METODICA E QUADRI PATOLOGICI S.C. di RADIOLOGIA CENTO ECOGRAFIA DI SPALLA ANATOMIA ECOGRAFICA METODICA E QUADRI PATOLOGICI Dott L Piacentini Ospedale SS Annunziata UO Radiodiagnostica Direttore Dott.M.Soriani

anatomia L’articolazione scapolo-omerale è un’enartrosi e come tale consente di effettuare movimenti di rotazione, circumduzione, flessione,estensione, adduzione e abduzione. Le sue superfici articolari sono date dalla testa dell’omero e dalla cavità glenoidea della scapola. La testa dell’omero si presenta come un terzo di sfera, è liscia e rivestita di cartilagine ialina. La cavità glenoidea è ovalare, poco profonda e meno estesa della testa omerale; la sua superficie è rivestita di cartilagine articolare 1.testa omerale 2.trochite 3.trochine 4. glena 5.acromion 6.clavicola 7.coracoide

anatomia Sul contorno della cavità si fissa un cercine fibrocartilagineo, il labbro glenoideo, che amplia così la cavità articolare. Il labbro glenoideo presenta una faccia interna e una esterna. La faccia interna continua nella cavità glenoidea e fa parte della superficie articolare la faccia esterna dà attacco alla capsula fibrosa e ai legamenti di rinforzo dell’articolazione 1.capo lungo del bicipite; 2.cercine glenoideo 3.glena

anatomia Il legamento gleno-omerale superiore va dalla parte alta del labbro glenoideo alla piccola tuberosità dell’omero. Il legamento gleno-omerale medio origina dal labbro glenoideo, al davanti del precedente e si porta in basso e in fuori per fissarsi alla piccola tuberosità dove si fonde con il tendine del muscolo sottoscapolare; tra i legamenti gleno-omerali superiore e medio si delimita uno spazio triangolare con la base rivolta verso la piccola tuberosità (forame ovale), dove la capsula fibrosa è debole o manca. Il legamento gleno-omerale inferiore è più lungo e robusto degli altri e si tende tra il contorno antero-inferiore del labbro glenoideo e il collo chirurgico dell’omero, dove si fissa tra l’inserzione del muscolo sottoscapolare e del muscolo piccolo rotondo. 1.capsula; 2.legamenti gleno-omerali 3. legamento coraco-acromiale

anatomia L’articolazione sotto-acromion-coracoidea è formata dell’acromion nella sua porzione anteriore, dal leg coraco-acromiale e dalla porzione esterna della coroacoide 1.capsula; 2.legamenti gleno-omerali 3. legamento coraco-acromiale

anatomia La cuffia dei rotatori è l’insieme dei quattro tendini che avvolgono la testa omerale, hanno funzione di centramento e stabilizzazione della gleno-omerale. Sono rotatori e abduttori.

anatomia CUFFIA DEI ROTATORI Tendine sovraspinato

anatomia CUFFIA DEI ROTATORI Muscolo sovraspinato

anatomia Tendine del sovraspinato asse lungo

Asse corto t sovraspinato spessore di cuffia anatomia deltoide t.sovraspinato Borsa sottodeltoidea t. infraspinato Capo lungo bicipite Asse corto t sovraspinato spessore di cuffia

anatomia Tendine del capo lungo del bicipite

anatomia Tendine del capo lungo del bicipite

anatomia Tendine del capo lungo del bicipite

anatomia Tendine del capo lungo del bicipite Asse corto Importante considerare le strutture stabilizzatrici del CLB

Strutture che formano la cosidetta “puleggia” del tendine del CLB anatomia leg trasverso leg coraco-omerale leg gleno-omerale superiore Strutture che formano la cosidetta “puleggia” del tendine del CLB

anatomia Tendine del capo lungo del bicipite asse lungo

anatomia CUFFIA DEI ROTATORI Tendine sottoscapolare

anatomia Tendine sottoscapolare

anatomia Tendine sottoscapolare asse corto

anatomia Tendine sottoscapolare asse lungo

anatomia CUFFIA DEI ROTATORI Tendine infaspinato e piccolo rotondo

anatomia Tendine infraspinato e piccolo rotondo

anatomia Tendine infraspinato e piccolo rotondo asse corto

anatomia Tendine infraspinato e piccolo rotondo asse lungo

anatomia Tendine infraspinato e piccolo rotondo asse lungo S.C. di RADIOLOGIA CENTO Tendine infraspinato e piccolo rotondo asse lungo

anatomia Tendine infraspinato e piccolo rotondo asse lungo S.C. di RADIOLOGIA CENTO Tendine infraspinato e piccolo rotondo asse lungo

