I NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI: IL PROFILO DI SICUREZZA TRA NOVITA' E CONFERME Dr. Sergio Agosti Dir. Medico Cardiologo Responsabile UTIC Ospedale San Giacomo Novi Ligure

Lancet, published online December 4, 2013

STROKE OR SYSTEMIC EMBOLISM Ruff CT, Lancet, December 4, 2013 NNT 173 NOACs associated with a RRR of 19% compared to Warfarin

MAJOR BLEEDING Ruff CT, Lancet, December 4, 2013 NOACs associated with a non significant RRR of 14% compared to Warfarin

EFFICACY AD SAFETY SECONDARY ENDPOINTS ICH NNT 141 Ruff CT, Lancet, December 4, 2013

Summary: efficacy and safety of NOACs in atrial fibrillation Adapted from European Heart Journal doi: /eurheartj/ehs253

Intracranial hemorrhage risk with the new oral anticoagulants: a systematic review and meta analysis Daniel Caldeira et al. J Neurol 2014 Haemorrhagic stroke 60% RRR

Mackmann, Anesth Analg May; 108(5): The role of tissue factor and factor VIIa in hemostasis. Haemorrhagic stroke (TF receptor)

In which patients  Elderly patients  Patients with renal insufficiency

NOA in Elderly Patients

NAO vs Warfarin nei pazienti > 75 anni MAJOR BLEEDING J. Am Geriatr. Soc May; 62: NAO in elderly adults: evidence from a meta-analysis of randomized trials. Sardar P, Lip G.

NAO vs Warfarin nei pazienti > 75 anni INTRACRANIAL BLEEDING La Brooy et al. Australian Journal of Pharmacy 2015, 96; 91-95

NAO vs Warfarin nei pazienti > 75 anni STROKE OR SE J. Am Geriatr. Soc May; 62: NAO in elderly adults: evidence from a meta-analysis of randomized trials. Sardar P, Lip G.

NOA in Patients with Renal Insufficiency

Chronic kindney disease is common among AF patients Kooiman et al. J Thromb Haemost 2011;9:1652–3

Chronic kindney disease increases the risk of stroke, bleeding, and all-cause death in AF patients Olesen et al. N Engl J Med 2012;367:625–35.

NAO vs Warfarin nei pazienti con IR moderata MAJOR BLEEDING Novel Oral Anticoagulants in Patients With Renal Insufficiency: A Meta-analysis of Randomized Trials. Partha Sardar et al, Can. J Cardiol. 2014; Aug, 30:

NAO vs Warfarin nei pazienti con IR moderata STROKE OR SE Novel Oral Anticoagulants in Patients With Renal Insufficiency: A Meta-analysis of Randomized Trials. Partha Sardar et al, Can. J Cardiol. 2014; Aug, 30:

Xa inhibitor are eliminated from the body via multiple routes

Hohnloser et al. Eur Heart J 2012;22:2821–30. ARISTOTLE: Apixaban was more effective and was associated with less major bleeding events than warfarin irrespective of renal function

Raccomandazioni dell’EHRA nei pazienti con IR (2015)

Adherence is key to therapeutic success Drugs don’t work in patients who don’t take them. C. Everett Koop MD

Why don’t patient take their medicine? Express Scripts (2012)

Stroke and Bleeding Risks Related to OAC Adherence Xiaoxi Yao et el. J Am Heart Assoc. 2016

Stroke and Bleeding Risks Related to OAC Adherence Xiaoxi Yao et el. J Am Heart Assoc. 2016

Modified Morisky Scale (MMS)

NAO in numeri… pz nei trials Oltre 20 milioni di pz trattati nel mondo 7200 articoli - studi clinici (PUBMED) Almeno pz nei registri

Due importanti problemi nell’interpretazione dei dati provenienti dal mondo reale (registri e studi osservazionali) Selection bias Prescrizione inappropriata

2 minuti per l'Arca Liguria SURVEY (20 aprile 2016) 251 INVITI Inserimento pagina sito 45% RISPOSTE 15 DOMANDE

Q1: Qual è il tuo sesso?

Q2: Qual è la tua età?

Q3: Qual è la tua specialità?

Q4: Quanti pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (FANV) vedi alla settimana?

Q5: Nei pazienti con FANV qual è il farmaco che utilizzi più frequentemente?

Q7: Quando non prescrivi nuovi anticoagulanti orali (NAO), quali sono i motivi più frequenti (possibile risposta multipla)?

Q8: Nella non prescrizione dei NAO, quanto pesa la necessità di dover compilare un monitoraggio online? pochissimo pocoabbastanzamoltomoltissimo

Q6: Quando effettui uno switch tra VKA e NAO, quali sono le cause principali?

Q10: Tra i NAO quale reputi sia il più efficace?

Q11: Tra i NAO quale reputi sia il più sicuro?

Q12: Tra i NAO quale reputi sia quello meglio tollerato?

Q13: Nella scelta di un NAO quanto pesano le seguenti caratteristiche? pochissimo pocoabbastanzamolto moltissimo

Q9: Nella tua pratica clinica, quanto reputi sia importante l'introduzione dell'antidoto per uno dei NAO? pochissimo pocoabbastanzamoltomoltissimo

Q15: In generale quanto sei soddisfatto dell'utilizzo dei NAO, nella tua pratica clinica? pochissimo pocoabbastanzamoltomoltissimo

Conclusions The efficacy and major bleeding results of NOA vs warfarin were consistent NOA have benefits over warfarin that are maintained irrespective of age Adherence to anticoagulation may be improved with NOACs NOA have benefits over warfarin that are maintained irrespective of renal function

Karl Link 1941

GRAZIE PER L’ATTENZIONE