Introduzione al diritto sanitario Situazione normativa pre-costituzionale Principi costituzionali Servizio sanitario nazionale (SSN) e Servizi sanitari regionali (SSR) Modelli regionali di organizzazione sanitaria Il problema della spesa sanitaria La programmazione sanitaria Novembre 2011 Corso di Diritto delle Public Utilities e Diritto Sanitario (prof. P. Milazzo) Lezione n. 14 e 15

Evoluzione normativa (1) Punto di partenza (TULS 1934): sanità come questione di ordine pubblico (lotta alle malattie e pubblica incolumità) Competenza del Ministro degli Interni Impostazione “filantropica”: la sanità è lasciata a iniziative private Art. 32 Cost. Doppia dimensione (salute come diritto soggettivo ed interesse della collettività) Evoluzione del concetto cui corrisponde una “reazione” dell’ordinamento Norma programmatica (sistema privato/mutualistico) Diritto assoluto (servizio sanitario nazionale) Diritto finanziariamente condizionato (riforme primi anni ’90 - compartecipazione alla spesa sanitaria) Nucleo essenziale insopprimibile e non condizionato finanziariamente (riforme 1999 e successive – sistema dei livelli essenziali)

Evoluzione normativa (2) Istituzione del Ministero della Sanità (l. 296/1958) Sistema delle “mutue” Assistenza collegata al meccanismo delle assicurazioni sociali obbligatorie Le strutture associative (“enti mutualistici”) consentivano l’accesso (gratuito o a prezzo ridotto) a strutture e prestazioni sanitarie Prestazioni sanitarie erogate in attuazione dell’art. 38 cost. Assistenza in favore dei lavoratori malati e dei familiari Rilievo degli “enti ospedalieri” pubblicizzati nel 1968 dalla legge c.d. “Mariotti

Origine del sistema sanitario nazionale Esigenza di superare il sistema mutualistico che dava luogo a disparità di trattamento ed interventi limitati sul piano oggettivo e soggettivo Modello del National Health Care: circuito di strutture pubbliche col compito di erogare prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione Interamente finanziato a carico della collettività (fiscalità generale – contributi) Affermazione dell’interpretazione dell’art. 32 cost. come diritto assoluto intangibile (e non finanziariamente condizionato) Legge 833/1978: SSN

SSN - principi Definizione: complesso delle funzioni, delle strutture e dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio Obiettivi formazione di una moderna coscienza sanitaria sulla base di un'adeguata educazione sanitaria del cittadino e delle comunità; prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita e di lavoro; diagnosi e cura degli eventi morbosi quali che ne siano le cause, la fenomenologia e la durata; riabilitazione degli stati di invalidità e di inabilità somatica e psichica; promozione e salvaguardia della salubrità e dell'igiene dell'ambiente naturale di vita e di lavoro; l'igiene degli alimenti, delle bevande, dei prodotti e avanzi di origine animale per le implicazioni che attengono alla salute dell'uomo, nonché la prevenzione e la difesa sanitaria degli allevamenti animali ed il controllo della loro alimentazione integrata e medicata; disciplina della sperimentazione, produzione, immissione in commercio e distribuzione dei farmaci e dell'informazione scientifica sugli stessi diretta ad assicurare l'efficacia terapeutica, la non nocività e la economicità del prodotto; formazione professionale e permanente nonché l'aggiornamento scientifico cul-turale del personale del servizio sanitario nazionale. Finalità superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni sociosanitarie del paese; sicurezza del lavoro; scelte responsabili e consapevoli di procreazione e la tutela della maternità e dell'infanzia; promozione della salute nell'età evolutiva, garantendo l'attuazione dei servizi medico-scolastici negli istituti di istruzione pubblica e privata di ogni ordine e grado; tutela sanitaria delle attività sportive; tutela della salute degli anziani, anche al fine di prevenire e di rimuovere le condizioni che possono concorrere alla loro emarginazione; tutela della salute mentale privilegiando il momento preventivo e inserendo i servizi psichiatrici nei servizi sanitari generali in modo da eliminare ogni forma di discriminazione e di segregazione.

