L’EMBOLIA POLMONARE NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA: Diagnosi e trattamento Centro di Riferimento Regionale per la diagnosi ed il trattamento dell’embolia polmonare Stefano Grifoni

Ostruzione acuta completa o parziale di uno o più rami dell’arteria polmonare, nella maggior parte dei casi provocata da materiale embolico di origine extrapolmonare, più raramente da fenomeni di trombosi locale Trombo-embolica 95% dei casi Non trombotica 5% dei casi - EP gassosa - EP grassosa - EP solida da corpi estranei - EP di liquido amniotico Embolia polmonare. DEFINIZIONE

Dimensioni del problema Incidenza: /anno Italia (~0,1%) Intraospedaliera: 0,2-0,4% Aumenta con l’età Non differenze uomo donna (> 50 anni)

Dimensioni del problema Mortalità: 30% se non riconosciuta Mortalità intraospedaliera: 7% Mortalità a tre mesi (Icoper): 17% Ipertensione polmonare persistente: 20%

Presentazione clinica Con compromissione emodinamica Prevalenza 15% Prevalenza 15% Mortalità per EP Mortalità per EP in acuto 32% Senza compromissione emodinamica Prevalenza 45% Prevalenza 45% Mortalità per EP Mortalità per EP in acuto 0%

DETERMINANTI DELLA ESPRESSIONE CLINICA DELLA EP riservacardio-respiratoriadimensionidell’embolo Rispostaneuro-endocrina

% del letto vascolare interessato Resistenze polmonari Rapido aumento delle resistenze polmonari quando è interessato > 30% del letto vascolare polmonare FISIOPATOLOGIA DELL’ EP alterazioni emodinamiche

Ventricolo DX Ventricolo SX EP Resistenze Polmonari CO Vdx Riempimento Vsx CO Vsx FISIOPATOLOGIA DELL’ EP alterazioni emodinamiche

LV Pressione telediastolica Vdx (Setto paradosso) Compliance Vsx CO Vsx VDX VSX FISIOPATOLOGIA DELL’ EP alterazioni emodinamiche

Perché il Vdx si scompensa (RVD)? Incapacità del Vdx di far fronte Incapacità del Vdx di far fronte ad una mPAP > 40 mmHg Ischemia-necrosi Vdx Ischemia-necrosi Vdx del consumo miocardico di O2 della press. di perf. coronarica BNP cTn

FISIOPATOLOGIA DELL’ EP Alterazioni dello scambio gassoso O2O2 letto capillare permeabilità A/C Mismatch V/P Shunt dx-sin O2O2 CO 2

FISIOPATOLOGIA DELL’ EP Visione Globale Ostruzione 10-20%Ipossiemia Ostruzione >25-30%Ipertensione (sub-massiva) polmonare Ostruzione >50%Insufficienza (Massiva) ventricolare DX Ipotensione sist. Wood KE Chest 2002

Embolia polmonare Procedimento diagnostico

Quali pazienti sono a rischio di EP? Immobilizzazione (degenza, ictus, viaggi) Recente chirurgia/Traumi (arti inferiori, pelvici) Precedenti TVP e/o Embolia polmonare Cancro Obesità Ustioni CVC Contracettivi orali, Gravidanza, postpartum Coagulopatie: APC-R, mutazione gene PT, Proteina C, proteina S, AT III.

Segni e Sintomi Dispnea (improvvisa) 82% Tachipnea (>20/min) 60% Dolore toracico49% FC >100/min40% Tosse 20% Sincope14% Emottisi7% ICOPER Lancet, 1999

ECG: NORMALE < 20% dei casi Nelle massive: - S1Q3T3 - Inversione delle onde T V1-V3 - RBBB Fibrillazione/flutter atriale0-5% Esami utili nell’indirizzare il sospetto diagnostico 80% Wood KE Chest 2002

RX torace: UTILE per escludere altre diagnosi Normale nel % dei casi Westermark Hampton EGA: IPOSSIEMIA – ipocapnia normale P(A-a)O 2 nel 14% DDimero: potere predittivo negativo 99,6% ( ELISA) in DEA. ( Dunn KL, JACC 2002 ) Esami utili nell’indirizzare il sospetto diagnostico Wood KE Chest 2002

