Trasfusione di sangue e di emoderivati

Fonti di sangue Sangue autologo Autotrasfusione Da donatore specifico Banca

Componenti Sangue intero Globuli rossi concentrati Piastrine Fresh frozen plasma (FFP) Crioprecipitati

Sangue intero Contiene globuli rossi e plasma Favorisce il ripristino del volume ematico e migliora il trasporto dell’ossigeno

Indicazioni alla trasfusione di sangue intero Il sangue intero viene impiegato raramente in clinica, dove è stato quasi completamente sostituito dagli emocomponenti, unica eccezione all’uso del sangue intero rimane la exanguino trasfusione del neonato e più raramente la grave intossicazione da funghi (amanita phalloides) Obiettivo: sostituzione

Emocomponenti Costituenti terapeutici del sangue preparati utilizzando mezzi fisici semplici, con metodi asettici e materiali apirogeni. La trasfusione con gli emocomponenti consente di trattare più pazienti con una sola donazione, fornendo loro dosi più elevate dello specifico componente di cui necessitano.

Globuli rossi concentrati Viene rimosso l’80% del plasma Si somministra quando vi è una riduzione dell’ematocrito e dell’emoglobina, ma con normale volume plasmatico Una unità di 240 ml viene somministrata nell’arco di 2-4 ore

Globuli rossi concentrati GR privati di buffy coat GR leucodepleti centrifugazionefiltrazione

Globuli rossi concentrati: caratteristiche Privati di buffy coat Ematocrito 65% -75% Emoglobina > 43g Piastrine < 20x10 9 Leucociti < 1,2x10 9 Possibile filtrazione bedsideLeucodepleti Emoglobina > 40g Leucociti < 1x10 6 Possibile filtrazione bedside

Indicazioni alla trasfusione di GR Anemie croniche con Hb<7g/dl o Ht<21% Hb<8g/dl o<Ht 24% Hb<9g/dl in paziente in programma per intervento Hb<10g/dl in paziente sintomatico per anemia in cardiopatia e/o pneumopatia Sanguinamento in atto con perdita>30% del volume ematico Sanguinamento con Hb<9g/dl Sanguinamento in ipoteso (sistolica 120 bpm) Neonati con Hb<13g/dl Protocolli di regime iper- o super-trasfusionale nella talassemia Exanguinotrasfusione

Quindi …… Il valore soglia di HB che giustifica la trasfusione di globuli rossi del paziente adulto è di circa 8 gr/dl in tutti i casi ad eccezione di quelli che presentano marcata diminuzione della ossigenazione tissutale ( anormalità della funzione cardiocircolatoria, respiratoria etc). In tal caso la soglia potrà essere innalzata sino a 9-10 gr/dl a seconda delle condizioni cliniche del paziente. Non esiste indicazione alla trasfusione quando l’Hb sia superiore a 10 gr/dl. Nel paziente stabilizzato con anemia cronica il valore soglia viene considerato 7 gr/dl. Si ricorda che un’unità di globuli rossi concentrati incrementa in media il valore di emoglobina di 1 gr/dl o l’ematocrito del 3% e che la capacità di trasporto di ossigeno delle emazie trasfuse è massima dopo alcune ore, tempo necessario alle emazie per riacquistare la massima efficienza metabolica dopo il periodo di conservazione.

Piastrine Vengono somministrate quando si riduce il numero di piastrine nel sangue (trombocitopenia) E’ ottenuto da singolo donatore sottoposto a piastrinoaferesi utilizzando un separatore cellulare.

Concentrato piastrinico: caratteristiche Piastrine > 3x10 11 ( ) Conservazione:o 22°C (+ o – 2°C) in agitazione continua o Max 5 giorni Le piastrine si danneggiano rapidamente se le unità sono esposte, anche per brevi periodi, a temperature diverse da quelle indicate. Il Concentrato piastrinico deve essere trasfuso al letto del paziente, in circa 30 minuti,utilizzando filtri per la rimozione dei leucociti. Un donatore può effettuare fino ad un massimo di 6 piastrinoaferesi/anno. L’intervallo tra due donazioni consecutive di cui la prima piastrinoaferesi e la seconda sangue intero deve essere non inferiore ai 14 gg; se le donazioni sono la prima sangue intero e la seconda piastrinoaferesi l’intervallo non deve essere inferiore ad 1 mese.

