Infezioni dell’apparato genito- urinario Infezioni urinarie (IVU) Malattie sessualmente trasmesse (MST)

Infezioni dell’apparato genito urinario Le IVU sono infezioni endogene, infezioni che originano dalla popolazione batterica residente, partono dal tratto gastrointestinale e colonizzano la regione periuretrale prima di risalire fino all’uretra e poi la vescica, più frequenti nelle donne Le MST sono infezioni esogene e si acquisiscono mediante il rapporto sessuale, l’incidenza è simile nei due sessi, ma il danno irreversibile si ha nella donna

Infezioni sessualmente trasmesse. Batteriche : Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Protozoarie: Tricomonas vaginalis, Virali: Papillomavirus, HIV

Malattie sessualmente trasmesse Rappresentano uno dei problemi più importanti di sanità pubblica. Le principali infezioni sono: gonorrea, sifilide, ulcera venerea, linfogranuloma venereo, granuloma inguinale, herpes genitale, verruche genitali, AIDS. Sindromi ad eziologia multipla: uretrite non gonococcica, cervicite, vaginite e malattia infiammatoria pelvica

Neisseria

Cocchi aerobi (0,8 µm) Gram-negativi Forma leggermente reniforme Organizzati in coppie (diplococchi) Superfici di contatto appiattite (chicco di caffè) Immobili Asporigeni Ossidasi-positivi Spesso catalasi-positivi

Neisserie Molte specie sono commensali 2 specie sono patogene per l’uomo: Neisseria gonorrhoeae in essudato uretrale Neisseria meningitidis in liquido cerebrospinale

Neisseria gonorrhoeae Fattori di virulenza Pilina (media l’adesione iniziale alle cellule umane non ciliate, conferisce resistenza alla fagocitosi) Proteine Por (formano pori o canali nella membrana esterna e mediano la sopravvivenza intracellulare inibendo la fusione con il fagolisosoma) Proteine Opa (proteine di opacità mediano l’adesione alle cellule epiteliali) Proteine Rmp ( stimolano la produzione di anticorpi bloccanti l’attività battericida del siero)

Fattori di virulenza Proteine Tbp1, Tbp2, Lbp (legano il ferro permettendo l’assunzione di ferro al microrganismo) LOS =lipo-oligosaccaride (endotossina) IgA1-proteasi (distrugge le IgA1) Beta-lattamasi (idrolizza l’anello beta- lattamico delle penicilline)

Neisseria gonorrhoeae. Patogenesi Adesione alle mucose delle vie genitourinarie, dell’occhio, del retto, della gola Penetrazione e moltiplicazione nei tessuti Dopo h il microrganismo arriva alla sottomucosa originando microascessi con formazione di pus Trasporto dalla zona infiammata nel lume uretrale

Neisseria gonorrhoeae. Patogenesi Adesione alle mucose delle vie genitourinarie, dell’occhio, del retto, della gola Penetrazione e moltiplicazione nei tessuti Dopo h il microrganismo arriva alla sottomucosa originando microascessi con formazione di pus Trasporto dalla zona infiammata nel lume uretrale

N. gonorrhoeae: epidemiologia Colpisce solo l’uomo Trasmissione per via sessuale (con un solo rapporto 50% di probabilità per la donna 20% per l’uomo) Serbatoio: persone con infezione asintomatica Diffusione: in tutto il mondo

Infezione gonococcica Nell’uomo è limitata all’uretra, il 95%degli uomini infetti presenta sintomi (secrezione purulenta uretrale e disuria Nella donna la sintomatologia è modesta l’infezione è a livello della cervice. Le pazienti asintomatiche presentano perdite vaginali, disuria e dolore addominale Le manifestazioni cliniche di malattia disseminata comprendono febbre, artralgie, artrite purulenta del polso delle ginocchia e delle caviglie, numerose pustole su fondo eritematoso Nei neonati l’infezione è a livello oculare infettati durante il parto (oftalmia neonatale)

Terapia Antibiotico resistenza (penicillina, tetraciclina ed altri antibiotici) Infezione gonococcica genitale: unica dose di ceftriaxone per via intramuscolare, donne in gravidanza eritromicina

17 Chlamydia Tracomatis Cellule infettabili Endometrio Ano-retto Fagociti mononucleati Cellule epiteliali non ciliate Mucose Uretra Endocervice Tube Falloppio Mucose

