Paolo Moscatelli Direttore UOC Medicina d’Urgenza e PS IRCCS San Martino IST LA GESTIONE DEL DOLORE A BORDO DELLE NAVI Genova, 18 APRILE 2015

Recente introduzione della Legge 38/2010 Al suo interno inserisce l’implementazione del Progetto «Ospedale-Territorio senza dolore» (Art. 6) Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all'interno della cartella clinica (Art.7)

“…l’ essere continuamente esposti al dolore ci ha assuefatti. Continuiamo ad equiparare la severità del dolore con la severità della patologia, …. questa associazione esiste per alcune patologie: peggiore è lo scompenso cardiaco, più severa è la dispnea. Per tutta la nostra formazione ci è stato insegnato a considerare la patologia e non il sintomo, poiché il sintomo si dovrebbe risolvere se trattiamo efficacemente la patologia. Ma in molte situazioni di dolore questo non accade…” Ducharme, Em Med, 2001 Genova, 18 APRILE 2015

Manifesto Etico Contro il dolore non necessario Il dolore è nei suoi aspetti morali e fisici intrinseco all'esperienza dell'uomo. …. Il dolore può arrivare al punto di rendere desiderabile la morte. ….il dolore insostenibile logora insieme con il corpo l'equilibrio morale e psichico di chi ne è colpito, …... adottare provvedimenti terapeutici per controllare e ridurre la sofferenza fisica da "curare" in "prendersi cura" non soffrire dolori inutili e mantenere la propria dignità. Occorre una svolta culturale che trasformi l'opera del medico da "curare" in "prendersi cura" nel rispetto di due fondamentali diritti del malato: non soffrire dolori inutili e mantenere la propria dignità e un tenore decoroso di vita durante la malattia. Domenico Gioffrè[1], Mario Luzi[2], Franco Mandelli[2 ], Tullio De Mauro[2], Silvio Garattini[2], Rita Levi Montalcini[2] Genova, 18 APRILE 2015

Dolore acuto : Tempo - Informazioni (spesso) -/++ Dati (spesso) -/++ Comunicazione +/++ Consapevolezza +++ Competenza +++

Risposte immediate DOLOREACUTO Risposte neuroendocrine Risposte a lungo termine SINDR. DA DOLORE CRONICO Genova, 18 APRILE 2015

Valutaz. del Dolore inserita durante la valutazione primaria del paziente critico nella ( A-B-C-D isability e trattata precocemente Genova, 18 APRILE 2015 Kirsch B, Berdine H, Zablotski D, et al. Implementation of a pain management strategy: identifying pain as the FIFTH VITAL SIGN. Vet Health Syst J. 2000;5: , 59.

Genova, 18 APRILE 2015 STRUMENTI PER MISURAZIONE DOLORE SENSIBILI, DESCRIVIBILI MISURABILI RIPRODUCIBILI AFFRONTABILI

Scale per la valutazione del dolore Valutazione numerica verbale (NRS) Valutazione numerica verbale (NRS) Visiva analogica (VAS) Visiva analogica (VAS) Valutazione/descrizione verbale (VRS) Valutazione/descrizione verbale (VRS) Utilizzo disegni espressioni facciali (pediatrica) Utilizzo disegni espressioni facciali (pediatrica) Pazienti non collaboranti Pazienti non collaboranti Valutazione del dolore Genova, 18 APRILE 2015

Scale di valutazione del dolore VAS (scala analogica visiva) Ha il vantaggio della semplicità E’indipendente dal linguaggio e viene facilmente compreso maggior parte dei pazientI Può essere facilmente ripetuta Particolarmente utile per monitorare il decorso acuto Genova, 18 APRILE 2015

Scala valutazione verbale VRS -La più comprensibile -E ’poco sensibile -Particolarmente utile per il monitoraggio a lungo termine Genova, 18 APRILE 2015

A) SCALA DI VALUTAZIONE NUMERICA (NRS) VANTAGGI: Praticità: uso verbale, nessun supporto cartaceo Numero di intervalli maggiori della VRS Ottimo utilizzo per via telefonica (in assistenza domiciliare) SVANTAGGI: Difficoltà a tradurre la sensazione dolorosa in numero Numero di intervalli minori rispetto alla VAS Genova, 18 APRILE 2015

SCALA DELLE FACCE Genova, 18 APRILE 2015

SCALE DI VALUTAZIONE prima scelta:la scala numerica a 11 punti (NRS- Numeric Rating Scale) da 0, dolore assente, a 10, massimo dolore immaginabile Un’alternativa: la valutazione semantica del dolore (assente, lieve, moderato, severo) mediante scala verbale (VRS-Verbal Rating Scale) Pazienti pediatrici: scala FACES per i bambini in grado di parlare e la scala FLACC (volto, gambe, attività, pianto, consolabilità) in quelli incapaci di parlare (Tabella 1). Genova, 18 APRILE 2015

Adulti con compromissione cognitiva medio- moderata : scale descrittive che consentono una valutazione verbale Adulti incapaci di parlare è necessario ricorrere alla PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) Genova, 18 APRILE 2015

