DOLORE - CASO CLINICO Anna, 4 anni Anna, 4 anni: giunge in ambulatorio accompagnata dalla mamma in quanto da alcuni giorni dice di avere dolore in bocca e presenta inappetenza, irritabilità, scialorrea; nelle ultime ore si è aggiunta la febbre. La mamma riferisce che Anna rifiuta cibi solidi, beve solo latte e si sveglia ripetutamente durante la notte. All’esame obiettivo, sono rilevabili lesioni aftose con essudato fibrinoso e alone eritematoso circostante al cavo orale; le gengive sono fortemente iperemiche e sanguinanti; il faringe è lievemente iperemico ma indenne da lesioni vescicolose. Anna ha scialorrea, la sua temperatura corporea è di 39,3 °C. Faccio diagnosi di gengivostomatite, di probabile natura erpetica.

DOLORE - CASO CLINICO Prescrivo la seguente terapia: - Aciclovir sospensione 3,5 ml 5 volte al giorno per 7 giorni (15 mg/kg/dose, Anna pesa 18 kg) - Paracetamolo supposte da 250 mg per febbre ≥ 38,5 °C o dolore, ripetibili ogni 4-6 ore - Dieta con cibi freschi e morbidi, somministrare abbondanti liquidi per os Il giorno successivo la mamma di Anna mi richiama, in quanto è preoccupata: la febbre è un po’ calata, ma la bambina ha ancora molto dolore e non riesce a mangiare nulla. Riferisce che le ha somministrato il paracetamolo, due dosi da quando ho visitato la bambina, ma non sembra avere effetto. Suggerisco di sospendere il paracetamolo e di passare all’ibuprofene sciroppo 9 ml da ripetere ogni 8 ore fino a quando il dolore non sia passato e Anna non abbia recuperato la capacità di alimentarsi. Nelle ore successive, Anna sta meglio e risento la mamma solo al termine della terapia per la riammissione a scuola.

DOLORE - CASO CLINICO Posso migliorare la gestione del dolore nel caso di Anna?  Misurazione del dolore utilizzando una scala algometrica (di Wong Baker): non cambiava la scelta dei farmaci (dolore valutato approssimativamente come di entità media), ma necessità di abituarsi all’utilizzo delle scale algometriche (legge 38/2010, Art.7: “….il dolore va sempre valutato e trattato in tutti i reparti di degenza ed a livello dei servizi territoriali….”)

DOLORE - CASO CLINICO  Via di somministrazione: per via rettale necessari dosaggi più alti rispetto alla via orale per il controllo del dolore (bastano mg/kg/dose per os), maggior rischio di superare la dose di sicurezza di 90 mg/kg/die: preferibile somministrazione per os.  Dosaggio del primo farmaco analgesico prescritto: paracetamolo per via rettale 13,9 mg/kg/dose adeguato per controllare la febbre, ma troppo basso per avere un buon effetto analgesico (almeno mg/kg/dose, possibile dose carico iniziale anche maggiore).

DOLORE - CASO CLINICO  Schema terapeutico: “paracetamolo ….. ripetibile ogni 4-6 ore”: meglio prescrivere a orario fisso, senza affidare alla discrezione della mamma il numero di dosi giornaliere, in modo da evitare l’insorgenza di “buchi” di dolore (base fisiopatologica: fenomeno della “sensibilizzazione centrale”, per cui stimoli che arrivano dalla periferia non coperti da analgesia e ripetuti possono a loro volta causare un’ulteriore amplificazione dello stimolo con conseguente riduzione dell’efficacia del farmaco)  Cambio terapeutico paracetamolo/ibuprofeme: forse evitabile con uso migliore di paracetamolo; corretta la gestione “a gradini”: scegliere un farmaco analgesico più forte se il dolore non è adeguatamente controllato dal primo analgesico; paracetamolo e FANS entrambi indicati per il dolore lieve-moderato, ma al paracetamolo manca azione antinfiammatoria; dose corretta di ibuprofene (10 mg/kg/dose ogni 8 ore); rischio di effetti collaterali da ibuprofene in caso di disidratazione.

DOLORE - CASO CLINICO  Se ibuprofene insufficiente per il controllo del dolore: valutare associazione paracetamolo/FANS, con somministrazioni intervallate dei due farmaci, prevista nel trattamento di secondo livello del dolore; non più utilizzabile associazione paracetamolo/codeina, in precedenza indicata dall’OMS per il trattamento del dolore moderato (2° gradino della scala analgesica dell’OMS)  Terapia eziologica del dolore (aciclovir) e di supporto (idratazione, cibi freschi): condotta correttamente  Monitoraggio dell’efficacia terapeutica e degli eventuali effetti collaterali: non sempre è necessaria la rivalutazione in ambulatorio, in molti casi basta un recall telefonico: non c’è necessità di implementarlo, le mamme ci richiamano prima e sanno di poter contare sulla nostra contattabilità …..