18 Fattori di virulenza Replicazione intracellulare Previene la fusione del fagolisosoma con lisosomi cellulari Effetti patologici del tracoma dovuti ad infezioni ripetute

19 Epidemiologia Batteri trasmessi più comunemente per via sessuale negli Stati Uniti Tracoma oculare a diffusione mondiale con cecità che si sviluppa in 7-9 milioni di pazienti Linfogranuloma venereo (LGV) altamente prevalente in Africa Asia e Sud America

20 Malattie Tracoma oculare (cheratocongiuntivite cronica), congiuntivite da inclusioni nell’adulto, congiuntivite neonatale Polmonite infantile Infezioni urogenitali Linfogranuloma (LGV) e LGV oculare

21 Terapia profilassi e controllo Trattare LGV con tetracicline o macrolidi Trattare le infezioni oculari o genitali con azitromicina, doxiciclina Trattare congiuntivite o polmonite neonatale con eritromicina Controllo delle infezioni con pratiche sessuali sicure e pronto trattamento del paziente e dei partner sessuali

Treponema pallidum Agente eziologico della sifilide Malattia trasmessa sessualmente Sottile spirocheta elicoidale Non cresce in colture prive di cellule, estremamente labile Incapace di sopravvivere all’essiccamento o ai disinfettanti

Fattori di virulenza Le proteine della membrana esterna promuovono l’adesione alle cellule ospiti La ialuronidasi può facilitare l’infiltrazione perivascolare Il rivestimento di fibronectina protegge contro la fagocitosi La distruzione primaria del tessuto è il risultato della risposta immunitaria dell’ospite all’infezione

Parete cellulare

Distruzione tissutale La fase iniziale è caratterizzata da una o più lesioni cutanee (sifiloma) nel punto di penetrazione della spirocheta Nella fase secondaria si manifesta la malattia disseminata con lesioni cutanee Manifestazione tardiva della malattia in cui tutti i tessuti possono essere coinvolti Ogni fase rappresenta la moltiplicazione localizzata della spirocheta e la distruzione tissutale

Andamento della malattia non trattata

Sifilide secondaria

Patogenesi della sifilide

Epidemiologia L’uomo è l’unico ospite naturale E’ presente in tutto il mondo e rappresenta la terza più comune malattia batterica a trasmissione sessuale negli Stati Uniti L’incidenza dalla malattia è rapidamente diminuita con l’avvento della penicillina La sifilide venerea è trasmessa per contatto sessuale diretto o alla nascita o per trasfusione di sangue infetto Il contagio è influenzato dallo stadio della malattia della persona infetta

Terapia profilassi e controllo La penicillina è il farmaco d’elezione, in caso di allergia somministrare tetraciclina o cloramfenicolo Migliorare la profilassi nei rapporti sessuali I partner dei pazienti dovrebbero essere trattati

Trichomonas vaginalis Protozoo flagellato di forma ovale con 5 flagelli, presenta solo lo stadio di trofozoite la trasmissione avviene per contatto. Cresce in anaerobiosi, sopravvive al di fuori del corpo umano solo per 1 o 2 ore su superfici umide Per la diagnosi occorre raccogliere il materiale purulento dalla vagina o dall’uretra maschile.

Protozoi urogenitali Presente solo il trofozoite

Tricomonas vaginalis

Farmaci antiprotozoari I chemoterapici attualmente disponibili sono scarsi e poco efficaci per la complessità del ciclo vitale di molti protozoi che si sottraggono all’azione del farmaco mutando stadio e localizzazione in posizione intracellulare. Farmaci in uso: iodochinolo, metronidazolo, pentamidina, chinino.

