Bene non seppi fuori dal prodigio che schiude la divina Indifferenza. Era la statua nella sonnolenza del meriggio, e la nuvola, e il falco alto levato E. Montale. Da “Ossi di seppia” “I concetti senza le intuizioni sono vuoti” “Le intuizioni senza i concetti sono cieche” I. Kant da “La critica della ragion pura”

Costruirsi un metodo: definizione del dato da cui partire Come si chiama il problema/sintomo/dato di laboratorio/dato strumentale che il paziente mi sta riferendo/mostrando? Cosa mi spingerebbe a definire come “ X o Y” ciò che il paziente mi sta' raccontando?

Costruirsi un metodo: definizione dell’apparato verosimilmente interessato il problema/sintomo/dato di laboratorio/dato strumentale che il paziente mi sta riferendo/mostrando quale apparato/organo mi spinge ad indagare?

Il procedimento diagnostico è un imbuto: se lo usi al contrario lasci fuori quasi tutto.

Costruirsi un metodo: le indagini da impiegare Con quali mezzi Laboratoristici strumentali Si studia l’organo da cui penso dipenda il problema del mio paziente?

I SINTOMI DEL PAZIENTE GASTROENTEROLOGICO e gli snodi decisionali

Un uomo di 45 anni… Lamenta saltuariamente l’arrestarsi del cibo all’altezza del torace. Negli ultimi giorni ha avvertito 4 o 5 volte la sensazione che un pezzo di pane ingoiato in fretta restasse intrappolato. Il bolo alimentare riusciva poi a passare ma in due occasioni il paziente si è provocato il vomito per liberarsi. Come si chiama ciò che il paziente riferisce?

Una donna di 45 anni Ha continuamente una sensazione di corpo estraneo in gola. Come si chiama ciò che la paziente riferisce? Qual’è il particolare da cogliere (qualificatore semantico) per differenziare questi due problemi?

Disfagia Sensazione di ostacolo alla progressione del bolo alimentare dal faringe, nel corpo dell’esofago, sino alla giunzione esofago-gastrica, non associata al dolore. Il disturbo deve avvenire durante la deglutizione ODINOFAGIA: quando la deglutizione è dolorosa Bolo faringeo: quando il disturbo non è associato alla deglutizione (è lontano dai pasti ed il deglutire può dare sollievo)

Disfagia: - oro-faringea - esofagea Il paziente spesso non capisce dove il bolo si blocca Caratteristiche da rilevare attraverso specifiche domande A che distanza dalla ingestione di cibo di manifesta il disturbo? Il transito esofageo dura circa 10 secondi Entro un secondo, cioè subito: DISFAGIA ORO-FARINGEA: il paziente non riesce a deglutire, ha subito tosse Oltre uno-due secondi : DISFAGIA ESOFAGEA: spesso il paziente esegue manovre per far progredire il bolo: deglutisce ripetutamente, alza le braccia, ecc.

Disfagia esofagea ancora domande: Il problema è intermittente o continuo/progressivo ? Non riesce a deglutire i solidi ed i liquidi o solamente i cibi solidi? (cioè i liquidi passano bene?) oppure i liquidi non passano ed i solidi si? (disfagia paradossa) Ha bruciore o dolore retrosternale? Esofago dilatato Stomaco Mancato rilasciamento del LES

Se intermittente: spasmi; anello di SHATZKI; Se continua: Se la difficoltà inizia per i liquidi prima che per i cibi solidi (“disfagia paradossa”) o se riguarda entrambi è probabile che l’alterazione sia dovuta ad un disturbo motorio dell’esofago (acalasia, sclerodermia) Se la difficoltà è prevalente per i solidi e si aggrava progressivamente, associata a calo ponderale, è più probabile una stenosi esofagea organica (diverticoli,stenosi infiammatoria, stenosi neoplastica). Disfagia: Modalità del sintomo e possibile causa

In pratica…. Il disturbo è legato alla deglutizione? Si DISFAGIA Entro un secondo ORO-FARINGEA Dopo qualche secondo (max 10 sec) ESOFAGEA Per I liquidi e per i solidi oppure Disfagia paradossa ProgressivaAcalasiaIntermittente Disturbi minori della motilità Per i solidiProgressiva Stenosi organica Intermittente Anelli esofagei No Bolo faringeo: In genere….. ansia In genere… problemi neurologici Sintomi associati Rigurgito, Pirosi ? Calo ponderale ?

Un uomo di 42 anni, obeso, lamenta da molti anni bruciori dietro lo sterno, nel torace. Qualche volta è proprio un dolore. Ha periodi di benessere anche di alcuni mesi ma prima o poi i disturbi riprendono. A volte il disturbo avviene anche di notte e lo sveglia. Altre volte il disturbo è prima di pranzo o cena ed è alleviato dal pasto. A volte deve prendere il bicarbonato che gli allieva il bruciore in pochi minuti. Come si definisce questo sintomo?

