LA SALUTE GLOBALE: UNA SFIDA PER L’OPERATORE SANITARIO 29 ottobre 2011

PREMESSA Parlando di immigrazione ci sono due concetti da considerare: ACCESSIBILITA’ attiene essenzialmente all’impianto normativo e alle disposizioni che regolano l’accesso ai servizi e alle prestazioni sanitarie FRUIBILITA’ attiene alla capacità (anche culturale) dei servizi di adeguare le risposte alle necessità dei nuovi utenti e di farsi percepire come luogo “sicuro”, non pericoloso; si fa riferimento, ad esempio, ad un’organizzazione adeguata, ad una capacità comunicativa efficiente, alla formazione specifica del personale. È attraverso di essa che si concretizza l’assistenza e che viene a completarsi il percorso di tutela del diritto alla salute.

ACCESSIBILITA’ E FRUIBILITA’

INTRODUZIONE Nel nostro Paese la tutela della salute come diritto fondamentale dell'individuo ed interesse della collettività prevista dall'articolo 32 della Costituzione è garantita, nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana, attraverso il Servizio sanitario nazionale. Istituito dalla legge 833 del 1978, il SSN italiano ha carattere universalistico e solidaristico, fornisce cioè l'assistenza sanitaria a tutti i cittadini senza distinzioni di genere, residenza, età, reddito e lavoro Da

COSTITUZIONE ART. 32 “ La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti” Questo articolo ha introdotto la salute come oggetto di tutela da parte della Repubblica

Legge 23 dicembre 1978, n.833 Istituzione del servizio sanitario nazionale Art. 1. (I principi) La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale.

Legge 23 dicembre 1978, n.833 Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale I principi fondamentali su cui si basa il SSN sono: la responsabilità pubblica della tutela della salute; l'universalità ed l’equità di accesso ai servizi sanitari; la globalità di copertura in base alle necessità assistenziali di ciascuno, secondo quanto previsto dai livelli essenziali di assistenza; il finanziamento pubblico attraverso la fiscalità generale; la "portabilità" dei diritti in tutto il territorio nazionale e la e reciprocità di assistenza con le altre regioni.

Decreto del presidente del consiglio 29 novembre 2001 DEFINIZIONE LEA I Livelli essenziali di assistenza (LEA) sono le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket) DA

LIVELLI ESSENZIALI di ASSISTENZA I LEA sono organizzati in tre settori: prevenzione collettiva e sanità pubblica assistenza distrettuale assistenza ospedaliera Ridefinizione LEA : Decreto Presiedente Consiglio 23 aprile 2008

LE LEGGI SULL’IMMIGRAZIONE

ASSISTENZA SANITARIA AI CITTADINI EXTRACOMUNITARI (INCLUSI QUELLI NON RIENTRANTI NELLE CATEGORIE PREVISTE DALLE CONVENZIONI) NORMATIVA D.M.8 ottobre “Determinazione per l'anno 1986 del contributo per l'assistenza sanitaria a carico dei cittadini stranieri. D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni - “Riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell’art. 1 della Legge 23 ottobre 1992 n Art. 12 – comma 2 – lettera c): interventi umanitari di competenza del Ministero della Sanità.” Legge 27 dicembre 1997, n “Misure per la stabilizzazione della finanza pubblica”. Art. 32, comma 15: interventi umanitari di competenza delle Regioni. D.Lgs 25 luglio 1998, n.286 -“Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero”. D.P.R. 31 agosto 1999, n “Regolamento recante norme di attuazione del testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero, a norma dell'art. 1, comma 6, del D.Lgs. 25 luglio 1998, n.286”. Legge 30 luglio 2002, n "Modifica alla normativa in materia di immigrazione e di asilo". D.P.R. 18 ottobre 2004, n “Regolamento recante modifiche ed integrazioni al D.P.R. 31 agosto 1999, n. 394, in materia di immigrazione”. D.Lgs 8 gennaio 2007, n. 3 - "Attuazione della direttiva 2003/109/CE relativa allo status di cittadini di Paesi terzi soggiornanti di lungo periodo”. D.Lgs 8 gennaio 2007, n. 5 - “Attuazione della direttiva 2003/86/CE relativa al diritto di ricongiungimento familiare”. Direttiva del Ministero dell’interno 20 febbraio “Direttiva in materia di diritti dello straniero nelle more del rilascio del primo permesso di soggiorno per lavoro”. Legge 28 maggio 2007, n “Disciplina dei soggiorni di breve durata degli stranieri per visite, affari, turismo e studio”. Decreto del Ministero dell’Interno 26 luglio “Modalità di presentazione della dichiarazione di presenza resa dagli stranieri per soggiorni di breve durata per visite, affari, turismo e studio di cui alla legge 28 maggio 2007, n.68”. D.Lgs 10 agosto 2007, n “Attuazione della direttiva 2004/114/CE, relativa alle condizioni di ammissione dei cittadini di Paesi terzi per motivi di studio, scambio di alunni, tirocinio non retribuito o volontariato”. D.Lgs 3 ottobre 2008, n “Modifiche ed integrazioni al decreto legislativo 8 gennaio 2007, n. 5, recante attuazione della direttiva 2003/86/CE relativa al diritto di ricongiungimento familiare”.

