RUBINO Raccomandazioni nell’uso dei farmaci analgesici e antinfiammatori

RUBINO ITER CLINICO DELL’ ALGOLOGIA Diagnosi Decisione terapeutica Esecuzione della terapia Fasi

RUBINO Obiettivi clinici del trattamento antalgico Trattamento antalgico di emergenza Attuato anche prima di diagnosi, concerne situazioni algologiche urgenti, con riguardo a dolore acuto o riacutizzazioni di dolori persistenti e cronici Trattamento antalgico di elezione Attuato dopo la diagnosi algologica, concerne dolore persistente e cronico

RUBINO aumento delle ore di riposo libero dal dolore controllo del dolore a riposo controllo del dolore in posizione eretta o in movimento Regole generali di terapia

RUBINO Generalmente non è necessario togliere completamente il dolore basta tenere l’intensità sotto la soglia di interferenza Chapman e Dunbar 1998

RUBINO Terapia interventistica x

RUBINO Inibitori delle Cicloossigenasi (COX-1, COX-2) Oppiacei Cannabinoidi GLI ANALGESICI Centrali Serotoninergici e noradrenergici Anticonvulsivanti Paracetamolo Oppiacei Cannabinoidi Periferic i

RUBINO Oppioidi Monoammine FANS Oppioidi Amminoacidi Paracetamolo Cannabinoidi

RUBINO Periferic i i FANS Inibiscono la sintesi delle prostaglandine bloccando le cicloossigenasi ( Cox1 e Cox2 ) centrali e periferiche, responsabili della infiammazione e causa della sensibilizzazione dei nocicettori. Vengono considerati analgesici periferici con blanda attività centrale. A causa degli effetti collaterali, la terapia non dovrebbe essere protratta oltre i 10 giorni. Antiinfiammatoria Antalgica Antiaggregante A TTIVITÀ

RUBINO USI TERAPEUTICI FARMACI DI PRIMA SCELTA NEL DOLORE LIEVE FARMACI DI PRIMA SCELTA NEL DOLORE LIEVE PIU’ EFFICACI SUL DOLORE DA FLOGOSI ED OSSEO, PIU’ EFFICACI SUL DOLORE DA FLOGOSI ED OSSEO, POCA EFFICACIA SUL DOLORE NEUROPATICO POCA EFFICACIA SUL DOLORE NEUROPATICO PRESENTANO EFFETTO TETTO PRESENTANO EFFETTO TETTO NON PROVOCANO TOLLERANZA NE’ DIPENDENZA FISICA NON PROVOCANO TOLLERANZA NE’ DIPENDENZA FISICA Riducono del 20-30% il consumo di oppioidi Riducono del 20-30% il consumo di oppioidi (Sparing effect) (Sparing effect)

RUBINO ( Algix, Arcoxia, Tauxib, 60, 90,120) Paracetamolo Ketorolac indometacina (Bextra 10, 20, 40 mg) ( Celebrex 200 mg) ( Dynastat 40) INIBITORI COX-2 I classici FANS Valdecoxib Celecoxib Etoricoxib Parecoxib Ac. Acetilsalicilico Diclofenac Ibuprofene Ketoprofen e Nimesulide Piroxicam

RUBINO L’uso di questi farmaci determina l’insorgenza di patologie iatrogene

RUBINO FATTORI DI RISCHIO POSSIBILI FUMO, ALCOOL, HELICOBACTER PYLORI FATTORI DI RISCHIO CERTI: ANZIANI ANAMNESI PER GASTRITE/ULCERA USO ASSOCIATO A STEROIDE E ALTRI FANS USO DI ANTICOAGULANTI

RUBINO INIBIZIONE DELLA AGGREGAZIONE PIASTRINICA CARDIOPATIA ISCHEMICA (COX-2) SCOMPENSO FANS – Effetti collaterali TOSSICITA’ EMATICA E CARDIACA LA TOSSICITA’ NEUROLOGICA EFFETTI SULLA MEMORIA ?

RUBINO ANZIANI STATI DI SHOCK ASCITE CACHESSIA IPERTESI FANS – Effetti collaterali TOSSICITA’ RENALE FATTORI DI RISCHIO

somministrati ad alte dosi e per lungo tempo soggetti anziani più sensibili agli effetti collaterali terapia polifarmacologica sanguinamento popolazione generale46 / pazienti in trattamento con FANS253 / pazienti > 75 anni in trattamento con FANS1.258 / RUBINO

cefalea insonnia vertigini sonnolenza tinnito (ronzio agli orecchi) confusione (più comune negli anziani) debolezza insolita RUBINO

Reazioni di ipersensibilità possono verificarsi occasionalmente ed includono rash cutanei febbre broncospasmo angioedema

