LA DIFFICILE CONTINUITÀ ASSISTENZIALE TRA OSPEDALE E TERRITORIO Dr.ssa Chiara Lonati Specialista in Medicina Interna Ospedale San Giuseppe Milano Dr. Paolo Mazzola Specialista in Geriatria Università degli Studi di Milano-Bicocca

L’arrivo in Pronto Soccorso Uomo di 93 anni, il 12 Novembre giunge in PS per dispnea ingravescente insorta da circa 48 ore.

Anamnesi patologica remota Ex-fumatore 50 p/y da 12 anni Nel 1984 exeresi cisti epatica da Echinococco Ernioplastica inguinale bilaterale Ipertrofia prostatica benigna Ipertensione arteriosa essenziale Dal 09/2012 portatore di pace-maker per BAV di II grado Dal 05/2014 sospetti episodi anginosi non ulteriormente indagati Pregressa TVP della vena gemellare sinistra, posta in terapia anticoagulante orale per 3 mesi

A complicare il quadro… BPCO enfisematosa in OTLT 08/2014: polmonite sinistra trattata con Imipenem Tra Ottobre e Dicembre 2014 cicli di terapia con Levofloxacina per episodi febbrili con riferimento d’organo respiratorio 01/2015: positività dell’espettorato per Klebsiella e Candida, riscontro Rx di addensamento polmonare destro, per cui eseguiva nuovo ciclo antibiotico con Imipenem. Dopo un mese, vista positività dell’espettorato per Klebsiella e Stenotrophomonas, ulteriore terapia antimicrobica con Amikacina+Fluconazolo. Nel 05/2015 polmonite del lobo medio, trattata con levofloxacina

Terapia domiciliare Pantoprazolo 40 mg 1 cp (ore 8) Furosemide 25 mg 1 cp x 2 (ore 8-16) Ranolazina 375 mg 1 cp x 2 (ore 8-18) Carbocisteina sciroppo 15 ml x 2 (ore 8-18) Lisina acetilsalicilato 75 mg 1 bust (ore 13) Tamsulosin 0.4 mg 1 cp (ore 22) Aerosol 2 volte/die con Beclometasone 1 fl, Salbutamolo 10 gtt, Ipratropio 1 fl

Esame obiettivo Vigile, orientato S/T, collaborante. Dispnoico a riposo, in decubito ortopnoico preferenziale PA 170/85 mmHg, FC 82 Rt, SatO2 100% in O2-terapia 4 L/min, TC ascellare 36.6°C Cuore: toni parafonici, ritmici, pause libere Torace: conformazione a botte, MV diffusamente ridotto e aspro, ronchi sparsi, crepitii in base destra, espirio prolungato Addome globoso per meteorismo, trattabile, non dolente né dolorabile alla palpazione, peristalsi presente. Non epatosplenomegalia. Cicatrice xifo-iliaca destra ed ernia ombelicale Non soffi vascolari; non edemi declivi; polsi pedidii e tibiali posteriori presenti ma iposfigmici; segni di flebopatia periferica

Esami di laboratorio in PS ANALISI RICHIESTE RISULTATI Emocromo Hb 11.2 g/dL GR 3.62x103/mm3 Ht 35% MCV 98 fL GB 9640/mm3 Piastrine 187000/mm3 Fx renale ed elettroliti Creatinina 1.5 mg/dL eGFR (MDRD) 45/mL/min Azotemia 58 mg/dL Na+ 142 mEq/L K+ 4.27 mEq/L Cl- 100 mEq/L Ca++ 1.19 mmol/L ANALISI RICHIESTE RISULTATI Altri analiti PCR 1.5 mg/dL Glicemia 124 mg/dL AST, ALT 27 U/L; 22 U/L gamma-GT 28 U/L Troponina I 0.00 Ng/nL NT-proBNP 1096 pg/mL Emogasanalisi arteriosa In O2-tp 4 L/min pH 7.33 PCO2 60 mmHg pO2 69 mmHg BE 3.1 mmol/L HCO3- 27 mmol/L Lattato 1.0 mmol/L SatO2 92%

