“La struttura complessa Alcologia dell'ASL di Brescia” DIREZIONE SOCIALE DIPARTIMENTO DIPENDENZE SERVIZIO ALCOLOGIA Direttore Dr. Fabio Roda

STRUTTURA DELL'ESPOSIZIONE ● IL MODELLO ORGANIZZATIVO: ISTITUZIONE DELLA STRUTTURA COMPLESSA DI ALCOLOGIA AFFERENTE AL DIPARTIMENTO DIPENDENZE DI ASL BRESCIA ● ACCESSO AI NOA: ATTUALE INQUADRAMENTO E PROFILO DEI PAZIENTI CON PROBLEMI E PATOLOGIE ALCOL-CORRELATE ● I DATI DI ATTIVITÀ ● I PERCORSI ASSISTENZIALI OFFERTI ● LA RETE TERRITORIALE: STRUTTURA STRATEGICA ● L'ISTITUZIONE DELLA STRUTTURA INTERMEDIA RIABILITATIVA DI PALAZZOLO S/O ● IL PROTOCOLLO DI GESTIONE DEGLI INVII DALLE CMLP ● I PROTOCOLLI DI INTESA CON LE AZIENDE OSPEDALIERE DELLA PROVINCIA DI BRESCIA ● LE PROGETTUALITÀ TERRITORIALI ● I CTT (CENTRI TRATTAMENTO TABAGISMO) ● VANTAGGI E CRITICITÀ

IL MODELLO ORGANIZZATIVO: ISTITUZIONE DELLA STRUTTURA COMPLESSA DI ALCOLOGIA AFFERENTE AL DIPARTIMENTO DIPENDENZE DI ASL BRESCIA ISTITUZIONE DELLA STRUTTURA COMPLESSA DI ALCOLOGIA AFFERENTE AL DIPARTIMENTO DIPENDENZE DI ASL BRESCIA

DIREZIONE SOCIALE DIPARTIMENTO DIPENDENZE SERVIZIO ALCOLOGIA (U.O.C.) NOA BRESCIA (U.O.S.) NOA LENO (U.O.S.) NOA GARDA-V.S. (U.O.S.) U.O. VALTROMPIA (U.O.S.) SER.T 1 (U.O.C.) SER.T 1 (U.O.C.) SER.T 2 (U.O.C.)

RUOLO E OBIETTIVI STRATEGICI DEL SERVIZIO ALCOLOGIA Struttura complessa, afferente al Dipartimento Dipendenze dell'ASL di Brescia, attivata dall'anno 2010 Promozione della ricerca epidemiologica e osservatorio Aggiornamento tecnico-scientifico Project-management Governo della rete territoriale Gestione della qualità, dell'uniformità operativa e procedurale delle U.O. NOA, coordinamento operativo e delle risorse interne Gestione protocolli operativi e linee guida cliniche e assistenziali Partecipazione alle attività e sviluppo della Rete alcologica regionale e nazionale

ACCESSO AI NOA ATTUALE INQUADRAMENTO E PROFILO DEI PAZIENTI CON PROBLEMI E PATOLOGIE ALCOL-CORRELATE

2011: 1900 utenti di cui nuovi 710 Solo servizi ASL 1509 utenti di cui nuovi 558

Proiezione fasce d'età dell'utenza del U.O. NOA Brescia

Osservatorio Dipendenze Stili di vita e salute dei giovani in età scolare Report estratto dal rapporto sui dati regionali I.S.S. Istituto Superiore Sanità

CAMPIONE REGIONALE Il campione è costituito da 214 classi appartenenti a 149 Istituti scolastici, di cui 18 bresciani Osservatorio Dipendenze MASCHI % (N) FEMMINE % (N) TOTALE % (N) 11 ANNI 38,47 (699) 35,33 (519) 36,93 (1318) 13 ANNI 34,56 (628) 35,90 (629) 35,22 (1227) 15 ANNI 26,97 (490) 28,77 (504) 27,85 (994) TOTALE (N)

CONSUMO DI ALCOL “Attualmente, con che frequenza bevi alcolici, tipo birra, vino, superalcolici?” Osservatorio Dipendenze

CONSUMO DI ALCOL “Quante volte hai bevuto tanto da essere veramente ubriaco?” 5,22 %9,87 %31,92 % Osservatorio Dipendenze

