IL PERCORSO DI PRESA IN CARICO DEGLI ANZIANI: DALLO SPORTELLO SOCIALE AL PAI 9 maggio 2011

Un modello organizzativo strutturato con un sistema di rete integrata L’articolazione in ambito distrettuale del modello di gestione delle funzioni sociale e socio-sanitaria, attraverso il “Sistema Integrato Territoriale Sociale, Socio-sanitario”, consente la strutturazione di un percorso unitario integrato per l’accesso alle reti dei servizi.

Elementi caratterizzanti il sistema Per gli assetti organizzativi: Integrazione dell’azione socio assistenziale, socio sanitaria e sanitaria Individuazione della rete dei servizi integrati socio sanitari e socio assistenziali a diversa intensità assistenziale Unitarietà del processo di accesso, di valutazione e di indirizzo della domanda da parte dei cittadini: protocollo operativo metodologico Per i cittadini: Personalizzazione della cura attraverso la valutazione globale dei bisogni degli anziani e dei famigliari Equità di accesso alle reti dei servizi Accompagnamento dell’anziano e della famiglia nel percorso assistenziale Riconoscimento e sostegno del tempo di cura dei famigliari Trasparenza e qualità nei percorsi e nei servizi offerti.

La struttura organizzativa Comune- Servizio Sociale Territoriale SPORTELLO SOCIALE : -punto unico di accesso per il cittadino -osservatorio dei bisogni espressi ASSISTENTE SOCIALE / RESPONSABILE DEL CASO: -garante della continuità assistenziale -presidio del bisogno sul territorio -tutor e punto di riferimento per la famiglia Distretto Area Attività Socio-Sanitaria UVM: -modalità multidimensionale di lavoro in grado di garantire una risposta integrata e globale ai bisogni più complessi della persona Area Attività Socio-sanitaria-USSI ANZIANI/SAA: -_ -coordinamento tecnico dei Responsabili del Caso -coordinamento UVM -gestione accesso reti socio-sanitarie -Autorizzazione accesso reti socio-sanitarie

La struttura del percorso di accesso alla Rete dei Servizi Socio-Assistenziali e Socio–Sanitari Un processo informatizzato: PROGETTO GARSIA

Servizi Comunali “Rete” dei Servizi Sociali (Lettura/ Valutazione del bisogno) Cartella unica socio-sanitaria integrata SPORTELLO SOCIALE Punto di accesso (Segnalazione/Registrazione del bisogno) Informazione Orientamento CONTATTO Domanda Unica ACCESSO PRESA in CARICO Valutazione del bisogno (RC) Progetto di intervento individualizzato INFODOMANDA Dimissioni protette 1 2 Cartella socio-sanitaria 3 UVM Distrettuale “Rete dei Servizi Socio-Sanitari Integrati” ( Valutazione del bisogno complesso) Cartella unica socio-sanitaria integrata Valutazione Multidisciplinare Distretto Dipartimento Attività sociosanitarie/Ussi Anziani/SAA Implementazione Gestione liste/graduatorie uniche distrettuali Connessione con i sistemi informatizzati rete offerta Coordinamento RC UVM Autorizzazione Gestione accesso Rete dei Servizi Socio-Sanitari 4

SPORTELLO SOCIALE Punto di accesso (Segnalazione/Registrazione del bisogno) Informazione Orientamento CONTATTO Domanda Unica ACCESSO INFODOMANDA Dimissioni protette 1 2 Cartella socio-sanitaria 3 4

SPORTELLO SOCIALE Collocato nel Comune Porta Unitaria di Accesso all’intera rete dei servizi CONTATTO (FRONT-OFFICE) Informazione su servizi esistenti, modalità di accesso, funzionamento e organizzazione del sistema Orientamento indirizza il cittadino nell’accesso alla “rete dei servizi” Registrazione del contatto/richiesta/ bisogno ACCESSO: primo filtro ed eventuale registrazione della domanda di accesso alla “rete dei servizi”.

