Alba 16 aprile 2016 Antonella Barale S.S. Epidemiologia – ASL di Vercelli Il Medico di Medicina Generale e le attività di sorveglianza e prevenzione

 Gli effetti sulla salute degli stili di vita sono ben noti: secondo l’OMS, in Europa, l’86% dei decessi e il 77% degli anni di vita in buona salute persi sono provocati da patologie croniche (tra cui malattie cardiovascolari, tumori, diabete mellito, malattie respiratorie croniche, disturbi muscolo-scheletrici e dell’apparato gastrointestinale, problemi di salute mentale) che hanno in comune fattori di rischio modificabili.  L’OMS ha identificato sette principali fattori di rischio riferiti allo stile di vita e responsabili del 60% della perdita di anni in buona salute in Italia e in Europa: fumo, ipertensione arteriosa, alcol, eccesso di colesterolo, sovrappeso, scarso consumo di frutta e verdura, inattività fisica. Il programma nazionale “Guadagnare salute - Rendere facili le scelte salutari” fin dal 2007 mira a contrastare il peso delle malattie croniche e far guadagnare anni di vita in salute ai cittadini promuovendo stili di vita sani : seguire un’alimentazione corretta, svolgere attività fisica regolare, smettere di fumare, limitare il consumo di alcol.Guadagnare salute - Rendere facili le scelte salutari  Anche il Piemonte ha recepito la strategia di Guadagnare salute nel proprio Piano regionale di prevenzione.

Macroprogetto Prevenzione delle Malattie Croniche Non Trasmissibili Progetto 1.3 Sorveglianze di popolazione «Un buon consiglio per la salute» OBIETTIVO GENERALE Prevenzione delle malattie croniche non trasmissibili: coinvolgimento e partecipazione dei medici di medicina generale per una cultura condivisa in un sistema di rete.

Consigli* degli operatori sanitari Prevalenze – PASSI – Regione Piemonte * Ricevuti nei dodici mesi prima dell’intervista; prevalenze calcolate su chi è stato da un operatore sanitario negli ultimi 12 mesi.

 E’ dimostrato che il counselling più di ogni altro intervento è una strategia efficace per la promozione dell’attività fisica nelle cure primarie.  Il counselling in questo ambito sembra essere un mezzo efficiente ed efficace per aumentare il livello di attività fisica.  Il counselling può avere un impatto maggiore se i medici consigliano i pazienti costantemente circa l’opportunità di fare attività fisica.  Factors contributing to the effectiveness of physical activity counselling in primary care: A realistic systematic review – Gagliardi et al – Patient Education and Counselling 2015

 In letteratura è riportato che gli interventi di counselling da parte dei medici di assistenza primaria per promuovere l’attività fisica sono scarsi in tutti il mondo.  Le revisioni sistematiche rilevano numerosi ostacoli al counselling nelle cure primarie tra cui ◦- mancanza di tempo ◦- di conoscenza ◦- di formazione ◦- di materiali per l'apprendimento, ◦- protocolli o altro supporto del sistema ◦- risorse, incentivi e rimborsi.  In particolare c’è incertezza circa l'efficacia del counselling e non risulta agevole fornire consigli approfonditi sull’attività fisica.  Factors contributing to the effectiveness of physical activity counselling in primary care: A realistic systematic review Gagliardi et al - Patient Education and Counselling 2015

“Caratteristiche del medico” Convinzioni sull’importanza dei singoli fattori di rischio Convinzioni e atteggiamenti nei confronti della registrazione dei dati Percezione dell’efficacia dei propri interventi Barriere del sistema Mancanza di tempo/ Eccessivo carico di lavoro Modalità di registrazione Mancanza di incentivi “Caratteristiche del paziente” Età del paziente Presenza di patologie Livello dei fattori di rischio Atteggiamento dei pazienti Assiduità di frequenza all’ambulatorio “ Cultura del dato in Medicina Generale. Una ricerca qualitativa sul comportamento di registrazione dei fattori di rischio comportamentale” - A. Votino et al. Rivista della Società di Medicina Generale – 2011

 Tantissimi Studi, ma scarsità di Studi per l’inclusione in revisioni sistematiche   Valutazione di qualità del disegno dello studio  Valutazione della qualità del reporting (completezza della descrizione dello studio ai fini della pubblicazione)  ……

 Workpackage del Progetto«Empowering Hospital» Finanziato dalla Comunità Europea nell'ambito del 3rd Health Programme Call 2014 ASL di Biella capofila  Considerati Interventi evidence-based per modificare stili di vita non salutari ◦Smettere di fumare ◦Ridurre assunzione di bevande alcoliche ◦Mangiare più cibi sani ◦Praticare più attività fisica

 Metodi: ◦Ricerca letteratura da a ◦Revisioni sistematiche e RCT per Pazienti nel setting clinico e ambulatoriale - outcome a 6 mesi ◦Valutazione di qualità degli studi con check list AMSTAR (Shea 2007) ◦Interventi di controllo: nessun intervento o altri interventi  Popolazione in studio: ◦Persone sane a rischio di malattie croniche non trasmissibili ◦Persone con patologie cardiovascolari, diabete, obesi, cancro mammella e colonretto  Oucome: cambiamento comportamentale Prove di efficacia degli interventi di promozione degli stili di vita salutari

◦Interventi di Bassa intensità (fino a 30 minuti)  3 Studi – n= RR 1.25 IC95% – NNT=25 ◦Interventi di Media intensità (fino a 6 ore)  6 Studi – n= 4183 – RR 1.22 IC95% NNT=15  Lin 2010  Interventi per incrementare l’attività fisica in persone sedentarie