CONSUMO DI ALCOL Percentuale di coloro che dichiarano di essersi ubriacati almeno 2 volte nella vita, per età e genere

I DATI DI ATTIVITA'

DATI RELATIVI ALL'UTENZA DALL' AL U.O. NOA BRESCIA U.O. NOA VALTROMPIA Pazienti alcolisti in carico: n.451 Pazienti alcolisti in carico: n.180 Invii dalle CMLP: n.282 Invii dalle CMLP: n.100 Totale n.733 Totale: n.280 n. 38 Consulenze: n.148 Consulenze: n. 38 U.O. NOA LENOU.O. NOA GARDA-V.SABBIA U.O. NOA LENO U.O. NOA GARDA-V.SABBIA Pazienti alcolisti in carico: n.201 Pazienti alcolisti in carico: n.197 Invii dalle CMLP: n.182 Invii dalle CMLP: n.245 Totale n.383 Totale: n.442 n. 30 Consulenze: n. 30 Consulenze: n. 18 TOTALE1029 TOTALE Pazienti alcolisti in carico: n Invii dalle CMLP: n Totale n Consulenze n. 234

ALCOL E CARCERE Gestione dei detenuti tossico e alcol dipendenti a cura della U.O. Assistenza Penitenziaria afferente al Ser.T 1 Verosimile sottostima dei detenuti con problemi correlati ad abuso e/o dipendenza da alcol Difficoltà relativa alla certificazione di alcoldipendenza per limitate possibilità diagnostiche Avvio dell'utilizzo dell'ETG (etilglucuronide) su matrice cheratinica del capillizio Alcuni dati: Dall' al : n.324 persone con certificazione medico-legale di dipendenza patologica (296 M – 228 F); oppiacei-eroina: 49.7%; cocaina: 46.6%; cannabis: 7.7%; alcol: 4.3% (14 M); n.38 poliabusatori con abuso alcolico dei quali 35 M e 3 F Dall' al : n.15 detenuti maschi alcoldipendenti e n.14 polidipendenti con abuso alcolico

DIAGNOSI

COMORBILITA'

DOPPIA DIAGNOSI COMORBILITA' PSICHIATRICA E' la dipendenza da alcol associata a uno o più disturbi psichiatrici:  DISTURBI DI PERSONALITA' (BORDERLINE, ANTISOCIALE, NARCISISTICO, ECC...)  DISTURBI D'ANSIA  DISTURBO BIPOLARE  DEPRESSIONE MAGGIORE  DISTIMIA  PSICOSI Utile la collaborazione (Protocolli) tra i Servizi per le Dipendenze e i Servizi di Salute Mentale. 

TIPOLOGIA DI PAZIENTE TIPOLOGIA DI PAZIENTE Si rileva attualmente, nell'accesso ai Servizi di Alcologia, una diminuzione del prototipo di alcolista classico, con un significativo aumento di :  PAZIENTI IN POLIABUSO (ALCOL E DROGHE)  PAZIENTI CON GRAVE COMORBILITA' PSICHIATRICA (TIPO B – CLASSIFICAZIONE DI CLONINGER)  PAZIENTI ABUSATORI (OCCASIONALI O ABITUALI)

I PERCORSI I PERCORSI ASSISTENZIALI OFFERTI

PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI SERVIZIO ALCOLOGIA - U.O.NOA -Accoglienza -Procedure di valutazione multidisciplinare: diagnostica medica, tossicologica, psicologica, sociale, bilancio educativo -Protocolli terapeutici integrati di trattamento individuale e/o di gruppo (durata medio-lunga): motivazionali, cognitivo- comportamentali, con l'eventuale coinvolgimento famigliare, ecc. -Farmacologici (detossicazione e stabilizzazione) -Psicoterapici e di sostegno psicologico e motivazionale, psicoterapia autogena di gruppo -Counselling e interventi socio-educativi -Counselling e interventi infermieristici -Promozione della rete delle risorse territoriali

GRUPPO DI PSICODRAMMA FORMATIVO PER COPPIE GRUPPO INFORMATIVO ALCOL GRUPPO DI PSICOTERAPIA AUTOGENA GRUPPO PER LA RIPRESA DELLE FUNZIONI GRF GRUPPO MOTIVAZIONALE MULTIFAMILIARE GRUPPO DI INFORMAZIONE ALCOL / GUIDA GRUPPO SOCIO-RELAZIONALE GRUPPO PEDAGOGICO AUTOBIOGRAFICO