SSN - organizzazione Ripartizione delle funzioni tra i livelli istituzionali (stato – regioni – EELL) Previsione di una “rete completa di unità sanitarie locali” Modello della USL Nel 1978: strumento organizzativo dei Comuni (singoli o associati) in cui viene concentrato il complesso dei presidi (erogatori delle prestazioni) e degli uffici destinati alla tutela sanitaria Possibilità della convenzione con strutture private Gli organi delle USL coincidono direttamente o indirettamente con gli organi dei Comuni di riferimento Metodo della programmazione dei servizi Piano sanitario nazionale Piani regionali (stabiliscono priorità, indirizzi e modalità di svolgimento)

SSN – criticità e modifiche Aspetti ancora validi Principi di universalità e solidarietà Copertura del territorio con una rete completa Problemi Politicizzazione delle USL Inefficienza della gestione Scarsa propensione alla programmazione dei servizi Insostenibilità finanziaria del sistema Reazioni Introduzione del ticket “Riordini” D. lgs. 502/1992 (“De Lorenzo”) D. lgs. 229/1999 (“Bindi”)

Principi del D. lgs. 502/1992 Obiettivi: Strumenti recupero dell’efficienza del SSN contenimento della spesa sanitaria Strumenti Intensa regionalizzazione del SSN (estromissione dei Comuni) Trasformazione delle USL in Aziende Sanitarie Locali dotate di personalità giuridica e forme di autonomia Dimensione normalmente provinciale Problema della successione delle USL (gestioni liquidatorie regionali) Scorporo dalle ASL di alcuni gradi ospedali, costituiti in aziende autonome Previsione di nuovi organi di gestione delle ASL Recupero del metodo della programmazione Delegificazione del PSN Nuovo sistema di finanziamento del SSN (sistema della tariffazione) Nuovo rapporto pubblico/privato (introduzione di elementi di competitività)

Principi del D. lgs. 229/1999 Tentativo di proporre di nuovo un modello unico nazionale di organizzazione del SSN Completamento dell’aziendalizzazione Reintroduzione di un ruolo del Comuni Ripensamento delle modalità di competizione fra strutture pubbliche e strutture private Reintroduzione di elementi di valutazione discrezionale delle regioni per l’accreditamento Nuove norme sul rapporto di lavoro del personale dirigenziale (regime della esclusività del rapporto d’impiego con il SSN) Regionalizzazione accentuata con la riforma costituzionale Dl 347 del 2001: “regionalizzazione” delle sperimentazioni gestionali

SSN / sistemi sanitari regionali Affermazione di modelli diversificati di organizzazione e gestione dei servizi Riguarda principalmente gli aspetti organizzativi A seguito della riforma costituzionale, non è esclusa una differenziazione delle prestazioni (nell’ambito dei livelli essenziali stabiliti dallo Stato) Motivi di differenziazione Diversa realtà assistenziale di riferimento e diversi bisogni da soddisfare Diverso assetto della domanda e dell’offerta sanitaria sul territorio Modelli “aperti” alla concorrenza vs. modelli “programmati” Ruolo riconosciuto alla ASL Solo committenza di prestazioni sanitarie (e loro retribuzione) Anche erogazione diretta di prestazioni mediante presidi e strutture operative proprie

Modelli regionali (esempi) Modello programmato (protezionista) [Emilia Romagna, Umbria, Toscana] Più vicino al modello del d.lgs 229/99 Programmazione prestazioni Regolamentazione dell’accesso al mercato (uso selettivo dell’accreditamento dei privati ammessi all’erogazione dei servizi coperti dal SSN) La Asl eroga direttamente un’ampia serie di prestazioni e servizi (è solo resdiualmente committente all’esterno/pagatore) Consente un più efficace controllo della spesa Limita la libertà di scelta degli utenti Modello competitivo [Lombardia, Puglia; in parte Abruzzo] Più vicino al modello del d.lgs 502/1992 nella sua originaria formulazione Competizione delle strutture offerenti (pochi limiti discrezionali all’accreditamento) I soggetti accreditati coincidono con il numero reale degli erogatori attivi Scorporo dei presidi e degli ospedali dalle ASL e loro costituzione in forme privatistiche (ad es. Fondazioni), con ricorso anche a risorse private La Asl svolge essenzialmente un ruolo di terzo pagatore Tende a aumentare la spesa (la domanda di prestazioni sanitarie tende a crescere con la crescita dell’offerta) Garantisce una più ampia libertà di scelta per gli utenti

