……quando la medicina diventa spettacolo…... M ai D ire M eeting NAC I SBrain-made Projects C Con il contributo scientifico di…… TUTTI I RELATORI

Della serie: chi ben comincia…….. Il Relatore, prima di cominciare il seminario chiede al tecnico Eureka: ”…Scusi ma come funziona questo coso (indicando preoccupatissimo il microfono) sa, io è la prima volta che parlo in pubblico con un microfono…” PREPARATIVI Il trattamento delle Rinosinusopatie NAC I SBrain-made Projects C

Onestà professionale e molto altro….. Relatore parlando ai discenti: ”…Beh, lavorando in un ambulatorio non ho la possibilità di raccogliere dati scientifici pubblicabili su una rivista ma comunque (momento di pausa) mi sono fatta uno SCREENING mentale (??!!)….” INTRODUZIONE Il trattamento delle Rinosinusopatie NAC I SBrain-made Projects C

ASPETTI FISIOPATOGENETICI DELLE RINOSINUSITI Il Relatore guarda questa tabella, ha un momento di incertezza e poi afferma: “….Beh, questa diapositiva parla da sé…….ANDIAMO AVANTI!!!…..” Ruolo dei Fattori ESTRINSECI nella genesi delle sinusiti croniche Infezioni Ipersensibilità IgE mediata Ipersensibilità non IgE mediata Neurogeni Altri tipi di flogosi Alimenti Tossine/ irritanti Pollini/ animali FunghiBatteri Stati emotivi/ stress Virus ++ ? predisposizione ?? ? ?? + +

E luce fu….. Relatore sottolineando l’irrinunciabile importanza della endoscopia nasale: ”…questa cosa la potete vedere anche voi nel vostro ambulatorio semplicemente ILLUMINANDO il paziente….” Il trattamento delle Rinosinusopatie ASPETTI FISIOPATOGENETICI DELLE RINOSINUSITI NAC I SBrain-made Projects C

Essere famosi non è tutto……. Relatore mentre sottolinea il ruolo patogenetico dell’allergia: “…..importantissimo poi è il ruolo dei FAMOSISSIMI……….. ……leucoTRENI……..” (per i non addetti ai lavori, si chiamano “Leucotrieni”, ndr) Il trattamento delle Rinosinusopatie ASPETTI FISIOPATOGENETICI DELLE RINOSINUSITI ALLERGIA: ASPETTI CELLULO-MOLECOLARI NAC I SBrain-made Projects C

La classe è classe…… Il Relatore dopo aver parlato per 1 ora del Biofilm, decide di passare alla diapositiva successiva: ”…e adesso….SURCLASSIAMO il Biofilm…..” Il trattamento delle Rinosinusopatie ASPETTI FISIOPATOGENETICI DELLE RINOSINUSITI NAC I SBrain-made Projects C

Anche l’occhio vuole la sua parte….. Il Relatore dopo aver parlato per 1 ora del Biofilm, decide di tornare sull’argomento: ”…in molte sinusiti croniche mi è capitato anche a me di vedere il Biofilm…..” Il trattamento delle Rinosinusopatie ASPETTI FISIOPATOGENETICI DELLE RINOSINUSITI NAC I SBrain-made Projects C

Multidisciplinarità……….. Il Relatore guarda incredulo questa diapositiva, si fa spiegare dal tecnico Eureka che cosa rappresenta ed afferma: ”…questa diapositiva interessa di più i pediatri per cui andiamo AVANTI…..” Il trattamento delle Rinosinusopatie INQUADRAMENTO CLINICO E STRUMENTALE DELLE RINOSINUSITI ACUTE Adulto Nascita Età avanzata 12 anni 7 anni 4 anni 1 anno

Tutto è collegato……. Il Relatore dimostra di avere le idee chiare sulla diagnosi di sinusite acuta: “….comunque il discorso del tampone nasale riprende il discorso del Biofilm (ci risiamo con il Biofilm!?, ndr) che a sua volta riprende il discorso dell’antibiogramma, come vedremo nella terapia medica….” Il trattamento delle Rinosinusopatie INQUADRAMENTO CLINICO E STRUMENTALE DELLE RINOSINUSITI ACUTE NAC I SBrain-made Projects C