Mal trattamento del dolore Il dolore acuto spesso viene sottovalutato o trattato in maniera inadeguata specie in alcuni pazienti (Anziani e Bambini) Motivi:  Timore di pregiudicare un corretto iter diagnostico terapeutico  Affollamento nell’emergenza  Carenza di adeguato know-how J Am Geriatr Soc 2010: 58(11), Genova, 18 APRILE 2015

Cause di mal trattamento del dolore nell’anziano Difficoltà di corretta diagnosi e valutazione per:  alterazioni cognitive  Difficoltà di espressione e comunicazione  Scarso report da parte del paziente Genova, 18 APRILE 2015

«Luoghi comuni» Cause di mal trattamento Il dolore nell’anziano va considerato come un aspetto secondario rispetto a problemi più importanti Il paziente anziano soffre meno per una riduzione dei nocicettori e per una involuzione del sistema nocicettivo Il trattamento del dolore nell’anziano è più complesso per lo stato psicologico del soggetto e per la presenza di una politerapia Nell’anziano si ha un aumento della sensibilità al dolore per:  Riduzione della soglia di stimolazione  Riduzione dei sistemi inibitori discendenti Nell’anziano si ha un aumento della sensibilità al dolore per:  Riduzione della soglia di stimolazione  Riduzione dei sistemi inibitori discendenti Genova, 18 APRILE 2015

Documento intersocietario luglio 2012 Genova, 18 APRILE 2015

Eseguire: l’anamnesi ed il primo esame fisico, esclusione dei red flags diagnostici (specie cefalee, low back pain, intenzioni suicidarie, sindromi depressive, tendenzeall’addiction/pseudoaddiction,…) identificare precocemente i pazienti che necessitano di un ulteriore approfondimento diagnostico

Genova, 18 APRILE 2015 Red Flags nella valutazione del dolore nel setting dell’emergenza

Genova, 18 APRILE 2015

Dolore acuto è indispensabile: Un’accurata valutazione del paziente e della sintomatologia dolorosa per la scelta dell’analgesico e della via di somministrazione. procedere a rivalutazione dopo i singoli interventi analgesici McLean SA, et al. The feasibility of pain assessment in the prehospital setting. Prehosp Emerg Care. 2004;8(2): valutate eventuali allergie ed intolleranze, misurare il livello di dolore e trascriverlo sul documento clinico Genova, 18 APRILE 2015

1 abolire la cascata neuroendocrina al dolore (cortisolo, istamina, prostglandine, serotonina, noradrenalina, acth, leucotrieni) 2 ridurre la risposta cardiovascolare (tachicardia, ipertensione,aritmie,aumento del consumo di O2) ridurre gli effetti sulla dinamica respiratoria (tachipnea, riduzione capacità vitale) 3 ridurre le complicanze psichiche (disturbo post-traumatico da stress, delirio, depressione) ridurre le complicanze tromboemboliche da protratta immobilizzazione obiettivi dell’analgesia Genova, 18 APRILE 2015

DATI RIGUARDANTI L’EMERGENZA E IL DOLORE ACUTO: L’aspettativa del paziente è di ricevere trattamento analgesico dopo 30 min di attesa ( National ED collaborative report Melburne, 2004) Il tempo medio di attesa è nell’ordine di 60 min ( Stalnikowcz,2005;Grant PS, 2006;Yeon et al,2007) Quantificare il sintomo dolore al triage ridurrebbe il tempo di inizio della terapia analgesica (Silka et al,2004;Boyd et al, 2005; Decostrerd et al,2007; Vazirani et al,2012)

CAPACITA’ DI CONTENIMENTO Occorre CAPACITA’ DI CONTENIMENTO dell’ansia, della paura, dell’incertezza di fronte ad un malato che non ha scelto tempo, luogo, relazioni ASCOLTO e PARTECIPATIVO In situazione ideale l’atteggiamento di ASCOLTO e PARTECIPATIVO cioè Toccarlo (visitare) Guardarlo negli occhi Non dare la sensazione che sia un numero Genova, 18 APRILE 2015

Cosa fare: Valutazione algologica Raccolta anamnestica: – PQRST – Allergie – problematiche epatiche o renali – Terapie in corso in particolare Antiepilettici – Anticoagulanti – Neurolettici – Analgesici N.B. MOLTO SPESSO MANCANZA INFORMAZIONI / INATTENDIBILITA’ Valutazione intensità del dolore: Genova, 18 APRILE 2015

 riconoscere “l’inutilità” del dolore  misurare (quantificare) il dolore  anticipare i bisogni dei pazienti  garantire un dolore ≤ 3  garantire sempre condizioni di sicurezza obiettivi Genova, 18 APRILE 2015

intensita’ il trattamento deve essere effettuato in funzione dell’ intensita’ del dolore i metodi di valutazione si distinguono in: oggettivi soggettivi scale basate sulla descrizione personale del dolore analgesia nel paziente cosciente Genova, 18 APRILE 2015

Genova, 10 dicembre 2014

Grazie per l’attenzione… Genova, 18 APRILE 2015