Quali indagini strumentali in PS? Rx torace ECG + Rx torace ECG + Ecocardiogramma ECG + Rx torace + Ecocardiogramma

Indagini strumentali in urgenza ECG: ritmo sinusale, FC 80 bpm, BAV di I grado, BBSx incompleto, diffuse anomalie aspecifiche del recupero Rx torace: cuore di dimensioni ai limiti superiori di norma con ili un poco congesti, disventilazione delle basi senza evidenza di focolai o versamento

Il paziente viene ricoverato per accertamenti e cure del caso Ipotesi diagnostiche 1. Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria globale vs. 2. Iniziale scompenso cardiocircolatorio

Terapia del caso Metilprednisolone 40 mg 1 fl x 2 ev Magnesio solfato 2 g 1 fl x 3 ev Ceftriaxone 2 g 1 fl ev Furosemide 20 mg 1 fl x 2 ev Aerosol con Beclometasone 1 fl, Ipratropio 1 fl, Salbutamolo 8 gtt x 4/die O2 terapia 2 L/min in continuo Per il resto, prosegue l’abituale terapia domiciliare

Esami di laboratorio ANALISI RICHIESTE RISULTATI Emocromo Hb 11.0 g/dL GR 3.60x103/mm3 Ht 33% MCV 91 fL GB 7430/mm3 Neutrofili 91% Linfociti 5% Piastrine 223000/mm3 PT 1.11 aPTT 0.93 Fx renale Creatinina 1.4 mg/dL eGFR (MDRD) 47/mL/min Azotemia 58 mg/dL ANALISI RICHIESTE RISULTATI Elettroliti Na+ 143 mEq/L K+ 4.3 mEq/L Cl- 100 mEq/L Ca++ 2.21 mmol/L Profilo metabolico Urato 8.7 mg/dL Glicemia 141 mg/dL Colesterolo totale 183 mg/dL HDL 72 mg/dL Trigliceridi 51 mg/dL Funzionalità tiroidea TSH 0.17 uU/mL fT3 1.87 pg/mL fT4 1.03 pg/mL ANALISI RICHIESTE RISULTATI Profilo epatico Fosfatasi alcalina 219 U/L Bilirubina totale 0.40 mg/dL AST, ALT 26 U/L; 14 U/L gamma-GT 20 U/L Altri analiti PCR 2.15 mg/dL CK 65 U/L LDH 222 U/L BNP 195 pg/mL Elettroforesi proteica Proteine totali 6.8 g/dL Albumina 3.9 g/dL Sospetta componente oligoclonale Ricerca antigeni urinari Legionella e Pneumococco: NEGATIVA Colturale da espettorato: POSITIVO per Candida III grado Esame urine pH 5.5 PS 1014 Hb 0.24 mg/dL Al sedimento: GR 123 mm3 Alcuni cilindri jalini

Quali accertamenti strumentali eseguire? Ecografia addome + Rx torace Ecocardiogramma + TAC torace Ecocardiogramma + Rx torace Ecografia addome + Rx torace + Ecocardiogramma

Ecocardiogramma Ventricolo sinistro normale per dimensioni (DTD 41 mm, VTD 46 ml), spessori parietali (SIV 9 mm, PP 8.5 mm), cinesi globale e segmentaria (FE 57%). Disfunzione diastolica di I grado. Lieve ingrandimento biatriale (AS a-p 40 mm, VTS 51 ml). Sezioni destre nei limiti (TAPSE 26 mm). Fibrosi degli apparati valvolari aortico e mitralico, insufficienza tricuspidale moderata, VCI di calibro aumentato con ridotte escursioni respiratorie. PAPs 50 mmHg.