Dobbiamo porre meglio le domande dei test….. Il Relatore commentando con un discente una domanda dei test: “….Beh, è chiaro che quando c’è una EOSINOFILIA il muco diventa biancastro….ma comunque la domanda è posta male….” (forse voleva dire neutrofili nel muco?!, ndr) Il trattamento delle Rinosinusopatie INQUADRAMENTO CLINICO E STRUMENTALE DELLE RINOSINUSITI ACUTE NAC I SBrain-made Projects C

Ogni commento è superfluo…… Il Relatore dopo aver ormai commentato circa 40 diapositive con bibliografia, passa alla diapositiva successiva e prima di parlare, sottovoce, chiede al tecnico Eureka: “….Cosa sono quei NUMERETTI in fondo a QUESTA diapositiva?……” INQUADRAMENTO CLINICO E STRUMENTALE DELLE RINOSINUSITI CRONICHE *Lanza DC, et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117 (3 Pt 2): S1-7 **Benninger MS, et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2003, 129 S1-32

INQUADRAMENTO CLINICO E STRUMENTALE DELLE RINOSINUSITI CRONICHE Il trattamento delle Rinosinusopatie Forse è meglio passare al Coffee-Break….. Il Relatore al tecnico Eureka: ”…questa diapositiva cammina vero?…..” Il tecnico con professionalità: “…Sì, effettivamente è un filmato….” NAC I SBrain-made Projects C

INQUADRAMENTO CLINICO E STRUMENTALE DELLE RINOSINUSITI CRONICHE Il trattamento delle Rinosinusopatie Non credo che il Coffee-Break possa migliorare la situazione…. Il Relatore parlando della diagnostica per immagini nella sinusite cronica: “……invito i colleghi a non richiedere più STRATIGRAFIE…..(?!)” (……la stratigrafia non viene più fatta da anni……, ndr) NAC I SBrain-made Projects C

INQUADRAMENTO CLINICO E STRUMENTALE DELLE RINOSINUSITI CRONICHE Il trattamento delle Rinosinusopatie Collaborazioni….. Il Relatore parlando della diagnosi di sinusite cronica: “……..io personalmente ho fatto con il Professor Desiderio Passali dei test di rinomanometria con studio del trasporto muco ciliare……cioè …..l’ho fatto a Siena……cioè…..l’ho fatto una volta in un meeting….. ….insomma memorizzate questi test perché avrebbero un certa validità nei vostri ricettari…..” (la rinomanometria e lo studio del trasporto muco-ciliare sono cose diverse, ndr) NAC I SBrain-made Projects C

INQUADRAMENTO CLINICO E STRUMENTALE DELLE RINOSINUSITI CRONICHE Il trattamento delle Rinosinusopatie Ma insomma, caro Discente, non hai ancora capito…? Il Relatore tornando sull’argomento Rinomanometria: “…….la rinomanometria è utile ai fini chirurgici, anche se io ci lavoro anche ai fini medici, facendo delle prove di provocazione su allergo-pazienti con il cortisone…..”. Dalla platea: “Mi scusi ma a me non risulta che facciano fare una rinomanometria prima dell’intervento chirurgico sui seni….in genere fanno endoscopia e TC……” Relatore: “Sì, vabbeh….ma devi capire che la rinomanometria ha un ruolo soprattutto di COADIUVAMENTO e poi non ti dimenticare l’importanza di questo esame da un punto di vista medico-legale………….” NAC I SBrain-made Projects C

RINOSINUSITE ACUTA, RICORRENTE, RIACUTIZZAZIONE DI SINUSITE CRONICA E RINOSINUSITE CRONICA Relatore: “…che dire di questa diapositiva?….L’abbiamo già detto: la diagnosi di sinusite cronica……si fa con la TC….ANDIAMO AVANTI!….” 1. Presenza dei sintomi per più di 3 mesi o dei reperti obiettivi per oltre 3 mesi 2. Uno dei seguenti segni di infiammazione deve essere presente ed identificabile in associazione con altri sintomi compatibili con una sinusite cronica a. Secrezione giallastra nasale originante dagli ostii sinusali, poliposi nasale, degenerazione polipoide visibili alla rinoscopia anteriore o all’endoscopia nasale. La rinoscopia anteriore dovrebbe essere eseguita dopo decongestione. b. Edema od iperemia del meato medio o della bulla etmoidale. c. Iperemia, edema o tessuto di granulazione diffusi o localizzati. Se queste alterazioni non coinvolgono il meato medio o la bulla etmoidale, le immagini radiologiche sono necessarie per confermare la diagnosi*. Tra queste: i. TC che dimostri diffuso od isolato ispessimento della mucosa, alterazioni ossee o livelli idro-aerei ii. Radiografia diretta (proiezione di Water) che dimostri un ispessimento della mucosa di almeno 5 mm od un completo opacamento di uno o più seni. La presenza di un livello idroaereo è più predittiva per una sinusite acuta ma può essere vista anche in forme croniche **. iii. La RM non è consigliabile come alternativa alla TC per la diagnosi routinaria di sinusite cronica per l’eccessiva sensibilità e la scarsa specificità. * In presenza di rinopatia allergica l’esecuzione di indagini radiologiche è necessaria. **La radiografia diretta senza i segni elencati in a,b,c non è considerata diagnostica. Eccetto per la presenza di livelli idroaerei la radiografia diretta presenta una bassa sensibilità e specificità.