NOTE E CIRCOLARI DEL MINISTERO DELLA SALUTE Legge 3 agosto 2009, n "Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 1º luglio 2009, n. 78, recante provvedimenti anticrisi, nonché proroga di termini e della partecipazione italiana a missioni internazionali”. Circolare Ministero della Sanità 24 marzo 2000 – “Indicazioni applicative del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286 "Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero" - Disposizioni in materia di assistenza sanitaria”. Circolare del Ministero della Salute 17 aprile “Chiarimenti in materia di assistenza sanitaria ai cittadini extracomunitari a seguito delle recenti Direttive emanate dal Ministero dell'Interno”. Nota del Ministero della Salute 19 luglio “Iscrizione al Sanitario Nazionale di studenti non appartenenti all’Unione Europea”. Circolare del Ministero della Salute 19 novembre “Iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale di cittadini non appartenenti all'U.E. in attesa del rilascio del permesso di soggiorno per motivi familiari e nuova disciplina introdotta con il D.Lgs I0 agosto 2007, n.154”. Nota del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - 24 febbraio “Nuove disposizioni in materia di ricongiungimento familiare ai sensi dell’articolo 29 del testo Unico Immigrazione, come modificato dal Decreto legislativo n.160 del 3 ottobre Assicurazione sanitaria per ricongiungimento genitore ultrasessantacinquenne”. Nota del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali 16 aprile “Assistenza sanitaria in Italia ai titolari di permesso di soggiorno che svolgono regolare attività lavorativa”. Nota del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali 4 maggio “Nuove disposizioni in materia di ricongiungimento familiare ai sensi dell'articolo 29 del Testo Unico Immigrazione, come modificato dal Decreto legislativo n.160 del 3 ottobre 2008”.

LA STORIA legge 28 febbraio 1990 n legge Martelli decreto legge del 18 novembre 1995 n decreto Dini legge 6 marzo 1998 n. 40 – legge Turco –Napolitano decreto Legislativo 25 luglio 1998 n Testo Unico immigrazione circolare 24 marzo 2000 n. 5 Ministero Sanità legge costituzionale 18 ottobre modifiche al titolo V costituzione legge 30 luglio 2002 n legge Bossi-Fini

DECRETO DINI decreto legge del 18 novembre 1995 n E’ primo documento ufficiale in cui compare esplicitamente il riferimento che anche “Agli stranieri temporaneamente presenti nel territorio nazionale, sono assicurate, nei presidi pubblici e convenzionati, le cure essenziali, ambulatoriali e ospedaliere, ancorché continuative, per malattia ed infortunio e sono estesi i programmi di medicina preventiva; è altresì garantita la tutela sociale della maternità responsabile e della gravidanza, come previsto dalle vigenti norme per le cittadine italiane.” e che” L'accesso dello straniero alla struttura sanitaria non potrà comportare alcun tipo di segnalazione, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano."