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Ecografia addome Nulla di rilevante a carico di fegato, colecisti, vie biliari e milza; pancreas mal valutabile per meteorismo. Grossolana ateromasia calcifica dell’aorta addominale; reni di piccole dimensioni, con ridotto rapporto cortico-midollare, in assenza di idronefrosi e litiasi. Cisti corticali e parapieliche bilaterali. Vescica vuota.

Rx torace Il controllo radiologico confermava l’assenza di focolai flogistici, documentando una pressoché completa risoluzione dei segni di congestione vascolare

Quale condotta per il catetere vescicale? Rimozione e monitoraggio diuresi Rimozione con cateterismo intermittente per 24 ore Mantenimento del catetere a dimora per 3 settimane

Decorso clinico Emogasanalisi arteriosa in O2 tp 2 L/min: pH 7.45, pCO2 47 mmHg, pO2 69 mmHg, HCO3- 29 mmol/l, SatO2 95%. Lento ma progressivo miglioramento della sintomatologia, del compenso emodinamico e degli scambi respiratori Positiva evoluzione radiologica Dopo rimozione del catetere vescicale si verificava episodio di ritenzione urinaria acuta, per cui si riposizionava con indicazione a mantenere il catetere a dimora fino ad un prossimo tentativo di svezzamento in regime ambulatoriale

Quali valutazioni specialistiche? Nessuna Pneumologo Cardiologo Geriatra

Visita pneumologica Vista l’EGA arteriosa, indicazione a ossigeno terapia 2 L/min a riposo e 3 L/min sotto sforzo Proseguire la terapia broncodilatatrice topica per aerosol Rivalutazione ambulatoriale dopo un mese

Esami di laboratorio alla dimissione ANALISI RICHIESTE RISULTATI Emocromo Hb 12.1 g/dL Ht 38% MCV 96 fL GB 11930/mm3 Neutrofili 78% Piastrine 262000/mm3 Funzionalità renale Creatinina 1.22 mg/dL eGFR (MDRD) 56/mL/min Azotemia 83 mg/dL ANALISI RICHIESTE RISULTATI Altri analiti PCR 0.42 mg/dL Glicemia 106 mg/dL Elettroliti Na+ 140 mEq/L K+ 3.60 mEq/L Cl- 92 mEq/L Ca++ 2.09 mmol/L

Alla dimissione Dimesso il 20 Novembre (degenza 8 giorni) DIAGNOSI Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria globale acuta su cronica Iniziale scompenso cardiocircolatorio a funzione sistolica conservata Insufficienza renale cronica stadio III MDRD Quale terapia?

Terapia alla dimissione Prednisone 25 mg ¾ cp (a scalare fino a sospensione in 8 giorni) Ciprofloxacina 250 mg 1 cp x 2 (ore 8-20, per 3 giorni) Pantoprazolo 40 mg 1 cp (ore 8) Furosemide 25 mg 1 cp x 2 (ore 8-16) Ranolazina 375 mg 1 cp x 2 (ore 8-18) Carbocisteina sciroppo 15 ml x 2 (ore 8-18) Lisina acetilsalicilato 75 mg 1 bust (ore 13) Tamsulosin 0.4 mg 1 cp (ore 22) Aerosol 2 volte/die con Beclometasone 1 fl, Salbutamolo 10 gtt, Ipratropio 1 fl O2 terapia 2 L/min a riposo e 3 L/min sotto sforzo

Qualche considerazione? Ciprofloxacina si associa ad aumentato rischio di delirium I benefici di Lisina acetilsalicilato 75 mg in prevenzione primaria correlano con rischio emorragico, ma il dosaggio è basso e il paziente ha un’anamnesi dubbia per cardiopatia ischemica con pregressi episodi anginosi… Tamsulosin potrebbe non essere indispensabile per IPB, ma la sua sospensione potrebbe ridurre le possibilità di svezzamento dal catetere vescicale Eccessiva polifarmacoterapia, interazioni ed effetti collaterali non predicibili

Quale collocazione per questo paziente? Domicilio Cure Subacute Riabilitazione respiratoria Residenza sanitaria assistenziale

Il paziente veniva ricondotto in Pronto Soccorso il 7 dicembre per dispnea ingravescente… solo 17 giorni dopo.