Herpes genitale E’ l’ulcera venerea più diffusa nei paesi occidentali, si manifesta sottoforma di infezione primaria Comparsa dopo 5 giorni a livello genitale di lesioni vescicolo–pustulose che evolvono ad ulcere associata a linfoadenopatia regionale dolorosa L’agente eziologico è rappresentato da HSV2 più raramente da HSV1 Spesso associato ad infezioni ricorrenti a localizzazione genitale

Papillomavirus I papilloma virus umani (HPV) causano verruche Alcuni genotipi sono associati a tumori nell’uomo (carcinoma cervicale)

Struttura Papillomavirus umani DNA a doppia elica, di 7.9 Kb, circolare, di 55 nm di diametro Replicano e assemblano nel nucleo Peso molecolare: 5.2 x 106 Daltons Capside icosaedrico, sprovvisto di peplos 70 tipi classificati in base alla specie- specificità della sequenza di basi Epitelio-tropici, a-specificità tissutale

Caratteristiche peculiari Codificano proteine che promuovono la crescita cellulare legandosi ai soppressori della crescita cellulare p53 e p105RB Possono causare infezioni litiche in cellule permissive ma causano infezioni abortive, persistenti o latenti o immortalizzano le cellule non permissive

Meccanismi patogenetici del papillomavirus Il virus viene acquisito per stretto contatto ed infetta le cellule epiteliali della cute o delle membrane mucose Il tropismo tissutale e la presentazione della malattia dipendono dal tipo di papillomavirus Il virus causa una proliferazione benigna delle cellule generando le verruche Le verruche si risolvono spontaneamente, probabilmente grazie al sistema immunitario Alcuni tipi sono associati a displasia che per l’intervento di cofattori può diventare cancerosa Il DNA di alcuni tipi di HPV è integrato nei cromosomi delle cellule tumorali

Papilloma L’infezione da HPV promuove la proliferazione delle cellule spinose che causa un ispessimento della cute e produzione di cheratina (ipercheratosi) portando quindi alla formazione di escrescenze epidermiche (papillomatosi). Il virus si replica nelle cellule granulari prossime allo strato corneo.

Infezione Differenziamento Replicazione del DNA virale e formazione di virioni maturi Espansione Laterale Rilascio Delle Particelle Virali

Infezione Una volta avvenuta l’infezione il genoma dell’HPV può andare incontro a due destini differenti:  Persistere in forma di Episoma (molecola di DNA circolare indipendente)  Inglobato nel DNA della cellula ospite

Sindromi cliniche associate ai Papillomavirus Sindromi cutanee: verruche (plantari, comuni, piane Sindromi mucose: tumori benigni della testa e del collo (papilloma laringeo,orale, congiuntivale) Verruche anogenitali: condiloma acuminato, neoplasia intraepiteliale cervicale, cancro

Displasie e neoplasie cervicali L’infezione di HPV del tratto genitale comporta alterazioni citologiche caratteristiche (cellule coilocitiche) che si riscontrano negli strisci colorati con il metodo di Papanicolau Vacuolizzazione citoplasmatica perinucleare detta coilocitosi

Sviluppo del cancro nel Tessuto Cervicale

Tipi Di Papilloma Virus  I tipi più importanti dal punto di vista clinico sono il 16 e 18. Questi sono considerati ad alto rischio, in quanto responsabili di oltre il 75% dei casi di cancro invasivo del collo dell’utero. 4,4% 16,6% 57,4% 6,8% 4,3% 3,7% 2,5% 2,3% 2,2% 1,5% Altro  Il tipo 16 è il Papillomavirus con maggiore prevalenza nel mondo, seguito dal 18.

I tipi 6 e 11, sono:  considerati a basso rischio  associati a patologie meno severe, come i condilomi genitali. Tipi Di Papilloma Virus

Terapia Le verruche regrediscono spontaneamente con un tempo variabile da diversi mesi ad anni Vengono rimosse attraverso crioterapia chirurgica e elettrocauterizzazione La chirurgia può essere necessaria per la rimozione dei papillomi laringei

Contenuto del vaccino per il Papillomavirus Il vaccino per il Papillomavirus contiene particelle virus-simili (Virus-Like Particle, VLP) di Papillomavirus Umano di tipo:

Retrovirus

HIV-1 HIV-2 AGENTE ETIOLOGICO AIDS GENERE: LENTIVIRINAE, FAMIGLIA:RETROVIRIDAE GENOMA: ssRNA (+) DIPLOIDE (PERICAPSIDE) HIV-1 E’ IL PIU’ PATOGENO

