DIAGNOSI E TERAPIA DI ASMA E BPCO: SINTESI DELLE PIÚ RECENTI LINEE GUIDA Docenti Silvia Brasola – Roberto Dal Negro – Francesco Del Zotti – Giuseppe Lombardo – Claudio Marafetti – Raffaela Marrocchella – Alessio Micchi – Claudio Micheletto – Ermanno Motta – Guido Polese – Andrea Rossi – Giorgio Scarmagnan – Luca Trentin – Piergiorgio Trevisan – Oliviero Zanardi EVENTO FORMATIVO “INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO: PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI PER ASMA E BRONCOPNEUMOPATIA CRONICO-OSTRUTTIVA (BPCO) PER L’AREA VASTA DI VERONA” VERONA 22 OTTOBRE 2011

DEFINIZIONE DI ASMA L’asma è una malattia: infiammatoria cronica (infiltrato di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori, rimodellamento strutturale delle vie aeree) cronica delle vie aeree

Il sospetto clinico deve nascere anche da uno solo di questi sintomi É caratterizzata da: episodi ricorrenti di dispnea respiro sibilante tosse senso di costrizione toracica Il sospetto clinico deve nascere anche da uno solo di questi sintomi

Fattori di rischio per asma familiarità allergie conosciute (atopia) infezioni vie aree superiori ambiente di lavoro

CARATTERISTICHE DELL’ASMA Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento) Iperreattività bronchiale

DOMANDE CHE IL MMG DOVREBBE FARE Hai mai avuto attacchi di respiro sibilante? Hai tosse secca, specialmente notturna? Hai tosse o sibili dopo esercizio fisico? Hai senso di oppressione al petto? In famiglia qualcuno soffre di asma o allergie? Soffri di allergie? SOSPETTO DI ASMA CON ALMENO 1 O 2 RISPOSTE POSITIVE

Test di bronco-dilatazione PERCORSO DIAGNOSTICO DELL’ASMA SPIROMETRIA SEMPLICE + TEST DI BRONCODILATAZIONE (VISITA PNEUMOLOGICA a giudizio del medico) In attesa di spirometria prescrivere se necessario salbutamolo al bisogno Ostruzione presente Ostruzione assente Test con metacolina a cura dello pneumologo CONFERMA DEL SOSPETTO DI ASMA Altro percorso + - VEMS CV < 70% Test di bronco-dilatazione Si raccomanda visita pneumologica MMG

Spirometria VEMS = FEV1 : Volume Espiratorio Massimo al 1° secondo CV = VC : Capacità Vitale Lenta CVF = FCV = Capacità Vitale Forzata : massima quantità di aria che possiamo mobilizzare con una inspirazione profonda seguita da una espirazione profonda eseguite lentamente VEMS/CV = FEV1/VC : percentuale del VEMS in rapporto alla capacità vitale. É un indice di ostruzione PEF = Picco di Flusso Espiratorio : flusso espiratorio massimo prodotto da una manovra espiratoria rapida, forzata e massimale (espresso in litri/minuto) Insufficienza respiratoria : pressione parziale dell’ossigeno arterioso (PaO2) inferiore a 8,0 kPa (60 mmHg) con o senza una pressione parziale della CO2 (Pa CO2) maggiore di 6,7 kPa (45 mmHg) mentre il paziente respira aria ambiente al livello del mare

Test di Broncodilatazione Si somministra salbutamolo in 4 dosi successive da 100 mcg Si ripete la spirometria dopo 15' Risposta positiva se FEV1 > 12% e > 200 ml rispetto al basale

É il test di provocazione più usato Test alla metacolina É il test di provocazione più usato Se negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all'asma Se positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi quanto maggiore è la probabilità clinica per sintomi e prevalenza della malattia

Classificazione di gravità dell’asma prima dell’inizio del trattamento Sintomi < 1 volta/settimana > 1 volta/settimana ma < 1 volta/giorno Quotidiani attacchi che limitano l’attività Continui Attività fisica limitata > 2 volte al mese > 1 volta alla settimana Frequenti Sintomi notturni VEMS o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittente ≤ 2 volte al mese VEMS ≤ 60% predetto Variabilità PEF > 30% VEMS 60-80% predetto VEMS ≥ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% Variabilita PEF < 20% CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna/rare riacutizzazione/i Nessuna visita in emergenza o ricovero Nessuno (o minimo) uso addizionale di beta 2 agonisti Nessuna limitazione nelle attività quotidiane compreso esercizio fisico Variazione giornaliera PEF < 20 % Funzione polmonare normale (o al meglio) Nessun/minimo effetto collaterale farmaci