TIPOLOGIE STRANIERI NON COMUNITARI: - REGOLARMENTE SOGGIORNANTI. ISCRIZIONE OBBLIGATORIA. ISCRIZIONE VOLONTARIA. NON ISCRIVIBILI (SOGGIORNANTI PER PERIODI INFERIORI A TRE MESI, SOGGIORNANTI PER CURE MEDICHE) - SENZA PERMESSO DI SOGGIORNO STRANIERI COMUNITARI: - ISCRIZIONE OBBLIGATORIA - CONTRATTO DI ASSICURAZIONE SANITARIA - TEAM - SOGGIORNANTI INDIGENTI, SENZA TEAM SENZA REQUISITI PER L’ISCRIZIONE AL SSN

D.L. 25 luglio 1998 n° 286. (Testo Unico) Art.34:Assistenza per gli stranieri iscritti al Servizio Sanitario Nazionale 1.Iscritti obbligatoriamente al SSN con permessi per lavoro subordinato, lavoro autonomo, in lista di collocamento, per motivi famigliari, per affidamento, per attesa adozione, per acquisto cittadinanza, per asilo politico, per asilo umanitario, e per richiesta di asilo; 2.Iscritti facoltativamente al SSN [esclusi i permessi di soggiorno per turismo, affari, motivi di cura]: contributo annuo forfetario; 3.Non iscritti al SSN: tutte le prestazioni sanitarie ma a pagamento.

DPR 31 agosto 1999 n° 394 Norme di attuazione (art. 42) 1. Lo straniero in possesso del permesso di soggiorno per uno dei motivi di cui all’articolo 34 comma 1 del testo unico è tenuto a richiedere l'iscrizione al Servizio sanitario nazionale ed è iscritto, unitamente ai familiari a carico, negli elenchi degli assistibili della ASL nel cui territorio ha residenza ovvero, in assenza di essa, nel cui territorio ha effettiva dimora, a parità di condizioni con il cittadino italiano.

: D. L. 25 luglio 1998 n° 286. (Testo Unico) Art. 35: Assistenza sanitaria per gli stranieri NON iscritti al Servizio Sanitario Nazionale Comma 3. Ai cittadini stranieri…, non in regola con le norme relative all’ingresso e soggiorno, sono assicurate le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali… e sono estesi i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva. Sono, in particolare garantiti: a) la tutela sociale della gravidanza e della maternità; b) la tutela della salute del minore; c) le vaccinazioni secondo la normativa e nell’ambito di interventi di campagne di prevenzione collettiva autorizzati dalle regioni; d) gli interventi di profilassi internazionale; e) la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie infettive ed eventuale bonifica dei relativi focolai.

Quali sono le “cure urgenti”? (circ. n.5 24 marzo2000) “Per cure urgenti si intendono le cure che non possono essere differite senza pericolo per la vita o danno per la salute della persona”.

Quali sono le “cure essenziali”? (circ. n.5 24 marzo2000) “Per cure essenziali si intendono le prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche, relative a patologie non pericolose nell’immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero determinare maggiore danno alla salute o rischi per la vita (complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti)”.

Ancora Art. 35 “ Le prestazioni di cui al comma 3 sono erogate senza oneri a carico dei richiedenti qualora privi di risorse economiche sufficienti, fatte salve le quote di partecipazione alla spesa a parità con i cittadini italiani.“ “L'accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in regola con le norme sul soggiorno non può comportare alcun tipo di segnalazione all'autorità, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano.”

DPR 31 agosto 1999 n° 394 Norme di attuazione (art. 43) La prescrizione e la registrazione delle prestazioni nei confronti degli stranieri privi di permesso di soggiorno, vengono effettuate nei limiti indicati dall'articolo 35, comma 3, del testo unico, utilizzando un codice regionale a sigla STP (straniero Temporaneamente Presente. Il codice, riconosciuto su tutto il territorio nazionale, identifica l'assistito per tutte le prestazioni di cui all'articolo 35, comma 3, del testo unico. (Continua)

DPR 31 agosto 1999 n° 394 Norme di attuazione (art. 43) Tale codice identificativo è composto, oltre che dalla sigla STP, dal codice ISTAT relativo alla struttura sanitaria che lo rilascia e da un numero progressivo attribuito al momento del rilascio. Il codice, riconosciuto su tutto il territorio nazionale, identifica l'assistito per tutte le prestazioni di cui all'articolo 35, comma 3 del testo unico. Tale codice deve essere utilizzato anche per la rendicontazione delle prestazioni effettuate da parte delle strutture pubbliche e private accreditate ai fini del rimborso e per la prescrizione, su ricettario regionale, di farmaci erogabili, a parità di condizioni di partecipazione alla spesa con i cittadini italiani, da parte delle farmacie convenzionate.