Ancora… A volte gli capita che qualcosa che viene dallo stomaco o dall’esofago gli ritorna in bocca e gli viene un sapore acido, cattivo…in bocca Come si definisce questo sintomo?

Pirosi: dolore urente (bruciore) in genere a sede retrosternale (heartburn) Rigurgito: comparsa senza sforzo di un liquido acido/amaro in bocca Ruminazione: ricomparsa in bocca del cibo da poco ingerito senza sforzo, né nausea (frequente nei bambini) che viene rideglutito

Rigurgito e pirosi Caratteristiche da rilevare – Frequenza degli episodi nella giornata? – Frequenza degli episodi notturni? – Frequenza dell’assunzione di antiacidi? Cause SINTOMI SPECIFICI della Malattia da Reflusso Gastro Esofageo (GERD o NERD) Sensibilità 96%; PP pos. 87% Attenzione: la EGDS può essere negativa La diagnosi di GERD si fa con i sintomi

Pirosi: fisiopatologia Non è chiaro cosa la determina: – Acido che risale in esofago – Distenzione dell’esofago terminale – Bile (alcalini) che risalgono in esofago Scarsa correlazione tra la sensazione di pirosi ed il reflusso acido misurato durante la pH-metria Infiammazione?(esofagite?), clearing esofageo? bicarbonato salivare?

Ia cosidetta sindrome extraesofagea Tosse Laringite Asma Erosioni dentali Spesso associata ai sintomi tipici ma qualche volta isolata. La laringite da reflusso tipica è evidenziabile dall’ORL

In pratica…. Pirosi Rigurgito Sintomi tipici Non sintomi di allarme Eta< 50 anni Anche sindrome extraesofagea Sintomi di allarme : Disfagia Vomito Sanguinamento Anemia Perdita di peso Oppure Età > 50 anni Non sintomi di allarme Ma Dolore toracico Accertamenti diagnostici Rivalutazione Terapia

Il dolore toracico è un sintomo che può presentarsi in diverse patologie. Esofagee Cardiache Polmonari Muscoloscheletriche Nevritiche DOLORE TORACICO

DISORDINI GASTROINTESTINALI Reflusso gastro-esofageo Disordini motori esofagei (spasmi) Colica biliare, colecistite acuta Ulcera peptica, pancreatite A volte queste patologie possono rappresentare una condizione “intricata “ con sintomi cardiologici DOLORE TORACICO

può causare un dolore retrosternale tale da essere simile a quello dell’angina pectoris, e che può irradiarsi anche al braccio sinistro. Si può avere anche una sensazione di sollievo dal rilassamento dei muscoli esofagei causato dall’assunzione di nitroderivati per via sublinguale. Spasmo esofageo DOLORE TORACICO ESOFAGEO Ingestione di alimenti troppo caldi o freddi produce antiperistalsi e dilatazione esofagea

Spesso, ma non sempre il paziente ha altri sintomi esofagei Spesso, ma non sempre si acuisce tipicamente dopo l’ingestione copiosa di alimenti, con la posizione sdraiata, piegando in avanti il torace. Può essere indotto dall’esercizio DOLORE TORACICO ESOFAGEO DOLOREEsofageoCardiaco Continua per orex Restrosternale non irradiatox Interrompe il sonnox Cessa con antiacidix Cessa con nitroderivatixx ? Escludi la patologia cardiaca

Colica Biliare Il dolore è solitamente di tipo acuto, molto forte o oppressivo ed ha sede in epigastrio o in ipocondrio destro. L’irradiazione alla scapola destra è molto frequente. DOLORE TORACICO

Ulcera Peptica Il dolore dell’ulcera peptica ha sede caratteristicamente in epigastrio, ma occasionalmente, in caso di localizzazioni più prossimali può essere percepito come dolore retrosternale. DOLORE TORACICO

Pancreatite Il dolore da pancreatite è solitamente localizzato all’epigastrio o al mesogastrio, ma può irradiarsi alla spalla e alla schiena, alla base del torace prevalentemente di sinistra, come pure al fianco e in fossa iliaca. Il dolore è costante e spesso severo e può aggravarsi in posizione supina. La nausea ed il vomito sono frequenti. DOLORE TORACICO

Sintomi esofagei Disfagia Pirosi retrosternale Rigurgito Dolore toracico Come si studia l’esofago?

Tecniche radiologiche – RX digerente con pasto baritato – TAC – RM Esofago-gastro-duodeno-scopia (EGDS) Test funzionali – pH metria – Impedenzometria – Manometria – Scintigrafia esofagea Come si studia l’esofago?