TERAPIA L'inizio di regolare terapia dipende dalla gravità al momento della prima osservazione e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni Consigliato un approccio progressivo “a step” L'adeguamento nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell'asma Si possono prevedere variazioni in “step” sia up che down o all'interno di uno stesso “step”

Terapia dell’asma nel paziente adulto Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali ICS a bassa dose + anti-leucotrieni * ICS a dose medio-alta Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Opzione principale Anti-leucotrieni * Cromoni Aggiungere in progressione: ICS a alta dose + LABA Aggiungere 1 o più: ICS a media dose + LABA Scegliere uno: ICS a bassa dose + LABA ICS a bassa dose β2-agonisti a breve azione al bisogno STEP 5 STEP 4 STEP 3 STEP 2 STEP 1 Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità Programma personalizzato di educazione ß2 agonisti a breve azione al bisogno *** ICS = corticosteroidi inalatori; LABA = β2 agonisti a lunga durata di azione; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy) 14

FOLLOW - UP Il follow up è essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo step con la dose di trattamento più bassa al fine di minimizzare i costi e aumentare la sicurezza. Rivedere il paziente almeno entro 3 mesi dalla visita iniziale e successivamente ogni 3-6 mesi. Se peggioramenti rivedere il paziente entro 2-4 settimane

ASMA E RINITE La rinite è presente nel 70-80% degli asmatici Rappresenta un importante fattore di rischio I meccanismi patogenetici sono in gran parte comuni Quando coesistono è necessaria una strategia terapeutica combinata mirata al controllo di entrambe le patologie per prevenire gli effetti negativi della rinite sulla persistenza e scarso controllo dell'asma nonostante la terapia

Cause dell’ASMA In circa il 60% dei casi è di origine allergica Cause non allergiche sono: intolleranze a farmaci (es. ASA) GER disordini ormonali cause occupazionali

ASMA E ATOPIA Allergeni Domestici: acari e animali a pelo (cane, gatto). Meno comuni pelo di coniglio e animali domestici più rari. Scarafaggi. Miceti. Allergeni Esterni: piante erbacee (graminacee, urticacee, composite....) e arboree. Cavallo. Miceti (alternaria). La polisensibilizzazione aumenta rischio e gravità dell'asma. Fatta diagnosi di asma utili le indagine allergologiche per definire l’eziologia.

Linee generali di prevenzione e assistenza delle malattie respiratorie croniche Assistenza domiciliare Cura integrata territ - osp Cura integrata territ - osp Pneumologia riabilitativa Pneumologia riabilitativa Trattamento ospedaliero CARTE DEL RISCHIO DIAGNOSI PRECOCE DIAGNOSI PRECOCE DIAGNOSI PRECOCE Trattamento ospedaliero Cure di fine vita Popolazione generale Persona a rischio Persona malata Popolazione invalida Decesso Cessazione dal fumo Educazione sanitaria Educazione terapeutica Controllo dell’inquinamento interno ed esterno

complicanze e comorbilità DEFINIZIONE DI BPCO La BPCO è una condizione patologica dell’apparato respiratorio: caratterizzata da ostruzione al flusso aereo, cronica e non completamente reversibile causata dall’inalazione di sostanze nocive, soprattutto fumo di tabacco che si manifesta con tosse e catarro cronici e/o dispnea, inizialmente da sforzo e successivamente anche a riposo con effetti sistemici complicanze e comorbilità

Fattori di rischio per BPCO fumo di sigaretta (attivo, passivo, materno) inquinamento outdoor, indoor (biomasse) esposizione professionale frequenti infezioni in età infantile

DOMANDE CHE IL MMG DOVREBBE FARE Hai frequentemente tosse e catarro? Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? Hai limitato l’attività fisica per questo? Sei un fumatore o lo sei stato? Hai più di 40 anni? SOSPETTO DI BPCO CON ALMENO 3 RISPOSTE POSITIVE