Virus dell’HIV

Legame ai recettori

Animazione

Tropismo cellulare per cellule T che esprimono CD4

Penetrazione all’interno della cellula

Animazione

Retrotrascrizione

Animazione

Integrazione nel genoma

Formazione di un provirus

Mappa genica

Traslazione poliproteine

Maturazione virus

Assemblaggio virus

Diffusione del virus

Formazione di sincizi

Meccanismi patogenetici di HIV HIV infetta principalmente linfociti T CD4 e cellule della linea macrofagica (monociti, macrofagi, macrofagi alveolari del polmone, cellule dendritiche della cute, e cellule microgliali cerebrali) Il virus causa infezione litica dei linfociti T CD4 ed infezione persistente con produzione di bassi livelli virali nelle cellule della linea macrofagica Il virus induce formazione di sincizi, nelle cellule con un alto numero di recettori CD4 ed altera le funzioni dei linfociti T e dei macrofagi

Patogenesi di HIV

Decorso e stadi della malattia da HIV

Epidemiologia La malattia presenta un lungo periodo prodromico Il virus può essere rilasciato prima dello sviluppo di sintomi identificabili Il virus è presente nel sangue, nel liquido seminale e nelle secrezioni vaginali Persone a rischio sono i tossicodipendenti, gli individui sessualmente attivi con molteplici partner, prostitute, neonati da madri HIV positive Individui che hanno ricevuto trasfusioni di sangue, trapianti d’organo ed emofiliaci prima del 1985

Vie Trasmissione specifica Vie di trasmissione riconosciute Inoculazione nel sangue Trasfusione di sangue e di suoi derivati, uso comune di siringhe tra i tossicodipendenti, punture d’ago, ferite aperte e contatti delle membrane mucose nel personale delle case di cura, aghi per tatuaggi Trasmissione sessuale Rapporti anali e vaginali Trasmissione perinatale Trasmissione intrauterina, trasmissione perinatale, allattamento Trasmissione dell’infezione da HIV

Vie di trasmissione non riconosciute Contatto interpersonale Membri familiari, personale delle case di cura non a contatto con sangue

Potenziali terapie antivirali Analoghi nucleosidici della trascrittasi inversa (azidotimidina, dideossicitidina, dideossinosina) Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (nevirapina, delavirdina) Inibitori della proteasi (saquinavir, ritonavir, indinavir ecc.) Terapia combinata

Sindromi clinica ad eziologia multipla Uretrite non gonococcica (UNG), cervicite, vaginite e malattia infiammatoria pelvica (MIP)

UNG Presenza di secrezione uretrale purulenta associata a bruciore alla minzione. Circoscritta all’uretra anteriore, in alcuni casi può estendersi all’uretra posteriore come alla prostrata ed all’epididimo La presenza di leucociti polimorfo nucleati nel secreto uretrale è importante per stabilire la diagnosi Se non è una infezione gonococcica altri microrganismi implicati possono essere Chlamidyae trachomatis e Ureoplasma urealyticum

Cervicite e malattia infiammatoria pelvica Localizzata alla cervice, può estendersi fino all’uretra, la sintomatologia è caratterizzata da aumento della secrezione, prurito e bruciore etc. Se non si tratta di infezione gonococcica altri microrganismi coinvolti Chlamidyae trachomatis e Trichomonas vaginalis a cui può essere associata anche vaginite. Se l’infezione risale nella cavità uterina e si propaga alle tube ed al peritoneo si parla di malattia infiammatoria pelvica. Nella malattia acuta può essere confusa con un addome acuto, mentre nelle forme sub-acute o croniche si possono avere alterazioni dell’epitelio che causano sterilità

82 GENERI DI MAGGIOR RILIEVO NELLA FAMIGLIA ENTEROBACTERIACAE ESCHERICHIASALMONELLAKLEBSIELLAENTEROBACTERCITROBACTERSHIGELLAYERSINIASERRATIAPROTEUSPROVIDENCIAMORGANELLA

83 Fattori di virulenza comuni associati alle Enterobacteriaceae Endotossina Capsula Variazione antigenica Sistemi di secrezione di tipo III Sequestro dei fattori di crescita Resistenza all’uccisione mediata dal siero Resistenza antimicrobica

84 Escherichia coli

85 Fattori di virulenza associati con Escherichia coli Adesine 1.Antigeni del fattore di colonizzazione 2.Fimbrie di aderenza aggreganti 3.Proteine formanti fasci 4.Intimina 5.Pili P 6.Proteina IPA 7.Fimbrie Esotossine 1.Tossine stabili al calore 2.Tossine shiga 3.Emolisina 4.Tossine labili al calore