Disfagea oro-faringea Studio della deglutizione in video (o cine)- fluoroscopia Disfagia esofagea Esofagogramma (Rx digerente con bario e doppio contrasto): spasmo, acalasia, stenosi, diverticoli, ernie EGDS visione diretta, biopsia (anche terapeutica): acalasia, stenosi, Manometria esofagea: acalasia Una buona anamnesi è essenziale

EGDS

Manometria esofagea:

Come si studiano pirosi e rigurgito? EGDS pH metria Impedenzometria L’EGDS è positiva solo se c’è esofagite!! La diagnosi è clinica!!! Una buona anamnesi è essenziale

Come si studiano pirosi e rigurgito? EGDS pH metria (delle 24 ore) Bilimetria esofagea Impedenzometria

Un adulto vi consulta perché da molti mesi non riesce a digerire (come se avesse partecipato ad un pranzo di nozze) e per molte ore dopo un pasto presenta gonfiore addominale e frequenti eruttazioni. A volte ha anche dolori “alla bocca dello stomaco” a tipo bruciore che passano mangiando qualcosa o prendendo una compressa di Maalox (un anti- acido). Ha eseguito una ecografia addominale negativa per patologie epatiche o biliari. I disturbi sono più insistenti del solito ma non nuovi: il paziente in forma più lieve li accusa da tanti anni. Come definiresti l’insieme dei sintomi del paziente? DISPEPSIA

Dispepsia Comprende vari sintomi: Dolore Bruciore Gonfiore A volte più evidenti Eruttazioni dopo mangiato Borborigmi a volte a digiuno Spasmi Ripienezza abnorme Acidità Che hanno in comune il fatto di essere persistenti o ricorrenti cioè presenti da almeno tre mesi anche non consecutivi nell’ultimo anno essere localizzati nell’addome superiore: quasi sempre in epigastrio. Per motivi non chiari i sintomi si accentuano o si presentano se il paziente ha preoccupazioni, ansia, problemi, tensione, ecc. per cui alcuni pazienti sono convinti che “l’ansia sia la causa di tutti i loro mali”, altri invece sono resi “ansiosi dai loro disturbi”.

Cause organiche Gastroenterologiche Ulcera, esofagite, neoplasie, biliopatie, epatopatie acute e croniche, malassorbimento, pancreatopatie Cause organiche non Gastroenterologiche cuore, diabete, malattie autoimmuni, vasculopatie,.. Cause funzionali Dispepsia funzionale DISPEPSIA

La dispepsia rappresenta il più frequente motivo per cui un paziente consulta il medico. Prevalenza tra il 20 ed il 30%. Negli USA si spendono1.3 miliardi di dollari l’anno per prescrizioini farmacologiche inerenti la dispepsia. Alimentazione e Dispepsia: un rapporto mai dimostrato (nonostante l’opinione popolare) Per definizione la dispepsia consegue a pasti non abbondanti I cibi grassi ed i condimenti ritardano lo svuotamento gastrico Il caffè accentua la pirosi (GERD) Il piccante e l’alcol possono causare epigastralgia (da gastrite) Invece: Attenzione ai farmaci!!!! Aspirina e derivati Ferro, potassio, antibiotici, digitale

Dispespia o meteorismo ?? “Dottore mi si gonfia la pancia…..” Nella dispepsia il disconfort è in epigastrio, spesso post-prandiale

Dispepsia Problemi diagnostici Come orientarsi su una patologia organica ? (es. MRGE, Ulcera, tumori, gastrite, patologia da HP) che comporta terapie specifiche, schemi di sorveglianza del paziente, prevenzione di possibili complicanze, consigli comportamentali generali e dietetici?? Il suddetto quesito si riduce nella pratica clinica a: Quando sottoporre il paziente ad indagini? Dispepsia Organica o funzionale? Come si studia un dispeptico?

OrganicaFunzionale Da meno di 3 mesi?sino Con dimagramento?sino Disfagia, Vomito?sino Sanguinamento, anemia?sino C’è stato un cambiamento nei sintomi?sino Ha paura di avere una neoplasia?sino Il paziente ha una diagnosi nota di Cardiopatia Epatopatia Diabete Ulcera GERD Insuff. Renale Tireopatie Pancreatite Il paziente assume Alcol FANS Ferro, potassio Digitale Farmaci in genere? NO? Un sono SI: indagare

Età maggiore di 45 anni INDAGARE SEMPRE

Dispepsia Funzionale (o idiopatica) E ’ sempre una diagnosi di esclusione 1. Con sintomatologia simil-ulcerosa: Dolore epigastrico che recede con il cibo Acidità Dolore notturno Sensibile agli antiacidi 2.Con sintomatologia da disfunzione motoria Gonfiore Cattiva digestione Ripienezza post-prandiale Sazietà precoce 3. Non Specifica: con alcuni sintomi di entrambi i tipi precedenti Questa distinzione è utile per consigliare la terapia