EMICRANIA: TERAPIA NON FARMACOLOGICA Dott. Raffaele Del Colle Unità Operativa Complessa Neurologia Ospedale « Mater Salutis» , Legnago (VR)

STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICA (TMS)

STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICA (TMS) Tecnica non invasiva Breve impulso magnetico su scalpo e corteccia sottostante Modifica il pattern del firing neuronale Cortical spreading depression

STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICA (TMS)

CORTICAL SPREADING DEPRESSION (CSD) Onda di eccitazione seguìta da onda di inibizione di neuroni e glia che si diffonde attraverso la corteccia Studi sperimentali su animali: CSD depolarizza nocicettori meningei → emicrania TMS interferisce sulla CSD

CORTICAL SPREADING DEPRESSION (CSD)

(TMS) NELL’EMICRANIA Lipton et al (2010): studio su 267 pazienti (età 18-68) TMS con strumento portatile Pazienti istruiti ad applicare stimolo all’occipite durante attacco di emicrania Due stimoli a distanza di 30 secondi, durata < 1 ms. Gruppo di controllo con strumento falso Periodo di osservazione: 3 mesi

(TMS) NELL’EMICRANIA Lipton et al (2010): studio su 267 pazienti (età 18-68) Significativa efficacia: da 2 ore fino a 24-48 ore dopo TMS non cefalea Valutazione globale efficacia: non in favore di TMS Non variata frequenza assunzione farmaci

STIMOLAZIONE NERVO OCCIPITALE (ONS) Weiner e Reed 1999 Elettrodi con cavi collegati a un generatore di impulsi impiantabile (IPG) Trial di stimolazione Impianto chirurgico permanente IPG inserito in ascella, torace, addome

STIMOLAZIONE NERVO OCCIPITALE (ONS) Weiner e Reed 1999 Elettrodi inseriti per via retromastoidea o centrale Batterie ricaricabili (10 anni) Batterie non ricaricabili (2-5 anni)

STIMOLAZIONE NERVO OCCIPITALE (ONS) Weiner e Reed 1999 Impulso elettrico: 0,1-10 V, frequenza 3-130 Hz, durata 90-450 ms Il paziente può accendere o spegnere l’apparecchio e regolare l’intensità della corrente con un telecomando.

STIMOLAZIONE NERVO OCCIPITALE (ONS) Recente impiego di devices miniaturizzati in prossimità degli elettrodi Usi clinici: emicrania, cluster headache, emicrania continua, SUNCT, cefalea cervicogenica, post-traumatica, nevralgia occipitale

STIMOLAZIONE NERVO OCCIPITALE (ONS) EMICRANIA Popeney and Alo 2003: 25 pazienti con emicrania. 60% stimolazione intermittente. 40% continua 18 mesi di osservazione dopo impianto 88% pz riduzione 50% frequenza degli attacchi Complicanze: migrazione spontanea o traumatica del cavo, infezione.

STIMOLAZIONE NERVO OCCIPITALE (ONS) EMICRANIA Oh et al 2004 10 pazienti con emicrania. 6 mesi di osservazione dopo impianto 9 su 10 90% riduzione del dolore, 1 su 10 75-90% Complicanze: infezione in due pazienti

STIMOLAZIONE NERVO OCCIPITALE (ONS) EMICRANIA Schwedt et al 2007 8 pazienti con emicrania cronica 18 mesi di osservazione dopo impianto Stimolazione modulabile Riduzione 30% frequenza cefalea Complicanze: migrazione cavo, rigidità cervicale

STIMOLAZIONE NERVO OCCIPITALE (ONS) EMICRANIA Saper et. al. 2011 ONSTIM (ONS for Treatment of Intractable Chronic Migraine) 66 pazienti con emicrania cronica 3 gruppi: 1) stimolazione modulabile 2) stimolazione fissa 3) terapia medica

STIMOLAZIONE NERVO OCCIPITALE (ONS) EMICRANIA Saper et. al. 2011 ONSTIM (ONS for Treatment of Intractable Chronic Migraine) 3 mesi di follow up Gruppo 1: 39% riduzione giorni cefalea Gruppo 2: 6% Gruppo 3: 0 Migrazione cavo: 12 su 51 (24%)

STIMOLAZIONE NERVO OCCIPITALE (ONS) EMICRANIA Meccanismo d’azione: gate control → attivazione di fibre afferenti di largo diametro nel corno dorsale inibisce la trasmissione delle piccole fibre nocicettive ai centri nervosi più alti Problemi: non c’è un equivalente placebo per la stimolazione elettrica.