◦Per avere successo un intervento deve utilizzare tecniche definite di cambiamento del comportamento ◦Mobilitare il sostengo sociale, fornire un piano per sostenere il mantenimento del cambiamento  Greaves 2011  Interventi per incrementare l’attività fisica in persone con sindrome metabolica

◦1 Metanalisi di 13 Studi mostra differenze statisticamente significative 8/13 (61%) a favore degli interventi di counselling  Bluethmann 2015  Interventi per incrementare l’attività fisica in persone con malattie cardiovascolari (pazienti setting clinico e ambulatoriale)

◦Interventi di counselling comportamentale possono produrre un incremento dell’attività fisica autoriferita da moderato a grande  2 Revisioni 21 Studi – n= 4422  Avery 2012 – Sazlina 2013  Interventi per incrementare l’attività fisica in persone con Diabete Tipo 2

◦L’azione combinata con interventi volti a promuovere l’attività fisica si è dimostrata efficace nell’aumentare il consumo di frutta e verdura, di fibre, e nel ridurre il consumo di grassi. ◦A un aumento dell’intensità dell’intervento si osserva un aumento dell’effetto (fino a + 2 porzioni di frutta e verdura/giorno)  Lin 2010, Sargent 2012  Interventi per migliorare le abitudini alimentari nella Popolazione sana

 Interventi efficaci nell’aumentare il consumo di cibo salutare e ridurre il consumo di grassi  alta variabilità dell’effetto tra gli studi  Dombrowski 2010, Taylor 2013, Lara 2014, Mastellos 2014  Interventi per migliorare le abitudini alimentari in pazienti sovrappeso e obesi

 Interventi per ridurre l’assunzione di Alcol  22 studi n=5860 ◦Kaner 2007  brevi interventi erogati nell’ambito delle cure primarie sono efficaci  Includono: ◦colloqui motivazionali ◦terapia cognitivo-comportamentale ◦piano d'azione auto-aggiornato ◦opuscoli educativi (consapevolezza di rischio e beneficio) ◦monitoraggio autonomo (diario del bere ) ◦un feedback personalizzato scritto ◦il follow-up di counselling telefonico ◦esercizi da completare a casa

 Interventi intensi di counselling durante il ricovero ospedaliero continuati per più un mese post dimissione  25 Studi – n= RR 1.37 IC95%  Interventi intensi di counselling più farmaco terapia maggiormente efficaci  6 Studi – n= RR 1.54 IC95%  4 Revisioni (Rice 2008, Rigotti 2012, 2008, Grandi 2013),  1 Overwiew Revisioni Sistematiche Cochrane Hartmann-Boyce 2014)  Interventi per smettere di fumare

 Le metanalisi Cochrane indicano che l’approccio deve essere svolto sia attraverso interventi motivazionali brevi sia soprattutto attraverso interventi più intensivi  Interventi per smettere di fumare

«Il counselling è un processo che pone in relazione un professionista (il counsellor) con un’altra persona (il cliente) che sente l’esigenza di essere supportata nella gestione di un problema o di una decisione» Il counsellor aiuta a comprendere la situazione della persona (cliente) e a gestire il problema prendendo da sola e pienamente la responsabilità delle scelte individuali Abilita il cliente a risolvere e gestire problemi e a prendere una decisione

 E’ difficile dalle revisioni estrarre esattamente la tipologia di counselling adottata. Anche risalendo agli RCT la definizione di counselling appare spesso generica e poco operativa.  Quando si parla di counselling si intende quasi sempre un intervento di almeno 10 minuti che sfrutta qualche tipo di tecnica motivazionale (es. motivational interview).  L’intervento di counselling è tanto più efficace se prevede sessioni di rinforzo a distanza di poche settimane e strumenti di automonitoraggio e di supporto

 Le azioni promosse devono andare al di là della semplice informazione/educazione/promozione: le abitudini di vita devono essere scelte consapevolmente (empowerment)  Pertanto occorre motivare le persone sia nella scelta iniziale al cambiamento sia nelle fasi successive di mantenimento

Il documento vuole chiarire il significato di “counselling” evidenziandone le applicazioni pratiche nell’ambito della prevenzione primaria.

 La relazione descrive le differenti tipologie di counselling, ne illustra i principi chiave evidenziandone le possibili e più opportune applicazioni.   Tra queste, l’adozione del counselling nell’ambito ambulatoriale è un approccio vincente per incoraggiare e sostenere i pazienti a compiere scelte decisive per la propria salute; è quindi importante formare il personale medico per svolgere in modo adeguato il ruolo di counselor.  UTILIZZO: materiale utile ad approfondire, da un punto di vista teorico-pratico, l’approccio del counselling individuale in ambito ambulatoriale, nell’ottica tuttavia delle prevenzione primaria e non del trattamento di problemi di salute.

La Medicina d’iniziativa basata sul Chronic Care Model ha come principio fondamentale quello di ribaltare la logica della Medicina d’attesa che è caratterizzata prima dall’espressione di una domanda e poi dall’analisi dei bisogni…… Dalla MEDICINA D’ATTESA… …alla MEDICINA D’INIZIATIVA …..in una logica proattiva per cui i professionisti della salute individuano i bisogni assistenziali e i fattori di rischio per la salute prima che si manifestino come domanda

 Progetto Empowering Hospital EMP-H Project  Capofila ASL Biella - dr. Maurizio Bacchi  Università Piemonte Orientale - dr. Alessandro Coppo  Dublin City University  Hospital La Fè Valencia  Liss Lituania