CASTENASO PIEVE DI CENTO GALLIERA SAN PIETRO IN CASALE MALALBERGO BARICELLA MOLINELLA MINERBIO SAN GIORGIO DI PIANO ARGELATO CASTEL MAGGIORE GRANAROLO BUDRIO BENTIVOGLIO CASTELLO D’ARGILE Sportelli Sociali Distretto Pianura Est Ferrara Bologna Imola Sportello Sociale Osservatorio (15) Nodi Informatizzati GARSIA WE:

La Rete Provinciale degli Sportelli Sociali Rete di Sportelli SocialiÈ presente nei comuni una Rete di Sportelli Sociali attraverso i quali il cittadino riceve informazioni ed accede alla Rete dei servizi sociali, socio-sanitari, socio-educativi e scolastici offerti da comuni, AUSL, e altri soggetti pubblici e privati di tutto il territorio provinciale. Osservatorio provinciale del bisognoÈ operativo l’Osservatorio provinciale del bisogno per il monitoraggio e l’analisi delle domande espresse dai cittadini.

Servizi Comunali “Rete” dei Servizi Sociali (Lettura/ Valutazione del bisogno) Cartella unica socio-sanitaria integrata SPORTELLO SOCIALE Punto di accesso (Segnalazione/Registrazione del bisogno) Informazione Orientamento CONTATTO Domanda Unica ACCESSO PRESA in CARICO Valutazione del bisogno (RC) Progetto di intervento individualizzato INFODOMANDA Dimissioni protette 1 2 Cartella socio-sanitaria 3 4

RESPONSABILE DEL CASO/ ASSISTENTE SOCIALE Effettua la valutazione del bisogno Individua la risposta più adeguata ai bisogni e orienta il cittadino Attiva il progetto di intervento socio/assistenziale Rileva e valuta eventuali problematiche di tipo socio- sanitario ed effettua l’invio all’UVM distrettuale Predispone e monitora il progetto di intervento quale componente dell’ UVM

CASTENASO PIEVE DI CENTO GALLIERA SAN PIETRO IN CASALE MALALBERGO BARICELLA MOLINELLA MINERBIO SAN GIORGIO DI PIANO ARGELATO CASTEL MAGGIORE GRANAROLO BUDRIO BENTIVOGLIO CASTELLO D’ARGILE Servizi Sociali Territoriali Distretto Pianura Est Ferrara Bologna Imola Sportello Sociale Osservatorio Servizio Sociale Territoriale Nodi Informatizzati GARSIA WE

IL RESPONSABILE DEL CASO Accompagna l’anziano e la famiglia lungo tutto il percorso assistenziale, attivando i ruoli, gli organismi e i servizi necessari per la valutazione e la gestione della domanda Presidia la domanda di accesso ai servizi Assume il ruolo di tutor: punto di riferimento del cittadino e la sua famiglia Interconnette i servizi rispetto alle necessità di un singolo caso Garantisce la continuità assistenziale Ospedale-Territorio.

LA CARTELLA SOCIO-SANITARIA prendersi cura È lo strumento operativo principale attraverso il quale l’Assistente Sociale/Responsabile del Caso assume la responsabilità di “prendersi cura” di una persona che si trova in condizione di necessità (l’espressione “prendersi cura” che richiama aspetti relazionali e continui, è preferibile all’espressione “prendere in carico” che richiama atti di rilevanza amministrativa).

STRUTTURA DELLA CARTELLA INFORMATIZZATA È riconducibile alle quattro fasi fondamentali del percorso di presa in carico: 1.ACCOGLIENZA: dati personali di carattere generale; 2. ANALISI DEL BISOGNO: differente tipologia di dati che permettono l’analisi del bisogno e l’articolazione di un progetto di intervento socio-assistenziale e/o la definizione di una proposta di Progetto Assistenziale Integrato; 3. VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE: setting di strumenti di valutazione multidimensionale; 4. GESTIONE DEL PAI: gestione delle liste/graduatorie in connessione con l’area di produzione dei servizi.