STADIAZIONE E TRATTAMENTO a cura dello pneumologo PERCORSO DIAGNOSTICO DELLA BPCO Ricerca attiva dei sintomi, anche con questionari ad hoc, ogni 1-2 anni, se presente rischio Utilizzo carte del rischio CNR-ISS Per altre malattie respiratorie o di altri apparati SINTOMI RESPIRATORI? (1) SI’ NO SPIROMETRIA GLOBALE + TEST DI BRONCODILATAZIONE + EVENTUALE VISITA PNEUMOLOGICA ANOMALIA OSTRUTTIVA? DIAGNOSI DI BPCO STADIAZIONE E TRATTAMENTO a cura dello pneumologo ALTRI ACCERTAMENTI (3) PERSONA A RISCHIO (2) SPIROMETRIA SEMPLICE + TEST DI BRONCODILATAZIONE + EVENTUALE VISITA PNEUMOLOGICA ANOMALIA OSTRUTTIVA? STOP MMG FOLLOW UP

TERAPIA INALATORIA DELLA BPCO DIAGNOSI DI BPCO LABA o LAMA MIGLIORA MENTO? NO dose LAMA o LABA o LABA+LAMA o ICS/LABA* LAMA+ICS/LABA* CONSIDERARE ALTRE OPZIONI CONTINUA TERAPIA IN ATTO SI’ LABA: β2 agonisti a lunga durata di azione LAMA: anticolinergici a lunga durata di azione ICS = corticosteroidi inalatori *in pazienti con FEV1 <60% del valore predetto, pre-broncodilatatore, e che abbiano una storia clinica di documentata iperreattività bronchiale o frequenti riacutizzazioni (≥3 negli ultimi tre anni) considerare l’aggiunta di un ICS alla terapia con LABA. + FUNZIONE - - SINTOMI + Cessazione del fumo Pneumologia riabilitativa Educazione terapeutica Controllo dell’inquinamento interno ed esterno

PIANO DI MONITORAGGIO DELLA BPCO (1)

PIANO DI MONITORAGGIO DELLA BPCO (2)

INDICAZIONI ALLA OSSIGENOTERAPIA CONTINUATIVA A LUNGO TERMINE (OLT) L’OLT è indicata nei pazienti che in fase stabile, a riposo e con il miglior trattamento possibile, in esami emogasometrici ripetuti nel tempo (a distanza di almeno 15 giorni l’uno dall’altro) presentino: PaO2 ≤ 55 mmHg oppure PaO2 compresa fra 56 e 59 mmHg, in presenza di ipertensione arteriosa polmonare, cuore polmone, edemi declivi, ematocrito > 55% L’efficacia del flusso di ossigeno prescelto e la persistenza dell’indicazione alla OLT devono essere verificate periodicamente.

PROVVEDIMENTI ADOTTABILI PER LA PREVENZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO Provvedimento Efficacia Vaccinazione antiinfluenzale dimostrata utilità Tiotropio bromuro somministrato nel lungo termine dimostrata utilità LABA somministrati nel lungo termine dimostrata utilità Associazione LABA+ICS dimostrata utilità Continuazione della terapia steroidea sistemica per un breve periodo dimostrata utilità dopo l’AECOPD Riabilitazione respiratoria dimostrata utilità Sospensione dell’abitudine al fumo dimostrata utilità Vaccinazione antipneumococcica con vaccino polisaccaridico controversa utilità Farmaci mucolitici-antiossidanti controversa utilità Lisati batterici controversa utilità

Criteri che indicano l’opportunità/necessità del ricovero in ospedale del paziente con riacutizzazione di BPCO Inadeguata o mancata risposta al trattamento instaurato a domicilio Presenza di comorbilità a elevato rischio (polmonite, aritmia cardiaca, insufficienza cardiaca congestizia, diabete mellito, insufficienza epatica o renale) o di età molto avanzata del paziente Anamnesi di frequenti riacutizzazioni Aumento notevole della dispnea e/o insorgenza di nuovi segni (cianosi, edemi periferici, aritmie cardiache) Aggravamento significativo della ipossiemia Aggravamento della ipercapnia/acidosi respiratoria (non rilevabile a domicilio) Alterazioni dello stato mentale Mancanza o inaffidabilità dell’assistenza familiare Incertezza nella diagnosi

Grazie per l'attenzione