Circolare ministeriale n° 5 24 marzo 2000 “Il Regolamento di attuazione prevede che le Regioni individuino le modalità più opportune per garantire le cure essenziali e continuative, che possono essere erogate nell’ambito delle strutture della medicina del territorio o nei presidi sanitari accreditati, strutturati in forma poli-ambulatoriale od ospedaliera, eventualmente in collaborazione con organismi di volontariato aventi esperienza specifica. Tali ipotesi organizzative, in quanto funzionanti come strutture di primo livello, dovranno comunque prevedere l’accesso diretto senza prenotazione né impegnativa.”

D. L. 25 luglio 1998 n° 286. (Testo Unico) Art.36: Ingresso e soggiorno per cure mediche Lo straniero che intende ricevere cure mediche in Italia e l'eventuale accompagnatore possono ottenere uno specifico visto di ingresso ed il relativo permesso di soggiorno. A tale fine gli interessati devono presentare una dichiarazione della struttura sanitaria italiana prescelta che indichi il tipo di cura, la data di inizio della stessa e la durata presunta del trattamento terapeutico, devono attestare l'avvenuto deposito di una somma a titolo cauzionale, tenendo conto del costo presumibile delle prestazioni sanitarie richieste, secondo modalità stabilite dal regolamento di attuazione, nonché documentare la disponibilità in Italia di vitto e alloggio per l’accompagnatore e per il periodo di convalescenza dell'interessato.

MODIFICHE AL TITOLO V DELLA SECONDA PARTE (relativa all’ordinamento della Repubblica) DELLA COSTITUZIONE (LEGGE COSTITUZIONALE 18 OTTOBRE 2001)

CHI PAGA? Il MINISTERO degli INTERNI copre le spese relative alle prestazioni ospedaliere urgenti Il FONDO SANITARIO NAZIONALE copre le spese relative alle prestazioni urgenti ed essenziali indicate nel Comma 3 dell’art. 35 del T.U. Annualmente il CIPE (Comitato Interministeriale Programmazione Economica) stabilisce la cifra da destinare alla copertura delle prestazioni in regime di STP. Lo stanziamento avviene sulla base di una stima della presenza di persone irregolari e clandestine

CAPITOLO V DELLA COSTITUZIONE E’ la parte della Costituzione relativa all’ordinamento della Repubblica, che regola i rapporti tra le varie articolazioni del territorio e l’organizzazione degli enti locali.

FEDERALISMO Art. 114: “La Repubblica è costituita dai Comuni, dalle Province, dalle Città metropolitane, dalle Regioni e dallo Stato. …. sono enti autonomi con propri statuti, poteri e funzioni secondo i principi fissati dalla Costituzione.”

Art. 117: Lo Stato ha competenza ESCLUSIVA in alcune materie quali ad es. politica estera, difesa, IMMIGRAZIONE, cittadinanza, stato civile e anagrafi, determinazione dei LIVELLI ESSENZIALI delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale. …

Sono materie di legislazione CONCORRENTE quelle relative a: istruzione, tutela e sicurezza del lavoro, TUTELA DELLA SALUTE, … Art. 117:

“ Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato.” “Spetta alle Regioni la potestà legislativa in riferimento ad ogni materia non espressamente riservata alla legislazione dello Stato.”

Per un quadro completo e aggiornato sulla legislazione si può consultare e scaricare un manuale intitolato: “INDICAZIONI PER LA CORRETA APPLICAZIONE DELLA NORMATIVA PR L’ASSISTENZA SANITARIA DA PARTE DELLE REGIONI E PROVINCE AUTONOME ITALIANE” Elaborato da: Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Coordinamento Interregionale in Sanità Tavolo interregionale “Immigrati e Servizi Sanitari”

CASI PARTICOLARI