Articolazione Acromion-claveare anatomia Articolazione Acromion-claveare

Lesioni cuffia L’ecografia consente una buona visualizzazione e informazioni precise sulla normalità della struttura tendinea e di individuare le alterazioni degenerative

LACERAZIONE DEL MARGINE LIBERO DEL T SOVRASPINATO Lesioni cuffia LACERAZIONE DEL MARGINE LIBERO DEL T SOVRASPINATO Il margine libero anteriore , immediatamente adiacente al tendine del bicipite, è sede di uno dei quadri più comuni di lacerazione, meglio visibile nelle sezioni assiali Margine libero normale del sovraspinato tra le punte di freccia adiacenti al bicipite Lacerazione del margine libero anteriore aumento della distanza tra bicipite e SST

Lesioni cuffia Segno indiretto di lesione di cuffia è l’aspetto della borsa subacromion-deltoidea La borsa subacromion-deltoidea normale è normalmente convessa verso l’alto nel piano coronale Quando è presente una lacerazione la borsa si affonda nello spazio creato dalla lacerazione apparendo come focale concavità

Lesioni cuffia Una variante caratteristica è la presenza di liquido in eccesso nella borsa SAD che può comportare in caso di lesione la conservazione dello spessore tendineo La lacerazione è facilmente riconosciuta per la presenza di liquido scarsamente riflettente. Lacerazione della cuffia piena di liquido presente sulla supf bursale e articolare Lacerazione acuta del margine libero con borsa SAD ripiena di liquido

Lesioni cuffia Importante orientare la sonda perfettamente lungo l’asse maggiore del tendine del sovraspinato per evitare artefatti di anisotropia che possono simulare una lesione Per fare questo bisogna preliminarmente orientare la sonda sul tratto intra-articolare del bicipite poi spostarla superiormente e posteriormente senza modificarne l’orientamento

Il preparato anatomico mostra la causa dell’artefatto di anisotropia in quanto un quoziente di fibre del tendine del sovraspinato si inserisce prima di raggiungere la grande tuberosità dell’omero

Lesioni cuffia DEL acr GT CLB Importante modificare lievemente l’inclinazione della sonda per eliminare tali artefatti DEL acr GT stella: giunzione miotendinea punta di freccia vuota: cartilagine articolare; freccia curva: artefatto ipoecogeno causato dall’anisotropia; freccia dritta, tendine del capo lungo del bicipite; SupraS, tendine del sovraspinato; punta di freccia piena, borsa SAD CLB

Lesioni cuffia LACERAZIONE DELLA SOSTANZA INTERMEDIA - DELAMINAZIONE Le porzioni anteriore e posteriore del tendine restano inserite mentre le fibre intermedie sono strappate dalle loro inserzioni Immagine orientata assialmente attraverso la sostanza intermedia del sovraspinato con aspetti di delaminazione strutturale

Lesioni cuffia ALTERAZIONI DEGENERATIVE 2 esempi di degenerazione tendinea A sx tendine lievemente disomogeneo non più aspetto iperecogeno uniforme A dx chiaro quadro di degenerazione mixoide con piccole calcificazioni distrofiche inserzionali e ispessimento della borsa SAD

ALTERAZIONI DEGENERATIVE Rottura + matrice tendinea Tendine ispessito con chiazze di involuzione mixoide con area centrale di focale degenerazione tendinea stesso caso la lesione è molto più definita con utilizzo di trasduttori di 15-6 MHz con evidenza dell’ effetto “bordo”che indica dove il tendine è interessato

Lesioni cuffia ROTTURA TENDINEA L’ecografia consente l’analisi della lesione di cuffia Non solo individuare il danno ma informazioni sul tipo di lesione Degenerazone tendinea lesione con morfologia tortuosa a livello del versante bursale con associato aspetto delaminato delle fibre Lesione del t sovraspinato che si estrinseca sul versante bursale

