Aziendale di Cure Primarie, MMG, Servizi Diabetologici, Servizio Epidemiologia Criticità: Assenza di un registro provinciale dei pazienti diabetici limita notevolmente la possibilità di identificare correttamente la popolazione target (denominatore dell’indicatore), con conseguente imprecisione nella valutazione dell’efficacia dell’intervento 3.3 Copertura vaccinale antinfluenzale nei diabetici

Obiettivo Costruzione e aggiornamento del registro provinciale dei pazienti diabetici, tramite l’esplorazione e l’incrocio delle banche dati aziendali quali: il flusso dei consumi di farmaci, le schede di dimissione ospedaliera, le prestazioni di specialistica ambulatoriale, le esenzioni per patologia, gli archivi degli assistiti in carico ai Medici di Medicina Generale o alle Strutture Diabetologiche Servizi coinvolti : Dipartimento Aziendale Cure Primarie, Servizi Diabetologici, Direzione Sanitaria, Servizio Epidemiologia, Sistema Informativo Aziendale, Servizio Ingegneria Clinica Partner: Software-house fornitrice dell’applicativo per l’incrocio delle banche dati aziendali Gruppi regionali: gruppo per la definizione del registro in alcune Aziende RER Finanziamento regionale: esiste un finanziamento RER a parziale copertura dei costi Note/criticità L’implementazione di un registro di patologia è propedeutica allo sviluppo della gestione integrata del paziente diabetico e del sistema di raccolta dei dati e degli indicatori di monitoraggio. L’elevato numero dei soggetti coinvolti nel progetto implica, affinché il risultato sia raggiunto, la presenza di una leadership importante (DS?) e di una forte condivisione dell’obiettivo, che consentano il necessario allineamento di tutti i Servizi, altrimenti difficile da ottenere Registro provinciale dei pazienti diabetici

Obiettivo Definire percorsi dedicati di contatto/invio tra Medico di Medicina Generale e Diabetologo, differenziati in funzione del rischio di scompenso metabolico in modo che il paziente possa continuare ad essere seguito dal Medico di Medicina Generale, senza dover necessariamente tornare in carico alla Struttura Diabetologica. (es. rischio basso/medio → consulenza programmata, rischio alto non complicato → visita urgente differita (7 gg) presso la Struttura Diabetologica, rischio alto complicato → visita urgente differita (7 gg) presso il reparto ospedaliero), Servizi coinvolti : Dipartimento Cure Primarie, MMG, Servizi Diabetologici, Dipartimento Integrato di Medicina, Endocrinologia, Metabolismo, Geriatria Partner: Cup 2000 Ambiti di applicazione: progetto pilota nel Distretto di Modena Gruppi regionali: Diabete Note/Criticità: L’elevato numero dei soggetti coinvolti nel progetto implica, affinché il risultato sia raggiunto, la presenza di una leadership importante (DS?) e di una forte condivisione dell’obiettivo, che consentano il necessario allineamento di tutti i Servizi, altrimenti difficile da ottenere numerosità degli attori coinvolti 3.5 Percorsi specialistici facilitati per diabetici a rischio di uscire dalla gestione integrata per scompenso metabolico

Obiettivo Realizzare nei diversi setting assistenziali un'attività strutturata di counselling con il paziente ed i suoi familiari per promuovere ed educare a stili di vita favorevoli alla conservazione o al recupero della salute dopo un evento acuto cardiovascolare. Servizi coinvolti : Dipartimento di area critica, Dipartimento Aziendale Cure Primarie, MMG, Direzione Ospedaliera e Assistenziale, Dipartimento Sanita' Pubblica (U.O. di Medicina dello Sport-SIAN) Partner: Associazioni di rappresentanza dei pazienti Ambiti di applicazione: progetto pilota nel Distretto di Carpi Note/Criticità: Elevato numero dei soggetti coinvolti che richiede un coordinamento nelle attività e nella somministrazione di strumenti ai pazienti. 3.6 Sviluppo attivita' di counselling strutturato per IMA e SCA

Obiettivo 1. Definire percorsi per i pazienti fragili ( neodiagnosticati, ipoglicemici gravi post IMA) nel momento della dimissione. 2. Realizzare attività di educazione terapeutica da parte degli infermieri dei SD per i pazienti e famigliari 3. Definire protocolli condivisi per i pazienti in terapia insulinica non deambulabili tra SD e MMG 4. Sviluppare maggiori competenze nella gestione del paziente diabetico negli infermieri dell'assistenza domiciliare Servizi coinvolti : Dipartimento Cure Primarie, MMG, Servizi Diabetologici, Direzione Ospedaliera e Assistenziale Partner: Servizi sociali Ambiti di applicazione: progetto pilota nel Distretto di Modena Gruppi regionali: Diabete Note/Criticità: Coinvolgimento dei reparti ospedalieri. 3.7 Definire le modalità assistenziali specialistiche al paziente diabetico (mediche ed infermieristiche) in regime di ricovero in fase di dimissione ospedaliera

Definizione di un modello di lettera di dimissione per le diverse patologie croniche e riacutizzazioni. – Proposta di una macro che guidi nelle lettere di dimissione Monitoraggio aziendale dei percorsi sui pazienti cronici attraverso un gruppo aziendale permanente Conclusioni