PROFILO DI UTENZA E TIPOLOGIE DI PERCORSI TERAPEUTICO-ASSISTENZIALI Paziente con diagnosi di alcoldipendenza Pazienti con diagnosi di dipendenza, uso dannoso di alcol e marcate problematiche sociali Paziente con diagnosi di alcoldipendenza, uso dannoso di alcol e consumo di cocaina Paziente alcolista con co-diagnosi psichiatrica Persone inviate dalla CMLP Pazienti con problemi e/o patologie alcol correlate e dipendenza tabagica

● PAZIENTE CON DIAGNOSI DI ALCOLDIPENDENZA  Utilizzo primario di alcol  Genere maschile – Fascia d'età dai 40 ai 65 anni  Basso livello di consapevolezza  Cultura mediterranea del bere  Cultura famigliare  Obiettivi dell'intervento: informazione e sensibilizzazione rivolte al paziente e ai famigliari; sostegno all'induzione motivazionale; percorso di detossicazione farmacologica e riabilitativa  Se marcate problematiche sociali: intervento della rete terapeutica

● PAZIENTE CON DIAGNOSI DI ALCOLDIPENDENZA, USO DANNOSO DI ALCOL E CONSUMO DI COCAINA  Fascia d'età anni  Buon livello cognitivo  Percezione del problema spesso con minimizzazione del cocainismo  Obiettivi dell'intervento: aumento della consapevolezza attraverso l'intervento psicologico di tipo supportivo-espressivo anche con specifici trattamenti di gruppo (GRF)

● PAZIENTE ALCOLISTA CON CO-DIAGNOSI PSICHIATRICA  Fascia d'età anni  Spettro diagnostico ampio con differenti livelli di insight e alleanza terapeutica  Obiettivo terapeutico: in relazione alla tipologia dello spettro e gravità psichiatriche e al contesto socio-famigliare utilizzo mirato della rete territoriale-assistenziale

● PERSONE INVIATE DALLA CMLP  Trend in aumento  Consumo e uso dannoso di alcol e/o sostanze psicotrope  Frequente resistenza alla sensibilizzazione  Obiettivo dell'intervento: di tipo cognitivo-comportamentale e informativo; attivazione dei gruppi terapeutici specifici alcol e guida ● PAZIENTI CON PROBLEMI E/O PATOLOGIE ALCOLCORRELATE E DIPENDENZA TABAGICA Counselling motivazionale e attivazione dell'intervento di disassuefazione dal tabagismo secondo linee guida regionali

Soggetti della rete SERVIZIO ALCOLOGIA U.O.NOA Brescia, Garda- Valle Sabbia, Leno e Valtrompia sezioni di degenza Riabilitazione alcologica di Palazzolo s/O Altre unità ospedaliere SERVIZI SOCIO SANITARI TERRITORIALI : Dip. Salute mentale Consultori familiari Inserimento lavorativo GRUPPI AMA : AA Al-Anon Cat ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO SOCIALE CASE DI ACCOGLIENZA COMUNITÀ TERAPEUTICHE RESIDENZIALI E DIURNE SERVIZI SOCIALI COMUNALI Trattamento riabilitativo integrato Dipartimento Dipendenze ASL BRESCIA SERVIZI TERRITORIALI SERVIZI E ISTITUZIONI GIURIDICO-LEGALI: CMLP, TRIBUNALE MINORI, MA ALLA DETENZIONE

L'ISTITUZIONE DELLA STRUTTURA INTERMEDIA RIABILITATIVA DI PALAZZOLO S/O

IL CENTRO DI RIABILITAZIONE ALCOLOGICA DI PALAZZOLO S/O “FONDAZIONE RICHIEDEI” Progetto avviato dall'ottobre 2010 e originato nell'ambito della collaborazione tra ASL di Brescia, Fondazione Richiedei di Gussago e Azienda Ospedaliera Mellino Mellini di Chiari, con riferimento alla Delibera Regionale n.VIII/11035 del in cui si approva il progetto preliminare di riconversione del Presidio Ospedaliero di Palazzolo S/O, in particolare con lo spostamento di 10 posti letto del Reparto Geriatria alla cura delle patologie alcol-correlate, in sinergia con i NOA dell'ASL di Brescia.

