AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Programma di standardizzazione del dosaggio della Creatinina e calcolo del GFR per la diagnosi precoce della malattia renale: un risparmio di 20 milioni di Euro I primi 14 laboratori dell’ANISAP refertano la Creatinina Standardizzata

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi L’importanza L’ANISAP in prima fila nell’innovazione tecnologica Obiettivo del Progetto

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Dimensioni della insufficienza renale cronica in Italia Il continuo e progressivo aumento di incidenza di pazienti con malattia renale o insufficienza renale cronica è ormai un fatto assodato di rilevanza mondiale si stimano circa di soggetti di nuova diagnosi ogni anno i pazienti affetti da queste patologie, in maggioranza di età elevata, possiedono, in misura maggiore rispetto alla popolazione normale, fattori di rischio per le malattie cardiovascolari come ipertensione,diabete e dislipidemia

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Obiettivi strategici Adottare una strategia per individuare e curare la patologia renale alle prime fasi in modo da:  Prevenire o ritardare il verificarsi di spiacevoli complicanze (es. ricorso alla dialisi dei pazienti) attraverso un anticipo dei tempi della terapia  Ottenere una riduzione dei fattori di rischio associati a patologie cardiovascolari e al diabete  Attuare una migliore gestione delle risorse economiche che potrebbero altrimenti subire un notevole incremento dei costi

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Test di laboratorio per prevenzione e diagnosi  dosaggio della creatinina standardizzata su siero  valutazione della Velocità di Filtrazione Glomerulare (GFR)

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Dosaggio della creatinina  La creatinina nel sangue non è un indicatore precoce della perdita della funzionalità renale perché inizia a dare segnali quando gran parte del rene è compromesso, è un parametro ad elevato indice di individualità, vi sono alcune variabili (massa muscolare, apporto dietetico, sesso,razza) che possono compromettere il valore diagnostico dell’esame  Ad oggi lo stato dell’arte per questo dosaggio, che ha un ruolo fondamentale nel calcolo della Velocità di Filtrazione Glomerulare, mostra evidenti differenze sistematiche nella risposta analitica dei vari metodi  Queste differenze determinano la rilevazione di un elevato errore totale e bias analitico che potrebbe portare ad errate classificazioni della patologia  Non ci sono metodi standardizzati

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Andamento dei risultati

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Andamento dei risultati Jaffè con compensazion e Roche Chimica seccaJaffèJaffè punto finale: Dade Dimension

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Creatinina (mg/dL)  Jaff è, cinetico (misurazione cinetica di due minuti ) PH alcalino creatinina + picrato  complesso colorato  Jaff è, con compensazione Minimizza le interferenze dovute alla matrice proteica, matrice che induce una sovrastima valutata con HPLC Riassegnazione dei set-point dei calibratori  Jaff è, punto finale lettura bicromatica, non in cinetica  Enzimatico - colorimetrico (PAP) creatininasi creatinina + H 2 O  creatina creatinasi creatina + H 2 O  sarcosina + urea sarcosinossidasi sarcosina + H 2 O + O 2  glicina + HCHO + H 2 O 2 perossidasi H 2 O 2 + TBHB* + 4 aminofenazone  colorante chinonimico + HBr + 2H 2 O  Enzimatico u.v. creatininasi creatinina + H 2 O  creatina CK creatina + ATP  fosfocreatina + ADP PK ADP + fosfoenolpiruvato  ATP + piruvato LDH Piruvato + NADH + H +  lattato + NAD +  Chimica secca

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - MalpighiGoal Errore Totale della creatinina corretta è valore target ± 15%. Limite di eccellenza è ± 10%. Per ottenere un TE di < 10% un laboratorio deve operare con un un bias di < 4% e un CV di < 3% TE = % bias CV TE = 10% ( x 3) Errore Totale per il GFR è valore target ± 20%. Limite di eccellenza è ± 10%.

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Traguardi analitici per creatinina Imprecisione goal desiderabile CV% < 2.2 Inaccuratezza Accettabile < Buono < 6.9 Ottimo < 3.5

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Standardizzazione creatinina NKDEP, IFCC, EC4 Metodo di riferimento GC-IDMS diluizione isotopica-spettrometria di massa Febbraio ’07: NIST, materiale di riferimento (SRM 967) 0.8 mg/dl e 4 mg/dl Inizio ’06: convalida delle prove di commutabilità 2009 Variabilità totale  1 mg/dl è del 12%

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Velocità di Filtrazione Glomerulare (eGFR) La stima dellaVelocità di Filtrazione Glomerulare mediante formule (MDRD) che tengono conto di creatinina, età, sesso, etnia e altro è oggi considerato una informazione clinica essenziale per la valutazione della funzionalità renale e deve essere inserito nel referto Deve essere refertato solo dai laboratori che determinano la creatinina con metodi di sicura tracciabilità (IDMS) Raccomandazioni SIBioC, lettera pubblicata sul sito

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi NKDEP Clinical Guidelines for CKD Il livello della creatinina sierica da solo non è sufficiente per definire la patologia renale precoce  I laboratori devono calcolare e refertare la velocità di filtrazione glomerulare (GFR)  Il GFR dovrebbe essere calcolato utilizzando l’equazione MDRD (ampiamente validata a livello internazionale)

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi GFR: Glomerular Filtration Rate GFR (mL/min/1,73 m2) = 186 x (creatinina) –1,154 x (età) –0,203 x (0,742 se femmina) x (1,210 se Afro-Americano) i valori di eGFR calcolati con la formula MDRD superiori a 60 mL/min perdono in accuratezza, indicati come “ > 60 mL/min”.