Parametri cinetici ed effetti clinici di singole dosi di salicilati Dose pern. cpseffettot/2VDlivelli sierici 70 kg300 mg(l/kg)(mg/dl) 6002analgesico antinfiammatorio antinfiammatorio + tinnito iperventilazione, febbre alcalosi respiratoria acidosi metabolica coma> convulsioni insufficienza respiratoria e renale morte> RUBINO

Epidemiologia Ospedalizzati per sanguinamento gastroenterico da FANS Mortalità = % Dati USA per anno Ospedalizzazione per complicanzea FANS Costo circa 2 miliardi di dollari Decessi : ( come per A.I.D.S.) Singh G. J. Rheumatol, 1999 Singh G. J. Rheumatol, 1999 RUBINO

Analgesici, antipiretici Farmaci attivi sul sistema respiratorio -anti-tosse, decongestionanti, -anti-allergici Farmaci attivi sul tratto gastrointestinale - antiacidi, antisecretivi gastrici - lassativi, antidiarroici -antiemetici, procinetici Farmaci attivi sul metabolismo - integratori minerali, vitaminici PRINCIPALI CLASSI DI FARMACI DA BANCO

FARMACI DA BANCO E INTERAZIONI TRA FARMACI: ESEMPI DI INTERAZIONI FARMACODINAMICHE FARMACO OTC FARMACO PRESCRITTO EVENTO AVVERSO FANS Beta-bloccanti ACE-inibitori, sartani Diuretici Riduzione dell’effetto anti-ipertensivo Warfarina Rischio di emorragie (soprattutto digestive) RUBINO

Non vi sono studi controllati che giustificano l’impiego di lunga durata Linee guida per uso dei FANS Dolore moderato prima degli oppioidi Anche nel dolore di elevata intensità (sinergismo tra FANS e oppioidi) per meccanismi d’azione diversi Usati con successo nel dolore somatico e viscerale Notevoli effetti collaterali ed effetto tetto

RUBINO Centrali Oppiacei Agonisti puri Agonisti parziali Agonisti-Antagonisti Derivati dell’oppio (morfina, codeina) Derivati semisintetici (buprenorfina ) Oppioidi di sintesi (fentanyl, sufentanyl )

Analgesici oppioidi  Agonisti:  Morfina  Codeina  Meperidina  Metadone  Tramadolo  Fentanyl  Ossicodone  Agonisti parziali:  Buprenorfina  Agonisti- antagonisti:  Pentazocina  Antagonisti:  Naloxone

RUBINO Effetto di sollievo sia sul dolore acuto che su quello cronico, con notevole attenuazione o scomparsa completa e sensazione di sollievo psichico. Efficacia minore sul dolore neuropatico. Analgesia INTENSA INTENSA COSTANTE COSTANTE DOSE-DIPENDENTE DOSE-DIPENDENTE SI MANIFESTA NEI CONFRONTI DI TUTTI I TIPI DI DOLORE SI MANIFESTA NEI CONFRONTI DI TUTTI I TIPI DI DOLORE NON HANNO EFFETTO TETTO

RUBINO

LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE Orale Endovenosa continua (PCA) o in bolo: d. postoperatorio Intramuscolare Sottocutanea: continua o in bolo Transdermica: per dolore prolungato, indifferente il sito Sublinguale: maggiore biodisponibilità perché non c’è metabolismo di 1 passaggio Rettale: se difficoltà di deglutizione Epidurale continua (PCA) o in bolo: d.postoperatorio o durante il parto Intraarticolare: dosi basse, non effetti avversi Inalatoria: effetto variabile e inquinamento ambientale

RUBINO Effetti collaterali Depressione respiratoria Nausea e vomito Vertigini Disforia Prurito Stipsi Aumento pressione vie biliari Ritenzione urinaria Ipotensione

RUBINO Trattamento Nausea Costipazione Sedazione Mioclono Depressione respiratoria Metoclopramide 5-10 mg Dieta (fibra >30g/die); lattulosio; lassativi di Costipazione contatto; antagonisti μ periferici Idratazione Clonazepam (0,5 mg tid), nifedipina (10 mg) Ridurre il dosaggio; eventualmente naloxone

RUBINO La sensibilità alla morfina aumenta con l’età Cautela con epatopatici, nefropatici Sedazione e depressione respiratoria quando il dolore diminuisce Cautela se enfisema, ipertensione cranica, asma CAUTELE EFFETTI PSICOMOTORI STATO DI SEDAZIONE STATO DI SEDAZIONE (frequente quando il morfinico e’ somministrato nei pz con dolore) (frequente quando il morfinico e’ somministrato nei pz con dolore) STATO DI AGITAZIONE STATO DI AGITAZIONE (anziani,giovani,pz cachettici ) (anziani,giovani,pz cachettici ) COMPORTAMENTI OPPOSTI