CARATTERISTICHE DEL SERVIZIO DI ALCOLOGIA (REPARTO DI RIABILITAZIONE ALCOLOGICA) DELL'OSPEDALE DI PALAZZOLO LA RIABILITAZIONE ALCOLOGICA:  E' un servizio residenziale che può ospitare fino ad un massimo di 15 persone  Accoglie persone con problemi alcol-correlati esclusivamente presentati dai NOA o da analoghi servizi territoriali  Prevede un colloquio preliminare all'ingresso condotto con l'alcolista e la sua famiglia in cui vengono spiegate le modalità della terapia: solo la piena adesione al programma permette il ricovero  Non accoglie pazienti direttamente dai reparti ospedalieri né dal pronto soccorso, né dal medico di medicina generale  Prevede una durata del ricovero variabile da tre a quattro settimane  Segue per ciascun ospite un programma coerente con gli obiettivi del Servizio inviante e prepara la dimissione verso il progetto che tale Servizio ha previsto  Pertanto costituisce uno strumento a servizio dei NOA del territorio di appartenenza dell'ospite 

LA RIABILITAZIONE ALCOLOGICA UTILIZZA QUESTI STRUMENTI: LA RIABILITAZIONE ALCOLOGICA UTILIZZA QUESTI STRUMENTI:  La vita in comunità  Attività formativa ed informativa  Colloqui individuali  Colloqui con i singoli nuclei familiari  Comunità multifamiliari  Attività motoria collettiva ed individuale  La detossicazione (quando necessario)  L'inquadramento clinico

LA RIABILITAZIONE ALCOLOGICA SI AVVALE DELLE SEGUENTI FIGURE PROFESSIONALI CHE LAVORANO IN EQUIPE SECONDO UNA LOGICA MULTIDISCIPLINARE ED ALCOLOGICA:  PSICOLOGO  MEDICO  EDUCATORE  TERAPISTA DELLA RIABILITAZIONE  INFERMIERE PROFESSIONALE  OSS

DATI AL I pazienti ricoverati presso la Divisione Riabilitativa di Alcologia dell'Ospedale di Palazzolo dall'ottobre 2010 al 30 settembre, provenienti dai NOA di Brescia sono: n.248 di cui 183 maschi e 65 femmine così distribuiti per provenienza: NOA Brescia 110 (88 maschi e 22 femmine) NOA Leno 58 (42 maschi e 16 femmine) NOA Garda-V.S. 39 (26 maschi e 13 femmine) NOA Valtrompia 41 (27 maschi e 14 femmine)

IL PROTOCOLLO DI GESTIONE DEGLI INVII DALLE CMLP

ALCOL e CMLP Alla valutazione della CMLP sono demandati, tra l’altro, anche quei soggetti che si trovano nella condizione prevista dal Punto F dell’art. 320 del Regolamento del Codice della Strada, che recita: “La patente non deve essere rilasciata o confermata ai candidati o conducenti che si trovino in stato di dipendenza attuale da alcol, stupefacenti o sostanze psicotrope né a persone che consumino abitualmente sostanze capaci di compromettere la loro idoneità a guidare senza pericoli.”

Il ruolo della CMLP La Commissione Medica Locale svolge un ruolo di prevenzione per la sicurezza stradale, in quanto la sua attività è volta a valutare l'idoneità alla guida dei soggetti che hanno violato l'articolo 186 del C. della S. per guida in stato di ebbrezza alcolica. Nell’ambito della visita medica gli aspetti diagnostici non vengono mai disgiunti da un’adeguata informazione, finalizzata a far acquisire nel soggetto sottoposto a visita maggiore consapevolezza rispetto alla pericolosità degli effetti del consumo di alcol sulle capacità di guidare.