Servizi Comunali “Rete” dei Servizi Sociali (Lettura/ Valutazione del bisogno) Cartella unica socio-sanitaria integrata SPORTELLO SOCIALE Punto di accesso (Segnalazione/Registrazione del bisogno) Informazione Orientamento CONTATTO Domanda Unica ACCESSO PRESA in CARICO Valutazione del bisogno (RC) Progetto di intervento individualizzato INFODOMANDA Dimissioni protette 1 2 Cartella socio-sanitaria 3 UVM Distrettuale “Rete dei Servizi Socio-Sanitari Integrati” ( Valutazione del bisogno complesso) Cartella unica socio-sanitaria integrata Valutazione Multidisciplinare 4

CASTENASO PIEVE DI CENTO GALLIERA SAN PIETRO IN CASALE MALALBERGO BARICELLA MOLINELLA MINERBIO SAN GIORGIO DI PIANO ARGELATO CASTEL MAGGIORE GRANAROLO BUDRIO BENTIVOGLIO CASTELLO D’ARGILE UVM Distretto Pianura Est Ferrara Bologna Imola Sportello Sociale Osservatorio Servizio sociale territoriale UVM/Distretto Distretto Area Socio Sanitaria Nodi Informatizzati GARSIA WE Ospedale

UNITA’ DI VALUTAZIONE MULTIPROFESSIONALE (UVM) Articolazione multiprofessionale collocata nel Distretto Socio-Sanitario Effettua la valutazione del bisogno complesso Certifica la condizione di non autosufficienza dell’anziano in relazione a fattori sociali, relazionali e sanitari considerati in modo globale Definisce il Progetto Assistenziale Individualizzato (diagnosi, prognosi e cura)

Le funzioni di Valutazione Multidimensionale prevedono: L’intervento di figure professionali sanitarie (Geriatri UOH Bentivoglio, Infermieri Area Domiciliare); L’utilizzo di strumenti di valutazione omogenei di tipo clinico/assistenziale sanitario; La definizione e gestione di progetti a valenza socio- sanitaria in particolare dove il momento di diagnosi, prognosi, cura e riabilitazione si intreccia in modo inscindibile con il piano assistenziale finalizzato al recupero e al mantenimento delle autonomie della persona.

Progetto Assistenziale Individualizzato L’U.V.M., valutate le condizioni di bisogno e le risorse del contesto familiare, elabora il PAI definendo l’insieme degli interventi finalizzati a raggiungere obiettivi di superamento/riduzione di problematiche al fine di garantire la tutela del soggetto.

Attività UVG anno 2010 UVGMFACCDAS SDI CPRSACP TEMP RSA TEMP

Dipartimento Attività Socio-sanitaria U.S.S.I. Anziani - anno 2010 USSI Anziani n. UVGanziani Assistenza. Socio- sanitarie - domiciliare integrata ingressi Centri Diurni ingressi CP/RSA definitivi ingressi CP/RSA dimissioni protette/sollie vo assegni di cura erogati contributo aggiuntivo assistenti famigliari dimissi oni protette domicili ari CCOT Compete nza del DASS (tot.832)

Servizi Comunali “Rete” dei Servizi Sociali (Lettura/ Valutazione del bisogno) Cartella unica socio-sanitaria integrata SPORTELLO SOCIALE Punto di accesso (Segnalazione/Registrazione del bisogno) Informazione Orientamento CONTATTO Domanda Unica ACCESSO PRESA in CARICO Valutazione del bisogno (RC) Progetto di intervento individualizzato INFODOMANDA Dimissioni protette 1 2 Cartella socio-sanitaria 3 UVM Distrettuale “Rete dei Servizi Socio-Sanitari Integrati” ( Valutazione del bisogno complesso) Cartella unica socio-sanitaria integrata Valutazione Multidisciplinare Distretto Dip. Attività sociosanitarie/Ussi Anziani/SAA Implementazione Gestione liste/graduatorie uniche distrettuali Connessione con i sistemi informatizzati rete offerta Coordinamento RC UVM Autorizzazione Gestione accesso Rete dei Servizi Socio-Sanitari 4