Il trattamento delle Rinosinusopatie Commentando le diapositive….. Relatore: “….Qui abbiamo…. ….un bel grafico colorato…..” NAC I SBrain-made Projects C RINOSINUSITE ACUTA, RICORRENTE, RIACUTIZZAZIONE DI SINUSITE CRONICA E RINOSINUSITE CRONICA

Il trattamento delle Rinosinusopatie NAC I SBrain-made Projects C RINOSINUSITE ACUTA, RICORRENTE, RIACUTIZZAZIONE DI SINUSITE CRONICA E RINOSINUSITE CRONICA Ci risiamo…… Relatore: “….Qui si capisce…. …..il ruolo del Biofilm….” (è una fissazione!!…..ndr)

Amoxicillina Cefalosporine 1° generazione 2° generazione 3° generazione Amoxicillina protetta Macrolidi Clindamicina Imipenem-Meropenem Aminoglicosidi Chinolonici (old) Chinolonici (newer) ± ± ± ± ± ± ± ± ± 0 ± S. PneumoniaeH. InfluentiaeM. CatarrhalisS. Aureus RINOSINUSITE ACUTA, RICORRENTE, RIACUTIZZAZIONE DI SINUSITE CRONICA E RINOSINUSITE CRONICA Relatore: “…Qui si vede che chinolonici ed amoxicillina sono i migliori ….ANDIAMO AVANTI!….”. (amoxicillina funziona zero 0 …… ndr)

RINOSINUSITE ACUTA, RICORRENTE, RIACUTIZZAZIONE DI SINUSITE CRONICA E RINOSINUSITE CRONICA Relatore: “…Beh questa diapositiva dimostra…..dimostra…..dimostra…… ….quanto abbiamo ragione….ANDIAMO AVANTI!….”. Bacteroides fragilis B. forsythus Porphyromonas gengivalis Prevotella Fusobacterium nucleatum Wolinella recta Propionibacterium sp. Actinomices sp Peptostreptococcus sp. Clostridium sp PenMoxAmo-cla EriClinMtz

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Il trattamento delle Rinosinusopatie Esterofilia…… Il Relatore parlando della terapia con chinolonici: “….ho fatto recentemente un meeting internazionale a Sanremo……cioè era europeo, e beh, inutile dirlo….LORO sono sempre più avanti di noi. LORO (ma loro chi??, ndr), hanno ormai cominciato a dare i chinolonici anche in età pediatrica……” Discente: “….scusi, ma LORO chi??….” Il Relatore: “….Pediatri e pneumologi…..” (…..il chinolonico può essere somministrato a partire da 18 anni…..da scheda tecnica, ndr) NAC I SBrain-made Projects C PROSPETTIVE TERAPEUTICHE NELLE RINOSINUSITI

Il trattamento delle Rinosinusopatie Suggerimenti terapeutici……(le chicche) “….sinusiti acute….ora vi spiego come ci si deve lavorare intorno…..” “….io uso moltissimo i vaccini anticatarrali…..” (non esistono vaccini anticatarrali, ndr) “….mi raccomando attenzione ad utilizzare l’aerosol, anche noi Otorini (??) lo utilizziamo di rado perché causa lesioni mucose…” (ma da quando?…ndr) “….anche voi generici vi conviene prescrivere l’Argento VITELLINATO (?), lo potete richiedere in farmacia…..” (non ho parole, ndr) “….sia i macrolidi che le cefalosporine MI CREANO molte resistenze….” (immagino che ci siano altre cose che a te creano resistenze….ndr) “….adesso sto ottenendo ottimi risultati per evitare l’intervento chirurgico in caso di poliposi nasale con LASIX in AEROSOL (1 fl/die per tanto tempo)..” (prendete appunti, potrebbe servirvi….ndr) NAC I SBrain-made Projects C PROSPETTIVE TERAPEUTICHE NELLE RINOSINUSITI