CMLP e SERVIZI ALCOLOGIA...in considerazione della complessità degli aspetti valutativi la CMLP ha la facoltà, per quei casi per i quali lo ritiene opportuno, di avvalersi ai fini di ulteriori approfondimenti diagnostici della consulenza specialistica da effettuarsi a cura dei professionisti del Servizio Alcologia aziendale. L’approfondimento diagnostico viene chiesto, in particolare, nelle seguenti situazioni: in presenza di P.A.C. o quando si rilevi la positività di indicatori (es. esami di laboratorio) che riconducano a tali condizioni; in relazione alla presunta attitudine del soggetto a manifestare condotte a rischio e a reiterare fermi per guida in stato di ebbrezza; In presenza di attività lavorativa centrata sulla guida (es. autotrasporto).

Procedure di invio al SERVIZIO ALCOLOGIA Procedure di invio al SERVIZIO ALCOLOGIA La CMLP invia al NOA i soggetti che presentano anche soltanto uno dei seguenti criteri: Soggetti recidivanti art. 186 C.S. e/o coinvolti in sinistro stradale ; Soggetti con alcolemia ≥ 1,5 g/l al momento della rilevazione dell’organo di PG; Soggetti nei quali si evidenzia sospetta PAC (criteri clinici e di laboratorio); Soggetti in possesso di patente superiore

Intervento NOA (pazienti inviati CMLP) Intervento NOA (pazienti inviati CMLP) I programmi prevedono: Sedute di gruppo e/o individuali di carattere info/educativo; Anamnesi e visite mediche periodiche; Monitoraggio ematochimico degli indicatori del consumo di alcol (emc, funzionalità epatica, cdt); monitoraggio urinario per ETG; ricerca ETG su matrice cheratinica Il tipo di intervento ha durata variabile in base alla caratteristica dell’invio (es. idoneità sospesa, idoneità sospesa a scadenza 6/12 mesi in attesa di relazione Noa). L’intervento di conclude con una relazione sanitaria, rispetto all’andamento del percorso effettuato, che verrà rilasciata all’utente.

I PROTOCOLLI DI INTESA CON LE AZIENDE OSPEDALIERE DELLA PROVINCIA DI BRESCIA PROTOCOLLI DI INTESA con i Pronto Soccorso e le Divisioni Ospedaliere di Medicina, Gastroenterologia, Epatologia per l'invio di pazienti con problemi e patologie alcol correlati alle U.O.NOA territorialmente competenti attivati nel 2012 e in corso di estensione PROTOCOLLO TECNICO-OPERATIVO APPROVATO DALL'ORGANISMO PER LA SALUTE MENTALE tra ASL Brescia e Aziende Ospedaliere di Brescia, Chiari e Desenzano e Comuni per la gestione di situaizoni multiproblematiche: doppia diagnosi-dipendenze patologiche e patologia psichica TAVOLI TECNICI DISTRETTUALI PER LA SALUTE MENTALE Vi partecipano i Servizi per le Dipendenze, i Servizi dell'area Psichiatrica, i Servizi Sociali dei Comuni e il Terzo Settore.

PROGETTUALITA' TERRITORIALI Di tipo informativo, educativo, preventivo Dedicate a target specifici (alcol e scuole guida, alcol nelle basi militari,scuole, oratori e centri ricreativi e sportivi, MMG,ambiti lavorativi) Rinnovate e/o proseguite annualmente sullo stesso territorio Organizzate in collaborazione con l'U.O. Prevenzione e Osservatorio Territoriale in staff al Dipartimento Dipendenze Attività informative e di sensibilizzazione rivolte alla popolazione aperta attraverso la produzione e divulgazione di materiale specifico attuate, anche, con l'ausilio di unità mobile, stand presso centri commerciali e altro

I CENTRI DI TRATTAMENTO I CENTRI DI TRATTAMENTO DEL TABAGISMO (CTT) DEL TABAGISMO (CTT) Sono servizi dell’ASL di Brescia dedicati a coloro che intendono smettere l’uso del fumo di tabacco. I Centri si occupano della diagnosi e del trattamento terapeutico di persone con dipendenza da nicotina e sono attivi presso i Nuclei Operativi Alcologia (NOA), dal 2011 (Brescia e Leno), dal 2012 (Valtrompia e Garda-Valle Sabbia). Le équipe operative sono costituite da professionisti medici e psicologi, infermieri ed educatori professionali. I Centri per il Trattamento del Tabagismo offrono: Fase Diagnostica: valutazione medica, valutazione psicologica, test diagnostici. Fase Terapeutica: trattamento farmacologico di detossicazione da fumo di tabacco, test di funzionalità respiratoria, trattamento psicologico di gruppo (8 incontri) oppure trattamento psicologico individuale (6 incontri). E’ possibile accedere ai CTT in forma diretta o su invio del medico di Medicina Generale. E’ previsto il pagamento del ticket.