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Che cosa si può fare? Un primo gruppo di laboratori di ANISAP ha aderito al progetto: cosa si può fare ora per standardizzare il dosaggio della creatinina e ottenere un calcolo uniforme del GFR?

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi VEQ – Digital PT Programma di standardizzazione  Propone una soluzione immediata per la standardizzazione del dosaggio della creatinina e per il calcolo del GFR  Si avvale di una piattaforma informatica avanzata per ottimizzare il processo integrato di una ampia rete di laboratori  Non impone un cambio di metodi

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi VEQ – Digital PT Programma di standardizzazione  Utilizza campioni umani con valori target assegnati da un metodo di riferimento che si basa sulla gas cromatografia e spettrometria di massa (ID GC- MS) a diluizione isotopica con materiali di riferimento primario provenienti dal NIST  Utilizza una formula personalizzata di correzione del bias

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Obiettivi analitici 1  Giungere rapidamente e concretamente ad utilizzare un programma di standardizzazione per il dosaggio della creatinina e la valutazione della velocità stimata di filtrazione glomerulare (eGFR)  Ottenere una riduzione drastica degli errori di misurazione Nell’esperienza effettuata nella Regione canadese della British Columbia (B.C.) si è ottenuta una riduzione dell’errore totale da 23,9% a 8,7% e del bias analitico dal 16,5% al 2,7%.

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Obiettivi analitici 2 Ridurre il numero delle errate classificazioni degli stadi della malattia grazie all’utilizzo di un corretto calcolo del GFR. Nell’esperienza effettuata nella Regione canadese della British Columbia (B.C.) questa riduzione è pari all’84%.

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi La semplicità: vediamo il Programma

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Il programma  Si articola in tre fasi:  eGFR Baseline  eGFR Calculation  eGFR Monitoring  Sono disponibili programmi complementari per:  Lipidi  Emoglobina glicata  Colesterolo totale

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi eGFR Baseline I partecipanti tramite corriere ricevono: Set di campioni Manuale di istruzioni per l’utente per l’inserimento dati se utilizza Internet Manuale di istruzioni per la conservazione e trattamento dei campioni Modulo cartaceo per la trasmissione dei risultati

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi eGFR Baseline I risultati e le prestazioni sono riportati in un report personalizzato per il singolo laboratorio e riportano l’elaborazione dei valori della creatinina ottenuti verso i valori target A.La valutazione del bias di calibrazione, del CV e dell’errore totale B.La correlazione del metodo del laboratorio con il metodo di riferimento

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi eGFR Baseline I laboratori devono utilizzare la Formula personalizzata di Correzione quando il Bias del metodo utilizzato supera < 15%. I primi14 laboratori di ANISAP hanno già ricevuto la formula di correzione.

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi eGFR Baseline  La verifica dell’uso appropriato della formula di correzione per ridurre l’errore nella misurazione della creatinina  Certificato di Partecipazione  Certificato di Valutazione di Qualità in cui si riconosce che il programma è stato completato con successo se il TE è < 10%

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi eGFR Calculation Il Programma Calcolo del eGFR fornisce: la valutazione della propria abilità nel calcolare i valori corretti di creatinina tramite l’uso della formula personalizzata per la correzione del Bias e dei i valori corretti di eGFR ottenuti usando usando l’equazione inerente la “Modification of Diet in Renal Disease” (MDRD) l’informazione che si trae dalla lettura dei report di eGFR

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi eGFR Calculation I risultati vengono valutati in funzione della formula MDRD e sono riassunti in un report personalizzato per il singolo laboratorio e riportano : A.Il valore corretto della creatinina adoperando la formula di correzione B.Il valore corretto del eGFR adoperando la formula MDRD

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi eGFR Monitoring  Valutazione continua dell’Errore Totale nel dosaggio della creatinina e del eGFR. Il programma considera anche gli intervalli di riferimento, i livelli decisionali ed i commenti clinici  Invio di 3 campioni con valori determinati con un metodo di riferimento basato su ID/GC/MS

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Perché è importante la fase di monitoring? Per verificare che sia mantenuto l’allineamento che potrebbe variare a causa di: Nuovo calibratore Modifiche di metodica del reagente Azione non corrette sullo strumento da parte dell’operatore Solo quando si cambia strumento o metodica occorre rifare il Baseline

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi L’efficacia ovvero i risultati

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Efficacia del programma 1  Risultati all’interno del 10% del valore vero di creatinina (1.12 mg/dL/ 98.9 mmol/L):  Prima: 50.4%  Dopo: 90.3%  Laboratori all’interno del 10% del calcolo del eGFR:  Prima: 58.7%  Dopo: 86.6%

AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Efficacia del programma 2  Migliore gestione delle risorse economiche sulla base anche delle indicazioni del governo clinico  Il ritorno del capitale investito è davvero rilevante: l’intero costo del programma viene assorbito evitando la dialisi ad un solo paziente