Il trattamento delle Rinosinusopatie Suggerimenti terapeutici…(importante è la precisione) “….mi raccomando prescrivete l’antibiotico: …..IN DOSI GIUSTE E PER UN PERODO APPROPRIATO….” Discente: “ …cosa si intende per amoxicillina ad alte dosi….” Relatore: “……adesso mi fai una domanda difficile…..” Discente: “ cosa ci consigli: apparecchi aerosol pneumatici o ad ultrasuoni?” Relatore: “….mmmmm….mmmmmmm……mmmmmm……………………. ve l’ho già detto: noi Otorini (??) lo utilizziamo poco l’aerosol……………..” Suggerimenti terapeutici…cerchiamo di capirci…. “….mi raccomando, antibiotico anche per tre settimane per….. ……SRADICARE QUESTE MORBOSITA’…..” NAC I SBrain-made Projects C PROSPETTIVE TERAPEUTICHE NELLE RINOSINUSITI

Il trattamento delle Rinosinusopatie L’importanza dei corsi……è capire!….. “…..ho fatto da poco un corso di chirurgia endoscopica rino-sinusale dal Prof. Castelnuovo….attualmente la situazione è completamente cambiata…. Però bisogna stare attenti perché la chirurgia endoscopica è molto, molto delicata: si devono toccare le mucose ma assolutamente non si devono toccare le strutture osse…..” (La chirurgia endoscopica permette di intervenire su strutture ossee e mucose con maggior precisione e senza determinare eccessivi traumatismi, ndr) NAC I SBrain-made Projects C TERAPIA CHIRURGICA

Il trattamento delle Rinosinusopatie Le chicche della terapia chirurgica….. Il Relatore commentando il filmato sulla chirurgia endoscopica della concha bollosa: “…..(legge la nota sul sillabus e dice)…Adesso facciamo vedere un filmato DI CONCHA BOLLOSA….” Passano un paio di minuti ed un discente distratto domanda: “…Scusi, ma sta togliendo un polipo?…” Il Relatore, ormai rilassato per il successo della mattinata, viene colto di sorpresa, guarda di sfuggita l’intervento sulla Concha Bollosa e risponde: “….Sì, sì….sta togliendo un POLIPO…” NAC I SBrain-made Projects C TERAPIA CHIRURGICA

Il trattamento delle Rinosinusopatie Le chicche della terapia chirurgica….. Il Relatore guarda in silenzio il filmato chirurgico pregando che nessuno faccia ulteriori domande: Un Discente puntualmente domanda: “Scusi, ma che intervento è questo?” Il relatore chiede aiuto al tecnico Eureka che suggerisce: “…penetrazione nel seno sfenoidale….” Nel frattempo si vede sullo schermo la parete del seno ed il relatore, emozionato come se avesse visto nascere suo figlio dice: “…ecco…ecco… guardate che bello…siamo appena entrati nel seno e si osserva questa enorme massa gelatinosa indicativa di una sinusite ormai cronicizzata….” (Inutile dire che non è presente nessuna massa gelatinosa nel filmato….. ndr) NAC I SBrain-made Projects C TERAPIA CHIRURGICA

Il trattamento delle Rinosinusopatie Un sentito ringraziamento a tutti i Relatori che hanno reso possibile (inconsciamente) questa opera. Alcuni di loro avrebbero voluto comparire con tanto di foto ed indirizzo dell’ambulatorio privato, altri hanno preferito evitare (non ne capisco il motivo). Ciò che mi sembra doveroso sottolineare, è che tutto ciò che avete letto in questa opera è assolutamente VERO e non frutto di una mente malata (ma forse frutto di molte menti) ed è tratto dai tanti momenti indimenticabili vissuti accanto ai relatori. Mi scuso inoltre con tutti coloro che per motivi di spazio non sono presenti in questa mia opera ma, considerando le premesse, sono sicuro che “Mai Dire Meeting” avrà presto un seguito. Concludo con una delle frase ricorrenti del relatore medio di fronte a questa immagine: “….mmmm…che simpatico…..ma cosa significa? E perché prima era giallo? E perché prima era rosso? E perché sorride e prima non sorrideva? E perché la freccia adesso è in alto? E perché…… E…………….” NAC I SBrain-made Projects C RINGRAZIAMENTI