Esame obiettivo al nuovo ingresso Vigile, orientato S/T, collaborante. Dispnoico a riposo, in decubito ortopnoico preferenziale PA 101/53 mmHg, FC 100 Rt, SatO2 100% in O2 2 L/min, TC ascellare 36.8°C. Cuore: toni parafonici, ritmici, pause libere. Torace: conformazione a botte, MV diffusamente ridotto e aspro, qualche sibilo, crepitii bi-basilari Addome invariato, modesta succulenza declive

Esami di laboratorio all’ingresso ANALISI RICHIESTE RISULTATI Emocromo Hb 11.4 g/dL GB 6530/mm3 Piastrine 166000/mm3 Fx renale ed elettroliti Creatinina 1.2 mg/dL Na+ 139 mEq/L K+ 3.63 mEq/L ANALISI RICHIESTE RISULTATI Altri analiti PCR 6.9 mg/dL NT-proBNP 12624 pg/mL Emogasanalisi arteriosa in O2-tp 1.5 L/min pH 7.46 PCO2 41 mmHg pO2 69 mmHg BE 4.2 mmol/L HCO3- 28 mmol/L Lattato 1.22 mmol/L SatO2 95% Precedenti: 0.42 mg/dL 1096 pg/mL

Quali indagini strumentali? Rx torace ECG TAC torace + ECG Rx torace + ECG

In urgenza esegue ECG: ritmo sinusale, FC 103 bpm, BAV di I grado, emiblocco anteriore sinistro, diffuse anomalie aspecifiche del recupero Rx torace: modesta disventilazione delle basi senza evidenza di focolai flogistici, marcato rinforzo del disegno polmonare. Immagine cardio-ilo-mediastinica nei limiti..

Ipotesi diagnostiche Iniziale scompenso cardiocircolatorio vs. 2. Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria globale

Terapia del nuovo caso Metilprednisolone 20 mg 1 fl ev Furosemide 20 mg 1 fl x 2 ev Kanrenone 200 mg ½ fl ev Ceftriaxone 2 g 1 fl ev Aerosol con Beclometasone 1 fl, Ipratropio 1 fl, Salbutamolo 8 gtt x 4/die O2 terapia 1.5 L/min in continuo Per il resto, proseguire con l’abituale terapia domiciliare Nel corso del ricovero si assisteva ad un rapido ripristino del compenso emodinamico con risoluzione dei sintomi respiratori e normalizzazione degli indici di flogosi

Diagnosi alla dimissione Iniziale scompenso cardiocircolatorio a funzione sistolica conservata Riacutizzazione di BPCO

Terapia alla (re-)dimissione Prednisone 25 mg ¾ cp (a scalare fino a sospensione in 8 giorni) Pantoprazolo 40 mg 1 cp (ore 8) Furosemide 25 mg 1 cp (ore 8) Ranolazina 375 mg 1 cp x 2 (ore 8-18) Carbocisteina sciroppo 15 ml x 2 (ore 8-18) Lisina acetilsalicilato 75 mg 1 bust. (ore 13) Furosemide/Spironolattone 25/37 mg 1 cp (ore 16) Tamsulosin 0.4 mg 1 cp (ore 22) Aerosol 2 volte/die con Beclometasone 1 fl, Salbutamolo 10 gtt, Ipratropio 1 fl O2 terapia 1.5 L/min a riposo e 2.5 L/min sotto sforzo

Spunti finali di discussione Quale setting per la dimissione? Si è optato per mantenere una polifarmacoterapia complessa: di quali farmaci si potrebbe periodicamente rivalutare l’indicazione? Quale ambulatorio potrebbe essere più adatto alla presa in carico?