RUBINO Gli oppioidi deboli nel trattamento del dolore Gli oppioidi forti nel trattamento del dolore cronico gli oppiacei meno potenti potrebbero sostititure i FANS (anti COX-1 e anti COX-2) tutte le volte che gli effetti collaterali di questi sono inaccettabili, come nell’anziano W Raffaeli

RUBINO Gli oppioidi sono scarsamente utilizzati nel dolore artrosico-artritico e nel dolore neuropatico, preferiti FANS Dolore artrosico-artritico: in futuro oppioidi x via topica, che dà un‘ ottima copertura analgesica,assenza effetti collaterali dei FANS Dolore neuropatico: Uso del tramadolo che blocca il reuptake NA e 5HT e la carbamazepina Cefalea: morfina controindicata per effetto Vasodilatatore Dolore cronico non da cancro La situazione

RUBINO CODEINA RAPPORTO DI POTENZA CON MORFINA: 1/10 EMIVITA PLASMATICA: 3 ORE EFFICACIA ANALGESICA: 4-6 ORE PREPARATI IN COMERCIO IN ITALIA: * Paracetamolo 500 mg + Codeina 30 mmg * Paracetamolo 400 mg + Codeina 10 mg * Propifenazone 500 mg + Codeina 40 mg DOSI SUPERIORI A 1.5 mg/Kg provocano aumento di tossicità Pz con deficit di enzima CYP2D6 o che assumono farmaci inibenti (CIMETIDINA, CHINIDINA, FLUOXETINA) possono avere scarsi o nulli effetti analgesici

RUBINO TRAMADOLO RAPPORTO DI POTENZA CON MORFINA: 1/5 EMIVITA PLASMATICA: 4 ORE EFFICACIA ANALGESICA: 4-6 ORE PREPARATI IN COMMERCIO IN ITALIA: CPS 50 mg, SR 100/150/200 mg, gocce al 10 %, fiale da 50 e 100 mg DOSE TETTO: 400/600 mg REAZIONI AVVERSE: CONVULSIONI, sonnolenza vertigini, irrequietezza, NAUSEA, stipsi ATTENZIONE NEI PAZIENTI CON PREGRESSA EPILESSIA EVITARE USO CONCOMITANTE DI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI E INIBITORI RE-UPTAKE SEROTONINA

RUBINO MORFINA PREPARATI IN COMMERCIO IN ITALIA: * a breve o immediato rilascio: sciroppo galenico ogni 4 ore, fiale 10 mg * a lento o controllato rilascio:cps 10, 30, 60, 100 mg ogni 8-12 ore NON POSSIEDE EFFETTO TETTO ! AUMENTATA SENSIBILITA’ NEI PAZIENTI ANZIANI ATTENZIONE ALLA ASSOCIAZIONE CON: * BENZODIAZEPINE * RANITIDINA * SCOPOLAMINA * FANS e CIPROFLOXACINA: mioclonie LA MANO CHE PRESCRIVE MORFINA PRESCRIVE IL LASSATIVO E L’IDRATAZIONE !!!

RUBINO BUPRENORFINA RAPPORTO DI POTENZA CON MORFINA: 1/0.03 EMIVITA PLASMATICA: 6 ORE EFFICACIA ANALGESICA: ORE PREPARATI IN COMMERCIO IN ITALIA: * cpr sub linguali di 0.2 mg – fiale 0.3 mg DOSE TETTO: 1.2 MG è stato dimostrato come sia sufficiente legare il 5-10% dei recettori μ per iniziare ad avere l’effetto analgesico

RUBINO BUPRENORFINA TRANSDERMICA RAPPORTO DI POTENZA CON MORFINA: volte EMIVITA PLASMATICA: 6 ORE EFFICACIA ANALGESICA: ORE PREPARATI IN COMERCIO IN ITALIA: * CEROTTI DA 37.5 mcg – 75 mcg DOSE TETTO: ??? Recenti studi sperimentali condotti nel volontario hanno chiaramente evidenziato come buprenorfina abbia una piena efficacia analgesica senza la comparsa di effetto tetto, comparabile quindi a quello degli agonisti puri. L’associazione di basse dosi di un agonista parziale (buprenorfina) e di un agonista puro (morfina) induce un effetto additivo sull’analgesia Durante la somministrazione di Buprenorfina TDS, è quindi possibile associare o la stessa buprenorfina per via sublinguale o altri oppiacei per controllare il dolore incidente. SACERDOTE Miti da sfatare

