DIAGNOSI E TERAPIA DELL’ASMA Guido Polese Dipartimento Riabilitativo ULSS 20 Verona Gruppo di lavoro Silvia Brasola – Roberto Dal Negro – Francesco Del Zotti – Giuseppe Lombardo – Claudio Marafetti – Raffaela Marrocchella – Alessio Micchi – Claudio Micheletto – Ermanno Motta – Guido Polese – Andrea Rossi – Giorgio Scarmagnan – Silvia Tognella – Luca Trentin – Piergiorgio Trevisan – Oliviero Zanardi

DEFINIZIONE DI ASMA L’asma è una malattia: infiammatoria cronica (infiltrato di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori, rimodellamento strutturale delle vie aeree) cronica delle vie aeree

Il sospetto clinico deve nascere anche da uno solo di questi sintomi É caratterizzata da: episodi ricorrenti di dispnea respiro sibilante tosse senso di costrizione toracica Il sospetto clinico deve nascere anche da uno solo di questi sintomi

Fattori di rischio per asma familiarità allergie conosciute (atopia) infezioni vie aree superiori esposizione professionale

Cause dell’ASMA In circa il 60% dei casi è di origine allergica Cause non allergiche sono: intolleranze a farmaci (es. ASA) GER disordini ormonali cause occupazionali

ASMA E ATOPIA Allergeni Domestici: acari e animali a pelo (cane, gatto). Meno comuni pelo di coniglio e animali domestici, più rari scarafaggi, miceti. Allergeni Esterni: piante erbacee (graminacee, urticacee, composite....) e arboree. Cavallo, miceti (alternaria). La polisensibilizzazione aumenta rischio e gravità dell'asma. Fatta diagnosi di asma sono utili le indagini allergologiche per definire l’eziologia ed eventuali misure di prevenzione.

CARATTERISTICHE DELL’ASMA Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento) Iperreattività bronchiale

DOMANDE CHE IL MMG DOVREBBE FARE Hai mai avuto attacchi di respiro sibilante? Hai tosse secca, specialmente notturna? Hai tosse o sibili dopo esercizio fisico? Hai senso di oppressione al petto? In famiglia qualcuno soffre di asma o allergie? Soffri di allergie? SOSPETTO DI ASMA CON ALMENO 1 O 2 RISPOSTE POSITIVE

Test di bronco-dilatazione PERCORSO DIAGNOSTICO DELL’ASMA SPIROMETRIA SEMPLICE + TEST DI BRONCODILATAZIONE (VISITA PNEUMOLOGICA a giudizio del medico) In attesa della spirometria prescrivere se necessario salbutamolo al bisogno Ostruzione presente Ostruzione assente Test con metacolina a cura dello pneumologo CONFERMA DEL SOSPETTO DI ASMA Altro percorso + - VEMS CV < 70% Test di bronco-dilatazione Si raccomanda visita pneumologica MMG

Spirometria VEMS = FEV1 : Volume Espiratorio Massimo al 1° secondo CV = VC : Capacità Vitale Lenta CVF = FCV = Capacità Vitale Forzata : massima quantità di aria che possiamo mobilizzare con una inspirazione profonda seguita da una espirazione profonda eseguite lentamente VEMS/CV = FEV1/VC : percentuale del VEMS in rapporto alla capacità vitale. É un indice di ostruzione PEF = Picco di Flusso Espiratorio : flusso espiratorio massimo prodotto da una manovra espiratoria rapida, forzata e massimale (espresso in litri/minuto) Insufficienza respiratoria : pressione parziale dell’ossigeno arterioso (PaO2) inferiore a 8,0 kPa (60 mmHg) con o senza una pressione parziale della CO2 (Pa CO2) maggiore di 6,7 kPa (45 mmHg) mentre il paziente respira aria ambiente al livello del mare

Test di Broncodilatazione Si somministra salbutamolo in 4 dosi successive da 100 mcg Si ripete la spirometria dopo 15’-20’ Risposta è positiva se FEV1 > 200 ml e > 12% rispetto al basale

É il test di provocazione più usato Test alla metacolina É il test di provocazione più usato Se negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all'asma Se positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi quanto maggiore è la probabilità clinica per sintomi e prevalenza della malattia

Classificazione di gravità dell’asma prima dell’inizio del trattamento Sintomi < 1 volta/settimana > 1 volta/settimana ma < 1 volta/giorno Quotidiani attacchi che limitano l’attività Continui Attività fisica limitata > 2 volte al mese > 1 volta alla settimana Frequenti Sintomi notturni VEMS o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittente ≤ 2 volte al mese VEMS ≤ 60% predetto Variabilità PEF > 30% VEMS 60-80% predetto VEMS ≥ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% Variabilita PEF < 20% CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna/rare riacutizzazione/i Nessuna visita in emergenza o ricovero Nessuno (o minimo) uso addizionale di beta 2 agonisti Nessuna limitazione nelle attività quotidiane compreso esercizio fisico Variazione giornaliera PEF < 20 % Funzione polmonare normale (o la migliore possibile) Nessun/minimo effetto collaterale farmaci

TERAPIA L'inizio di regolare terapia dipende dalla gravità al momento della prima osservazione e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni Consigliato un approccio progressivo “a step” L'adeguamento nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell'asma Si possono prevedere variazioni in “step” sia up che down o all'interno di uno stesso “step”

Terapia dell’asma nel paziente adulto Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali ICS a bassa dose + anti-leucotrieni * ICS a dose medio-alta Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Opzione principale Anti-leucotrieni * Cromoni Aggiungere in progressione: ICS a alta dose + LABA Aggiungere 1 o più: ICS a media dose + LABA Scegliere uno: ICS a bassa dose + LABA ICS a bassa dose β2-agonisti a breve azione al bisogno STEP 5 STEP 4 STEP 3 STEP 2 STEP 1 Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità Programma personalizzato di educazione ß2 agonisti a breve azione al bisogno *** ICS = corticosteroidi inalatori; LABA = β2 agonisti a lunga durata di azione; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy) 16

ASMA E RINITE La rinite è presente nel 70-80% degli asmatici Rappresenta un importante fattore di rischio I meccanismi patogenetici sono in gran parte comuni Quando coesistono è necessaria una strategia terapeutica combinata mirata al controllo di entrambe le patologie per prevenire gli effetti negativi della rinite sulla persistenza e scarso controllo dell'asma nonostante la terapia

FOLLOW - UP Il follow up è essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo step con la dose di trattamento più bassa al fine di minimizzare i costi e aumentare la sicurezza. Rivedere il paziente almeno entro 3 mesi dalla visita iniziale e successivamente ogni 3-6 mesi. Se peggioramenti rivedere il paziente entro 2-4 settimane