Indicazioni alla trasfusione di piastrine Profilassi delle emorragie nei pazienti medici stabili con piastrine <10.000/mL Terapia dell’emorragia nei pazienti medici con piastrine <20.000/mL Terapia dell’emorragia in pazienti chirurgici con piastrine <50.000/mL Profilassi dell’emorragia nei pazienti chirurgici con piastrine comprese tra /mL e in neurochirurgia,procedure a cielo coperto, campi operatori altamente vascolarizzati Sanguinamento in atto con tempo di emorragia >15 minuti non dovuto ad uremia o terapia antiaggregante

Componenti plasmatici Plasma fresco congelato (per separazione da sangue intero) o plasma ottenuto mediante aferesi Plasma virus-inattivato (molto costoso)

Indicazioni alla Trasfusione di plasma Nei deficit congeniti o acquisiti di singoli fattori della coagulazione in presenza di emorragie quando non si possono utilizzare i concentrati degli specifici fattori Nella fase acuta della coagulazione intravascolare disseminata Nel trattamento della microangiopatia trombotica (TTP HUS) Come antagonista degli anticoagulanti orali in presenza di manifestazioni emorragiche Trasfusioni massive in presenza di PT e/o PTT alterati Plasma-exchange

Gli Effetti Sfavorevoli Della Trasfusione E Le Principali Malattie Trasmissibili

Il mito del sangue Gli Egiziani: bagni di sangue agli ammalati I Romani : sangue dei gladiatori morti nell’arena Nel Rinascimento : la cura di Innocenzo VIII

La trasfusione Nella maggior parte delle trasfusioni l’adattamento nel ricevente avviene senza gravi problemi In alcuni casi possono verificarsi degli effetti sfavorevoli più o meno gravi Attualmente si è raggiunto un buon grado di sicurezza, ma probabilmente non si raggiungerà mai il rischio zero

Reazioni trasfusionali Ogni organismo si adatta alla trasfusione in maniera diversa in rapporto a vari parametri quali malattia di base, tipo e quantità di materiale trasfuso, la sua qualità (temperatura, durata della conservazione, presenza di virus e batteri, ecc.), nonché la velocità d’infusione.

Reazioni trasfusionali: classificazione Reazioni trasfusionali immediate Reazioni trasfusionali ritardate Immunologiche non immunologiche

Reazioni immediate Emolisi (incompatibilità AB0) Febbre (da anticorpi, da contaminazione batterica) Allergia (proteine plasmatiche, albumina) Shock anafilattico (anti-IgA del ricevente) TRALI -Insufficienza respiratoria acuta associata a trasfusione (anti-HLA) Scompenso cardiaco (ipervolemia) Emolisi non immune (valvole meccaniche)

I gruppi sanguigni (sistema ABO) GRUPPOSUI GRNEL SIERO ASostanza AAc anti-B BSostanza BAc anti-A AB Sostanza A Sostanza B Non anti-B Non anti-A 0 Non A Non B Ac anti-A Ac Anti-B

La reazione trasfusionale grave si ha quando globuli che hanno sulla loro membrana sostanza A o B vengono trasfusi ad un soggetto che ha nel siero anticorpi anti-A o anti-B. Reazione emolitica

Pertanto: sangue di gruppo A a pazienti di gruppo A e AB sangue di gruppo B a pazienti di gruppo B e AB sangue di gruppo O a pazienti di gruppo A B AB O

Per questo si dice che: Il soggetto di gruppo O può dare il sangue a tutti e ricevere solo sangue di gruppo O Il soggetto di gruppo AB può ricevere il sangue da tutti e donarlo solo al soggetto di gruppo AB

Prevenzione delle reazioni emolitiche Si conoscono almeno una trentina di sistemi gruppo ematici Quelli clinicamente importanti vengono sempre rispettati Il gruppo del donatore viene sempre ricontrollato