MODALITÀ DI ACCESSO AI CTT Contatto telefonico (informazioni, appuntamento per accoglienza - dal lunedì al venerdì dalle 9 alle 15) Accoglienza: raccolta anamnestica, sottoscrizione modulistica relativa a tutela privacy e a consenso informato, apertura cartella clinica, somministrazione questionario di Fagerström, informazioni sul pagamento ticket Fase diagnostica: colloquio psicologico, visita medica con impegnativa medica, rilevazione del CO nell'aria espirata. E' previsto il pagamento del ticket Fase terapeutica: singola o di gruppo. E' previsto il pagamento del ticket. Singola (6 colloqui) Gruppo (8 sedute).

COSA OFFRE IL CTT COSA OFFRE IL CTT  Intervento secondo linee di indirizzo regionali “Centri per il Trattamento del Tabagismo”, requisiti metodologico organizzativi – raccomandazioni cliniche, Decreto n del 24 novembre 2009  Visita medica tossicologica e prescrizione farmacologica, monitoraggio clinico della disassuefazione  Dosaggio del monossido di carbonio nell’aria espirata per rilevare obiettivamente il consumo di sigarette  Valutazione della dipendenza da nicotina e della motivazione a smettere di fumare  Counselling individuale, ad orientamento cognitivo- comportamentale (6 incontri)  Gruppo terapeutico ( 8 incontri - max 15 partecipanti)

accoglienza Diagnosi Trattamento individuale Trattamento di gruppo FASI DELLA PRESA IN CARICO FASI DELLA PRESA IN CARICO Follow up

Diagnosi tossicologica – Test di Fagerstrom / Breath Test CO Trattamento farmacologico (sostitutivi nicotina-vareniclina) Counselling/monitoraggio medico Valutazione psicologica Counselling psicologico individuale Conduzione gruppo terapeutico Coll di acc. Educatore Coll di acc. Educatore Follow up infermierisitico Follow up infermierisitico

DATI CTT Totale tabagisti trattati: n. 219 (85% secondo intervento di gruppo) Sesso: Maschi 70% Femmine 30% Età media: 49 anni Percentuale di cessazione dal fumo a fine trattamento: 81.5% Trattamento di gruppo 70% Trattamento individuale Percentuale di mantenimento di cessazione dal fumo al follow-up di 6 mesi: 60%

VANTAGGI DELLA DISPONIBILITA' DEL SERVIZIO ALCOLOGIA  Sublimazione dell'ambito specialistico  Organizzazione di una comunità professionale selettiva, controllabile nella mission, organizzazione e utilizzo di comuni procedure  Soddisfacimento e facilitazione della logica del knowledge- management  Ottimizzazione dei protocolli e linee guida interni e di intesa con la rete territoriale  Analisi dei bisogni, intesi come risorse interne, puntuale e critica

ATTUALI CRITICITA' RELATIVE ALLA MISSION DEL SERVIZIO ALCOLOGIA  Limitazioni nella gestione della disponibilità di risorse interne, specie umane, al cospetto delle esigenze dipartimentali  Non sostanziale autonomia nell'area degli interventi preventivi, gestiti quasi in toto dall'unità operativa preposta, in staff al Dipartimento Dipendenze. Le iniziative territoriali proposte dal Servizio Alcologia rientrano necessariamente nel PIL e l'interazione con l'U.O. Prevenzione causa alcuni ritardi e dissonanze nelle progettualità preventive delle U.O.NOA a livello territoriale (specie nell'ambito dell'uso in adolescenza e attuali trend di consumo in questa fascia d'età)  Necessità di ottimizzare e uniformare i rapporti con alcune realtà della rete territoriale assistenziale (gruppi di auto-aiuto in particolare, Dipartimenti di Salute Mentale)  Necessità di consolidare una adeguata rete per l'intercettazione e l'identificazione dei consumatori a rischio  Necessità di ulteriori azioni per il miglioramento della cultura di appartenenza alla logica di Servizio da parte delle U.O.NOA