AGOPUNTURA

AGOPUNTURA Ying Li 2012 480 pazienti emicranici divisi in 4 gruppi: 3 gruppi trattati con tre diverse tecniche di agopuntura, e un gruppo trattato con «falsa» agopuntura 20 trattamenti di mezz’ora in 4 settimane Effetto clinico modesto nei tre gruppi rispetto alla falsa → VAS dopo 13-16 settimane: 1) 5,4-2,8 2) 5,7-3,5 3) 5,4-3,6 4) – sham – 5,5-4,3

TOSSINA BOTULINICA DOSE PER STERMINARE L’UMANITA’:

EMICRANIA BTX-A NON HA DIMOSTRATO EFFICACIA NELL’EMICRANIA EPISODICA (American Academy of Neurology 2008)

EMICRANIA PHASE 3 RESEARCH EVALUATING MIGRAINE PROPHYLAXIS THERAPY (PREEMPT 2010) Valutazione dell’efficacia di BTX-A nell’emicrania cronica

EMICRANIA CRONICA 1,4-2,3 % POPOLAZIONE GENERALE MALATTIA ALTAMENTE INVALIDANTE CEFALEA PER ALMENO 15 GG. AL MESE PER ALMENO 3 MESI SPESSO ABUSO DI FARMACI (TRIPTANI)

PREEMPT 1384 PZ. ADULTI RANDOMIZZATI PER BTX-A O PLACEBO OSSERVAZIONE: 56 SETTIMANE 5 CICLI DI BTX-A OGNI 12 SETTIMANE

BTX-A: DILUIZIONE 50 UI/ML PREEMPT BTX-A: DILUIZIONE 50 UI/ML 5 UI (0,1 ML) PER OGNI SITO IN 31 SITI (frontale, corrugatore, procero, occipitale, temporali, trapezio, paraspinali cervicali)

PREEMPT ALTRE 40 UI IN 8 SITI A DISCREZIONE DELL’ESAMINATORE CON LA TECNICA “FOLLOW THE PAIN” NELLE SEDI DI MAGGIOR PERCEZIONE DEL DOLORE NEI MUSCOLI OCCIPITALE, TEMPORALE, TRAPEZIO

DOSAGGIO TOTALE BTX-A: MINIMO 155 UI MASSIMO 195 UI PREEMPT DOSAGGIO TOTALE BTX-A: MINIMO 155 UI MASSIMO 195 UI

PREEMPT RISULTATI: PZ TRATTATI CON BTX-A  RIDUZIONE MEDIA STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA DELLA FREQUENZA DEI GIORNI CON CEFALEA → -8,4 VS -6,6

Debolezza muscolare (5,5%) PREEMPT EFFETTI COLLATERALI: Dolore cervicale (8,7%) Debolezza muscolare (5,5%) Ptosi palpebrale (3,3%) Cefalea 2,9% Mialgia (2,6%)

ONABOTULINUMTOXIN A FOR TREATMENT OF CHRONIC DAILY HEADACHE ACCORDING TO PREEMPT PROTOCOL R. DEL COLLE, M. TURAZZINI, V. ANNESE, MA. BONOMETTI, A. POLO Department of Neurology, Mater Salutis Hospital, Legnago (VR)

4 Female patients, mean age 47, with CDH METHOD 4 Female patients, mean age 47, with CDH Mean frequency of headache days = 21,7 per month Onabotulinumtoxin A 155 UI was administered to every patient according to PREEMPT protocol (fig. n. 1) After 12 weeks we repeated the treatment

RESULTS AND CONCLUSIONS At the end of observation (24 weeks) the mean frequency of headache days was largely reducted: 9,5 No substantial side effects eccept for hair loss in a patient PREEMPT protocol seems to be promising in the treatment of CDH Larger studies are needed expecially for CTTH, in which PREEMPT protocol has not been tested yet

SONO NECESSARI STUDI DI CONFERMA DI QUESTI DATI PREEMPT CONCLUSIONI SONO NECESSARI STUDI DI CONFERMA DI QUESTI DATI IN PARTICOLARE NECESSARIO STUDIO COMPARATIVO TRA TOSSINA BOTULINICA E FARMACI PROFILATTICI PER L’EMICRANIA

GRAZIE!