DIAGNOSI SCINTIGRAFIA contro TC SPIRALE nel DEA

UTILITA’ DELLA TC SPIRALE NELLA DIAGNOSI DI EMBOLIA POLMONARE Pazienti non selezionati l Sensibilità 70% l Specificità 91% Perrier et al, Ann Intern Med 2001 EP dei vasi centrali: l Sensibilità 94% l Specificità 96% Godman et al, Am J Roentg 1996

Spiral CT is more accurate in the demonstration of central or lobar PE than segmental PE A normal CT does not exclude isolated subsegmental PE The safety of not implementing anticoagulant therapy in patients with a normal CT angiogram needs further confirmation. European Task Force Report Guidelines on diagnosis and management of pulmonary embolism Eur Heart J 2000; 21:

TC SPIRALE...Outcome studies have demonstrated that withholding anticoagulant therapy in patients with a negative CT scan coupled with a negative ultrasonographic study of the legs is a safe strategy, except in those patients who present with a high clinical probability of embolism. 23,24,25, Fedullo et al, NEJM 2003

SCINTIGRAFIA POLMONARE

SCINTIGRAFIA POLMONARE vs ANGIOPNEUMOGRAFIA PIOPED Study. JAMA 1990; 263: Lung Scan +ve Angiography Category High Probability87% Intermediate Probability30% Low Probability14% Normal/near normal 4%

PIOPED Study. JAMA 1990; 263: Lung Scan Category Prevalence High Probability13% Intermediate Probability39% Low Probability34% Normal/near normal14% 73% dei pazienti richiede l’angiografia! SCINTIGRAFIA POLMONARE

PISA-PED. Am J Respir Crit Care Med, 1995 Sensibilità92% Sensibilità92% Specificità87% Specificità87% Valore predittivo positivo 93% Valore predittivo positivo 93% Valore predittivo negativo 88% Valore predittivo negativo 88% SCINTIGRAFIA POLMONARE Interpretazione della scintigrafia polmonare integrata con probabilità pre-test

Non disponibile in molti ospedali Di solito non disponibile 24/24h. Tempi d’esame più lunghi rispetto alla TC Non idonea nei pazienti con potenziale instabilità emodinamica Scintigrafia polmonare: limiti

con Pazienti emodinamicamente stabili con SOSPETTO CLINICO DI EMBOLIA POLMONARE TC polmonare non diagnostica Doppler venoso negativo Indicazioni moderne alla Scintigrafia polmonare

ANGIOPNEUMOGRAFIA …Pulmonary angiography is the gold standard for the diagnosis of pulmonary embolism, but it has limitations... …Angiography is reserved for the small subgroup of patients in whom the diagnosis of embolism cannot be established by less invasive means. Fedullo et al, NEJM 2003

Angiopneumografia Il rischio di complicazioni gravi = 1,5% Il rischio di complicazioni gravi = 1,5% esame invasivo esame invasivo costoso costoso limitato dalla disponibilità di sale di emodinamica con personale esperto limitato dalla disponibilità di sale di emodinamica con personale esperto

Ruolo dell’ecocardiografia in DEA CARDIAC ARREST / SHOCK STABLE UNDIAGNOSED / SUBCLINICAL SUDDEN DEATH POTENTIALLY UNSTABLE Normal blood pressure and RVD 3%? 15% 37% 45% ? Grifoni S et al., Circulation 2000

SEGNI ECOCARDIOGRAFICI DI SOVRACCARICO EMODINAMICO ACUTO DEL VENTRICOLO DESTRO Dilatazione VDX (RVED>30mm or RVED/LVED >1) Movimento paradosso del setto IV Ipertensione polmonare In assenza di aumento dello spessore VDX (<7mm)

Grifoni S et al, Am J Cardiol 1998 CLINICAL SCORE + ECOCARDIOGRAMMA In pazienti con EP MASSIVA (n=32), Sensibilità97% Valore predittivo negativo98% RA RV RA RV Ingresso Post-rTPA

Compromissione Compromissione emodinamica Normotesi RVD Mortalità intraospedaliera ( ) No RVD 0 PE (0%) shock PAS<100 1 PE (5%) 19 9 PE (32%) 28 3 PE (5%) Grifoni et al. Circulation 2000

Presenza di RVD all’ingresso e mortalità intraospedaliera nei pazienti con EP Giorni p<0.01 Mortalità totale RVD NO RVD Grifoni et al. Circulation 2000 RVD No RVD