Prevenzione delle reazioni emolitiche Il gruppo del ricevente è prima determinato e poi ricontrollato quando viene richiesta la trasfusione Prima della trasfusione viene eseguita la prova di compatibilità in vitro e il sistema gestionale la prova di compatibilità elettronica

Cause degli errori trasfusionali Omonimie Scambio di persona al letto del paziente ed in sala operatoria Mancata corretta identificazione dei campioni di sangue del paziente Mancata applicazione di protocolli e procedure

Rischi infettivi da contaminazione batterica Si ha quando batteri inquinano in qualche maniera il sangue o gli emocomponenti che da esso derivano moltiplicandosi durante la conservazione. Particolarmente a rischio i concentrati piastrinici che vengono conservati a T.A.

Prevenzione della contaminazione del sangue raccolto Selezione del donatore Asepsi nel prelievo Materiali impiegati Modalità di conservazione Controlli random di sterilità

Reazioni ritardate Emolisi (incompatibilità non AB0) Graft versus Host (linfociti del donatore) Porpora (anticorpi anti-piastrine) Alloimmunizzazione (verso antigeni eritrocitari, piastrinici e leucocitari; problemi alle successive trasfusoni) Sovraccarico di ferro Infezioni virali, protozoarie ed altro

Trasmissione di malattie Epatiti AIDS, malaria,sifilide CMV,mononucleosi parvovirus,toxoplasmosi HTLVI e II Prioni (Creutzfeld-Jacob e sue varianti)?

Prevenzione della trasmissione di malattie col sangue Buon uso del sangue Ricorso all’autotrasfusione Selezione dei donatori Utilizzo dei donatori periodici Sorveglianza del paziente trasfuso

Prevenzione della trasmissione di malattie col sangue Test di laboratorio : Screening per : Epatite B e C * HIV Lue Transaminasi * Anche mediante biologia molecolare

Rischio residuo HCV 1 su trasfusioni HIV 1 su trasfusioni HBsAg 1 su trasfusioni

Conclusioni Il rischio di trasmissione delle infezioni virali è molto basso e ulteriormente riducibile con l’utilizzo di test più sensibili (test antigenici, NAT) In futuro l’attenzione sarà rivolta ai virus emergenti,virus a bassa prevalenza nella popolazione e forse a nuovi e ancora poco conosciuti agenti patogeni come, ad esempio,i prioni

Comportamento In occasione di ogni trasfusione di sangue è importante monitorare il paziente attentamente almeno per i primi minuti di infusione al fine di rilevare tempestivamente e precocemente i segni clinici di reazione. Molte di queste reazioni, che in alcuni casi possono mettere a repentaglio la vita del paziente, richiedono un intervento tempestivo adeguato. Particolare attenzione deve essere posta nell'evidenziare i sintomi della reazione più temibile, la reazione emolitica intravascolare acuta.

Prima della trasfusione Consenso informato Valuta la sacca (data di scadenza, colore, presenza di materiale non identificato, nome paziente, gruppo sanguigno) Valuta il paziente (nome, cartella clinica) PA Temperatura Valuta respirazione Valuta sO2

Durante la trasfusione Dopo 15 minuti dall’inizio della trasfusione valutare PA, temperatura corporea, sO2, respirazione

Il paziente potrebbe presentare: Dispnea Tachipnea Tachicardia Rumori aggiunti polmonari SOVRACCARICO

ALLORA AVVISARE IL MEDICO INTERROMPERE TRASFUSIONE POSIZIONARE IL PZ SEMISEDUTO MANTENERE UNA VENA PRENDERE I PARAMETRI (SOPRATTUTTO SO2) SOMMINISTRARE OSSIGENO A BASSO FLUSSO

Il paziente potrebbe presentare: Febbre, brividi Malessere, inquietudine, nausea, vomito Dispnea Pallore Ittero Ipotensione Tachipnea Tachicardia EMOLISI

ALLORA AVVISARE IL MEDICO INTERROMPERE TRASFUSIONE E SOSTITUIRE LA STRUMENTAZIONE DA INFUSIONE MANTIENERE UNA VENA PRENDERE I PARAMETRI (SOPRATTUTTO SO2) CAMPIONI PER ANALISI