Docente prof. Fabio Massimo Corsi “SAPIENZA” UNIVERSITA’ DI ROMA Facoltà di Farmacia e Medicina Corso di Laurea in Infermieristica “M” Azienda Ospedaliera S. Camillo – Forlanini ROMA 2° anno 2° Semestre Lezioni di Neurologia Docente prof. Fabio Massimo Corsi (UOC Neurologia e Neurofisiopatologia Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini) Malattie cerebrovascolari (Ictus emorragico) Terza lezione : Cefalee e dolore facciale

Ictus emorragico : Lesione cerebrale dovuta a rottura di un vaso sanguigno alterato per patologia vascolare acquisita o congenita La causa più frequente di emorragia all’interno del parenchima cerebrale è la rottura di un vaso arterioso determinata da arteriolosclerosi su base ipertensiva

Emorragia intracerebrale acuta in sede “Tipica”

Emorragia lobare temporale

Emorragia lobare parietale La seconda causa più frequente di emorragie lobari, soprattutto se recidivanti, in pazienti non ipertesi è l’angiopatia amiloide, nella quale il danno della parete arteriosa è determinato dall’accumulo nella parete vasale arteriosa di beta-amiloide, la stessa che si trova nella malattia di Alzheimer. Emorragia lobare parietale

Emorragia lobare temporo-occipitale

Reperti di “microspots” emosiderinici nell’angiopatia amiloide Immagini RM tipiche di sospetta angiopatia amiloide Reperti di “microspots” emosiderinici nell’angiopatia amiloide cerebrale in RM sequenze “Gradient Eco”

EMORRAGIA CEREBRALE INTRA-PARENCHIMALE: SINTOMATOLOGIA Usualmente improvvisa e “drammatica”: Spesso una violenta cefalea annuncia e precede il deficit neurologico che varia in relazione alla sede dell’emorragia: Emorragia in sede “tipica” nucleo-basale e capsulare: vi è immediata emiplegia controlaterale Emorragie lobari: I sintomi dipendono dal lobo interessato: Emorragia temporale destra (non dominante): stato confusionale improvviso Emorragia temporale sinistra (dominante): afasia Emorragia occipitale: Emianopsia controlaterale Emorragia cerebellare: Vertigine, atassia, vomito + cefalea

EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA (“ESA”) E’ una forma particolare di ictus emorragico nel quale il sangue si versa nello “spazio subaracnoideo”, all’interno del cranio e della dura madre, ma “esternamente” al cervello. Dunque il sangue va a mescolarsi con il liquor cefalo-rachidiano

Reperti TC “tipici” di ESA

Sintomatologia Variabile ! Emorragia Sub-Aracnoidea: Sintomatologia Sintomatologia Variabile ! Dal coma ad insorgenza improvvisa a semplice cefalea improvvisa, un po’ inusuale, che dura alcuni giorni o anche meno. Caratteristiche della cefalea da ESA: Spesso nucale “ a pugnalata” Acme del dolore improvviso Spesso dopo sforzo Tipico dopo rapporto sessuale

Emorragia Sub-aracnoidea: Diagnosi La TC permette una diagnosi nel 90% dei casi. A volte, in caso di sanguinamenti minimi, il reperto TC può essere normale. Se persiste il sospetto clinico di ESA si può effettuare esame del liquor tramite rachicentesi (puntura lombare)

PATOGENESI DELL’ EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA Nell’80 - 85% circa dei casi rottura di aneurisma arterioso intracranico Nel 15 -20% dei casi assenza di anomalie vascolari

Aneurismi del circolo anastomotico di Willis

Immagine angiografica 3 D

L’aneurisma intracranico deve essere diagnosticato al primo episodio emorragico o alla “cefalea di allerta” “warning leak” Al secondo episodio emorragico infatti (massima frequenza nella prima settimana) grave rischio per la vita

Aneurismi intracranici: Terapia: Chirurgia (Clipping)

Aneurismi intracranici: Terapia intravascolare (coiling)

EMICRANIA EMICRANIA CON “AURA” EMICRANIA SENZA “AURA”

Aura Emicranica Visiva

La crisi dolorosa è preceduta da brevi (durata media 15 – 30 minuti) Manifestazioni neurologiche “focali”. Può iniziare nell’infanzia, nell’adolescenza o nella vita adulta. Spesso anamnesi di familiarità Prevalenza nel sesso femminile. L’aura emicranica può essere solo visiva o avere una progressione L’aura emicranica può non essere seguita da cefalea

AURA EMICRANICA : MECCANISMO Onda di depressione corticale “primaria” associata a calo del flusso cerebrale regionale Successivamente probabile vasodilatazione distretto meningeo e attivazione del circuito “trigemino-vascolare” (fase dolorosa)

Diagnosi differenziale con TIA AURA EMICRANICA: Diagnosi differenziale con TIA Nel TIA non vi sono fenomeni “positivi” (scintillio) (molto importante anamnesi accurata e ricerca del sintomo) Nel TIA non vi è usualmente dolore successivo (a volte le aure emicraniche non sono seguite da cefalea) Il dolore emicranico è intenso, usualmente pulsante e localizzato lateralmente, quasi sempre associato a nausea e a fotofobia. Usualmente impedisce la continuazione dell’attività in corso.

CEFALEA TENSIVA E’ il tipo più frequente di cefalea. Circa 2/3 dei casi di cefalea Si calcola che circa il 25% della popolazione ne soffra in qualche periodo Dolore bilaterale, generalizzato, temporale o occipitale, usualmente avvertito come senso di “pressione” o di “stretta” Tende a presentarsi tutti i giorni per lunghi periodi (settimane o mesi) con momenti di acme nelle prime ore del mattino o la sera. Usualmente non vi è nausea. E’ frequente l’insorgenza del periodo doloroso in occasione di “stress”

CEFALEA A “GRAPPOLO” Prevale nei giovani adulti di sesso maschile (rapporto maschi/femmine 5/1) Attacchi ripetuti di dolore spesso notturno “a orario” (insorge in modo improvviso dopo 1-2 ore di sonno), localizzato ad un occhio o intorno ad esso, con lacrimazione, iperemia congiuntivale, rinorrea, eritema della fronte e palpebra omolaterale. Durata 20 – 60 minuti e rapida regressione con ricomparsa la notte sucessiva. A volte il dolore si ripete più volte al giorno Il periodo degli attacchi dura diverse settimane (grappolo) e poi vi è una regressione per mesi o anni.

NEVRALGIA TRIGEMINALE Sindrome dolorosa GRAVE con dolore trafittivo “lancinante” a “crisi” di durata di 10-30 secondi a localizzazione unilaterale, più comunemente sulla branca mandibolare (III) o, più raramente, mascellare (II) del nervo trigemino. Nella sua forma “essenziale” si presenta dopo i 50 anni L’esame neurologico è normale, a parte le zone “grilletto” (trigger points) Le forme secondarie possono essere dovute, più frequentemente, a Sclerosi Multipla o a pregresso Herpes-Zoster trigeminale

Branche trigeminali

Nevralgia Trigeminale Zone “grilletto” o “Trigger points”

NEVRALGIA TRIGEMINALE ESSENZIALE Negli ultimi anni è stato osservato che è quasi sempre presente un anomalo contatto “neuro-vascolare” con un vaso arterioso. Tale contatto può essere di natura congenita o svilupparsi nel corso della vita per dilatazione e/o allungamento dei vasi per arteriosclerosi. Nei casi refrattari alla terapia è possibile un trattamento chirurgico