Maggiore rapidità di lisi dell’embolo Maggiore rapidità di lisi dell’embolo Rapida risoluzione della RVD e riduzione della mortalità dei pazienti in shock Rapida risoluzione della RVD e riduzione della mortalità dei pazienti in shock Non ancora dimostrate: Non ancora dimostrate: –Riduzione delle recidive –Regressione della ipertensione polmonare Arcasoy SM et al. Chest, 1999 Vantaggi della terapia trombolitica vs eparina

UK, SK e rt-PA sembrano essere ugualmente efficaci e sicuri UK, SK e rt-PA sembrano essere ugualmente efficaci e sicuri L’infusione di rt-PA in 2 ore risulta più rapida nella lisi del trombo quando confrontata con i regimi di infusione di 12 o 24 ore della UK e SK L’infusione di rt-PA in 2 ore risulta più rapida nella lisi del trombo quando confrontata con i regimi di infusione di 12 o 24 ore della UK e SK Arcasoy SM et al., Chest 1999 Efficacia e sicurezza degli agenti trombolitici

Rischio emorragico superiore all’eparina (6.3% vs 1,8%) Rischio emorragico superiore all’eparina (6.3% vs 1,8%) Rischio clinicamente rilevante di emorragie intracraniche (2-3.5%) Rischio clinicamente rilevante di emorragie intracraniche (2-3.5%) Arcasoy SM et al. Chest, 1999 Rischio emorragico della terapia trombolitica

 A chi somministrare i trombolitici ? Solo pazienti in shock (10-15%) Tutti i pazienti con RVD (30-40%)

Indicazioni alla trombolisi Linee guida Europee Linee guida Europee  “In patients with normal BP, normal tissue perfusion and clinical or echocardiographic evidence of RVD, thrombolytic therapy may be given in the absence of contraindications.”  “The use of thrombolytic therapy in patients with sub-  “The use of thrombolytic therapy in patients with sub-massive PE (RV dysfunction) is still controversial.” Guidelines on diagnosis and management of acute PE, Eur Heart J, 2000

In-hospital events Thrombolysis in PE with Echo-RVD without shock (256 pts) Death PE recurrences Major bleeding Heparin plus alteplase (118)Heparin (138) 3.4%2.2% 10.2%24.6% 7.6%23.2% %2.9% 0.8%3.6% p Escalation of treatment Secondary thrombolysis Hemorragic stroke (Konstantinides S et al. NEJM 2002)

Prognosi a lungo termine dei pazienti normotesi con RVD No RVD 143 RVD Regression 66 RVD Persistence 53 Non PE Mortality 17% 8% 21%0.8 PE recurrence Fatal/non fatal 6% 5% 17%0.01 p value 262 patienti con primo episodio di EP Grifoni S. et al. 2004

Valore prognostico della RVD alla dimissione nei pazienti con EP p=0.3 Grifoni S. et al Assenza di morte e/o recidiva (%) NO RVD anni P<0.01 Persistenza RVD Regressione RVD

Analisi multivariata di regressione (Cox) per mortalità globale e recidiva EP  Cancro p<0.001  Persistenza RVDp<0.01  Fibrinolisip<0.05  EtàNS  SessoNS  ipertensioneNS  BPCONS  DiabeteNS  ObesitàNS  Chirurgia recente (< 3mesi)NS Grifoni S. et al. 2004

Evidence-based treatment strategy for PE Stable + RV dysfunction Low hemorragic risk Particularly with  TnT and BNP Consider immediate Thrombolysis Prevalence 40% Prevalence 40% Acute mortality 5% Acute mortality 5% High hemorragic risk Heparin - Observe >24 hrs Deteriorates Delayed “rescue” thrombolysis Stable Continue heparin Grifoni S. et al. 2002

Clinical suspicious of PE Unstable patients (Shock) Stable patients Echocardio FAST for aRVD (Floating thrombus) NEG Diagnosis Thrombolysis (rTPA) Comorbidity? YES NO Spiral CT scan High sens DD NEG BNP Troponin I Echocardio FAST EchoD Lung Scan NEG Angiography NEG Intermediate Admitt ICU (EchoD) Admitt (EchoD) ? Grifoni S. et al Heparin