RUBINO FENTANILE RAPPORTO DI POTENZA CON MORFINA: volte EMIVITA: 17 ORE LIVELLI EMATICI EFFICACI SOLO DOPO 13 ORE CHE RIMANGONO COSTANTI PER 72 ORE ELEVATA VARIABILITA’ INDIVIDUALE Valutazione effetto analgesico massimo non prima di 24 ore Nella maggior parte dei pazienti sostituzione ogni 3 giorni PRODOTTI IN COMMERCIO IN ITALIA: * Fiale 0.05 mg/ml ; Cerotti 12,5 25, 50, 75, 100 mcg/ora cpr oromucose da mcg/h ATTENZIONE AGLI EFFETTI TOSSICI ANCHE DOPO LA RIMOZIONE DEL CEROTTO ! REAZIONI AVVERSE Attenzione alla febbre: le concentrazioni possono triplicare ! Attenzione alle fonti di calore Eritema e prurito nella sede di applicazione INTERAZIONI CON FARMACI Tranilcipromine: instabilità cardiaca, iperpiressia, coma Amiodarone: tossicità cardiaca Tiopentale: depressione del SNC Midazolam – Diazepam e 5- FLU: depressione respiratoria

RUBINO BREAKTROUGH PAIN DOLORE EPISODICO INTENSO ESACERBAZIONE TRANSITORIA DEL DOLORE CHE SI PRODUCE IN AGGIUNTA AD UN DOLORE PERSISTENTE ALTRIMENTI STABILE Per il Dolore Episodico Intenso In commercio: cpr oromucose (lollipop) mcg/h di Fentanile citrato Strofinare sulla mucosa fino a 15 m’, se non funziona riprovare con dose maggiore Se funziona diviene dose standard Morfina a rilascio rapido

RUBINO METADONE AGONISTA RECETTORI MU E DELTA + ANTAGONISTA RECETTORI NMDA OPPIOIDE PIU’ ADATTO PER IL DOLORE NEUROPATICO EFFETTO ANALGESICO SOVRAPPONIBILE ALLA MORFINA = DOSAGGIO MEDIO DI 18 mg (dosi equianalgesiche dipendenti dal dosaggio di morfina !!!) * da mg = divido per quattro * da mg = divido per otto sopra i 600 mg = divido per dodici PREGI: costa molto poco, lunga emivita, risponde la dolore neuropatico e nei pazienti in cui la morfina da effetti collaterali ATTENZIONE ACCUMULO

RUBINO Ossicodone In formulazione pronta (in associazione con Paracetamolo) In formulazione ritardo: andamento bifasico: Una fase rapida, del 38% della dose disponibile, con un T/2 di assorbimento di 37 minuti Una fase lenta, del 62% della dose disponibile, con un T/2 di assorbimento di 6,2 ore

RUBINO Idromorfone In commercio: cpr 8, 16, 32, 64mg

RUBINO NALOXONE Antidoto per gli oppioidi agonisti In commercio: f 0,4mg Dosi: 0,4-2mg/ogni 2-3 m’ im, ev, sc fino a mg

RUBINO Giusta dose giornaliera Giusta posologia Giusta via di somministrazione Prevenzione degli effetti collaterali certi Controllo degli effetti collaterali ignoti Dose di salvataggio (rescue dose) Dosaggio più basso nei pazienti naïve Dosaggio guidato dalle tabelle di equianalgesia nei pazienti in terapia con oppioidi Aumentare la dose giornaliera del % se il dolore non è controllato Lasciare una dose di salvataggio in formulazione pronta (es. 1/6 della dose /die per la morfina, 1/3 per l’ossicodone) Titolazione degli oppioidi

RUBINO DA EVITARE: Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe Sottodosare i farmaci Superare la dose tetto Utilizzare vie improprie Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a fondo: - dosaggi - effetti collaterali - tossicità - controindicazioni

RUBINO Il più famoso mito sugli oppioidi… è la depressione respiratoria… E’ la complicanza peggiore degli oppioidi, ma è molto rara. Non si manifesta se gli oppioidi sono usati correttamente C’è un antitodo: il naloxone (Narcan) In caso di iperdosaggio l’attività dei diversi centri del respiro viene influenzata in maniera progressiva, e l’interessamento della corteccia avviene prima del tronco cerebrale. Prima che i livelli di oppioidi divengano sufficientemente elevati da inibire il centro del respiro, il pz sviluppa uno stato stuporoso e di scarsa reattività.  Attenzione a quando la causa del dolore viene rimossa, un dosaggio di oppioidi che era ben tollerato può risultare sedativo !!!!!!

RUBINO Rotazione degli oppioidi Tabella di conversione degli oppioidi

RUBINO