Lesioni cuffia ROTTURA TENDINEA Tendine molto degenerato + flogosi cronica bursale + entesopatia calcifica inserzionale ma anche DELAMINAMENTO intrasostanza La delaminazione si fa strada lungo l’asse tendineo creando una rottura intrasostanza con morfologia tendinea conservata (distensione SAD)

Lesioni cuffia ROTTURA TENDINEA Altro tipo di lesione Tendine disomogeneo con sottile discontinuità che dal versante articolare si porta sulla superficie bursale + reazione flogistica bursale Possiamo definirla LESIONE PERFORANTE con associata flogosi della borsa SAD

Lesioni cuffia ROTTURA TENDINEA Se immaginiamo di capire come la lesione appare dall’alto vedremo un buco nel tendine Tendine inserito regolarmente con presenza di questo tipo di lesione perforante radiale

Facile riconoscimento della lesione in sede peri-inserzionale ROTTURA TENDINEA Modulo ricostruzione 3D Facile riconoscimento della lesione in sede peri-inserzionale Lesione più ampia della precedente A TUTTO SPESSORE Vista dall’alto appare evidente con andamento serpigioso

ROTTURA TENDINEA Lesione completa del tendine con retrazione del moncone tendineo che può essere quantificata L’ecografia consente di individuare i gap della lesione e le fibre coinvolte Rottura massiva prevede retrazione di circa 5 cm In questo caso il tendine è lesionato dal margine anteriore al posteriore

ROTTURA TENDINEA Rottura ampia con moncone tendineo retratto Manca la componente tendinea e la testa omerale è scoperta Il tendine è retratto Limite dell’ecografia è che non sappiamo il grado di retrazione

IMPORTANTE L’ IMAGING IN TEMPO REALE In questo caso non movimenti dell’arto ma compressione mirata col trasduttore sulla componente da analizzare La distensione fluida della borsa è legata ad un versamento semplice La borsa ha pareti elastiche Evidenziamo l’entità della borsite Il tendine è degenerato con aspetti di delaminazione Vi è una Tendinosi alto grado Distensione reattivo –flogistica della borsa SAD

IMAGING DINAMICO IMPINGEMENT CORACO-TROCHINICO Conflitto interno o coraco-trochinico Movimento di extrarotazione si apprezza impingement con aspetto a scalino del profilo del sovraspinato al di sotto del profilo della coracoide

IMAGING DINAMICO IMPINGEMENT POSTERO-SUPERIORE Con manovre di extrarotazione il profilo dell’ infraspinato si va a pinzare a livello del labbro posteriore del cercine glenoideo

IMAGING DINAMICO Tendine capo lungo del bicipite Movimento di intra-extrarotazione il tendine è lussato al di sopra della piccola tuberosità con fuoriuscita dalla doccia bicipitale

IMAGING DINAMICO

IMAGING DINAMICO Tendine degenerato, ispessito con lassità delle strutture di contenzione si porta a scavalcare la piccola tuberosità dell’omero

QUANDO L’ECOGRAFIA? US vs MR Rottura completa con testa omerale scoperta ma diagnosi non completa perché manca evidenza del grado di retrazione del moncone e stato del moncone RM stesso caso vediamo il moncone tendineo retratto in sede sub-acromiale Importante per il chirurgo il grado di retrazione del moncone e il suo aspetto

US vs MR Rottura sovraspinato sul versante articolare con quadro di degenerazione significativa La rottura è complicata con presenza di lesione SLAP non vista in ecografia

US vs MR Tendine abbastanza sano ma in sede articolare si nota discontinuità strutturale e al di sotto discontinuità della corticale ossea (paziente post trauma) RM con quadro molto più complesso

L’ecografia riveste un ruolo importante nella individuazione della patologia di cuffia Standardizzazione della tecnica Effettuare manovre dinamiche Analisi del danno tendineo Apparecchiature di ultima generazione Limiti In previsione dell’ intervento chirurgico l’ecografia deve essere confortata da un’ analisi pancompartimentale offerta dalla risonanza magnetica In caso di spalla medica l’ecografia può dare un buon inquadramento diagnostico