La spesa sanitaria

Regioni e spesa sanitaria

Programmazione sanitaria Piano Sanitario Nazionale Individuazione delle risorse finanziarie Linee generali di indirizzo del SSN Obiettivi fondamentali di prevenzione cura e riabilitazione Livelli di assistenza sanitaria da applicarsi uniformemente sul territorio nazionale Piano Sanitario Regionale Analisi dei bisogni e della situazione attuale e futura della comunità di riferimento Scelte sugli obiettivi di salute, compatibili con il rispetto dei LEA Scelte organizzative Individuazione delle risorse Raccordo con le pianificazioni locali e aziendali Monitoraggio Piani aziendali Piano Attuativo Locale Piano delle Azioni Programma delle attività territoriali Piani per la salute (in Toscana: Piani integrati di salute)

Formazione del PSR Deve essere adottato entro 150 gg. dall’entrata in vigore del PSN Predisposto dalla Giunta Regionale Approvato dal Consiglio Regionale Ruolo consultivo della Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria regionale Ne fanno parte i Sindaci o i presidenti della Conferenza dei Sindaci, oltre ad altri rappresentanti della associazioni regionali delle autonomie locali In caso di mancata adozione del PSR entro un anno, la regione Viene diffidata ad adempiere dal Ministero entro un termine (non meno di tre mesi) Non può accreditare nuove strutture Può essere oggetto di commissariamento ad acta Trovano applicazione comunque le disposizioni di PSN

Esperienza toscana area vasta / società della salute l’ambito territoriale privilegiato in cui la programmazione può dare risposte appropriate alla complessità, ai bisogni di alta specializzazione, utilizzando opportunamente le risorse che vengono dal trasferimento dell’innovazione e della ricerca. ESTAV - strumento di supporto logistico–amministrativo e di servizi per la rete delle Aziende sanitarie non solo sul piano di evidenti economie di scala, ma anche per favorire adeguati livelli di specializzazione delle competenze tecniche declinando così il concetto di appropriatezza nella piena valorizzazione delle risorse impiegate Società della salute Consorzi volontari tra i comuni della zona-distretto e la azienda sanitaria e consentono la piena integrazione delle attività sanitarie e socio-sanitarie con le attività assistenziali, il governo dei servizi territoriali, le soluzioni organizzative, la continuità del percorso diagnostico terapeutico e assistenziale. Svolgono funzioni di; indirizzo e programmazione strategica, programmazione operativa e attuativa annuale, organizzazione e gestione delle attività socio-sanitarie e delle attività di assistenza sociale individuate dal piano regionale, controllo, monitoraggio e valutazione. L'assistenza sanitaria territoriale è esercitata dall'azienda in attuazione della programmazione delle SdS ed è basata su modelli organizzativi che privilegiano il lavoro associato e multiprofessionale. La governance istituzionale è affidata alla Conferenza aziendale dei sindaci e, dove non vi è SdS, alla Conferenza zonale dei sindaci e il direttore della SdS è responsabile della zona distretto. A livello regionale la Conferenza permanente per la programmazione socio-sanitaria è sostituita dalla Conferenza regionale delle società della salute Il comitato di partecipazione, presente in ogni Società della salute, è composto da soggetti che rappresentano l'utenza che usufruisce dei servizi, dalle associazioni di tutela e promozione e dalla Consulta del terzo settore, così da permettere una più ampia condivisione dei percorsi e delle scelte di salute.

Ruolo dell’ex Ministero della Salute Adozione del PSN Adozione di norme tecniche di natura igienico-sanitarie (formazione e aggiornamento di tabelle di prodotti a circolazione vigilata) Funzione di ispezione Definizione dei criteri per l’esercizio dell’attività sanitaria Definizione di un modello di accreditamento per le strutture private Coordinamento delle regioni per l’acquisizione dei medicinali ad uso non ricorrente Definizione degli indicatori di efficienza e di qualità

Altri organi centrali Consiglio Superiore di Sanità Organo tecnico consultivo del Ministero (50 componenti nominati ed altri di diritto). Esprime pareri obbligatori (ad es. su regolamenti che interessino la salute pubblica) Istituto Superiore di Sanità Organo tecnico-scientifico del SSN in materia di ricerca e sperimentazione, consulenza e formazione Agenzia Italiana del Farmaco Autorizzazione all’immissione in commercio Farmacovigilanza Sperimentazione clinica Ispezione Governo della spesa farmaceutica (individuazione della spesa farmaceutica per singola regione) Agenzia per i servizi sanitari regionali Raccordo fra centro e organismi territoriali Banca dati permanente sulla qualità delle prestazioni e dei relativi costi Effettuazione di indagini e rilevazioni sull’acquisizione di beni e servizi Promozione di iniziative di sperimentazione ed innovazione