CASTENASO PIEVE DI CENTO GALLIERA SAN PIETRO IN CASALE MALALBERGO BARICELLA MOLINELLA MINERBIO SAN GIORGIO DI PIANO ARGELATO CASTEL MAGGIORE GRANAROLO BUDRIO BENTIVOGLIO CASTELLO D’ARGILE Distretto Pianura Est Ferrara Bologna Imola Sportello Sociale Osservatorio Servizio sociale territoriale UVM/Distretto Area Socio Sanitaria USSI Anziani Nodi Informatizzati GARSIA WE – DP Ospedale

Dip. Attività Socio-sanitaria Distretto Pianura Est Organizzazione e Coordinamento delle attività svolte dalle UVM Coordinamento Tecnico Assistenti Sociali/RC dei Servizi Sociali Territoriali per le funzioni Sociosanitarie Presidio percorsi di Continuità Assistenziale come garante dell’integrazione socio sanitaria

Funzioni di Coordinamento UVM L’Area Attività Sociosanitaria del Distretto diventa garante rispetto all’ attivazione di un approccio multidimensionale e integrato dove i differenti sistemi degli interventi socio assistenziali, socio-sanitari e quelli sanitari si strutturano inscindibilmente al fine di garantire la tutela della salute intesa in modo complessivo e globale della persona e della famiglia. INTEGRAZIONE COME MEZZO E NON COME OBIETTIVO

Funzioni di coordinamento Tecnico Assistenti Sociali  L’Area Attività Sanitaria del Distretto svolge il Coordinamento Tecnico delle funzioni Sociosanitarie. I processi ed i percorsi operativi vengono delineati dal Protocollo Operativo Metodologico Unico a livello Distrettuale.  E’ il luogo privilegiato per la condivisione delle linee comuni di applicazione dei Regolamenti Aziendali, e per un costante confronto tecnico/professionale.

Continuità Assistenziale Presidio dei processi di attivazione dei SST nei percorsi di segnalazione di dimissione protetta sociale e sociosanitaria dalle strutture sanitarie. GARSIADimissioni Protette connesso con Comuni e Distretto GARSIAWE GARSIA Dimissioni Protette connesso con Comuni e Distretto GARSIAWE

Rete Socio Ass. Rete Socio-Sanitaria Rete Sanitaria UVM Dipartimento Cure Primarie Area Socio-Sanitaria: USSI Anziani/SAA USSI disabili Adulti USSI Minori Sportello Sociale CCOT Distr. P. EST AS/RC Presidi Ospedalieri Area SocioSanitaria Attivazione PAI

Implementazione e Gestione delle Liste/Graduatorie Uniche Distrettuali Reti Servizi Sociosanitari; Autorizzazione Accesso alle Reti dei Servizi Sociosanitari; Coordinamento Sistemi Informatizzati Sociosanitari in ambito distrettuale (Progetti Garsia reti sociosanitarie) Area Dip. Attività Socio-sanitarie Distretto Pianura Est

CASTENASO PIEVE DI CENTO GALLIERA SAN PIETRO IN CASALE MALALBERGO BARICELLA MOLINELLA MINERBIO ARGELATO CASTEL MAGGIORE GRANAROLO BUDRIO BENTIVOGLIO CASTELLO D’ARGILE SAN GIORGIO DI PIANO Casa Protetta 10) Reti Offerta Servizi Sociosanitari Area Anziani Ferrara Bologna Imola RSA (1) Centri Diurni (7) ASP Assistenza Socio Sanitaria Domiciliare Integrata Assegno di cura Nodi gestionali informatizzati progetti Garsia

Grazie per l’attenzione

Nell’anno 2010 nell’ambito della rete residenziale CP/RSA sono stati effettuati: n. 135 ingressi CP/RSA definitivi; n. 62 ingressi CP/RSA temporanei di sollievo dal territorio; n. 155 ingressi CP/RSA temporanei da Dimissioni Protette Ospedaliere Complessivamente sono stati attivati n.352 progetti nell’ambito della rete residenziale.

Dati attività UVM area Anziani 912 persone valutate da UVG Anno anziani valutati da UVG nei percorsi di D.P. informatizzati Anno 2009