Il sistema di finanziamento alle aziende sanitarie e ospedaliere del SSN (in parte tratto da www.barbiotech.it/didattica/magistrale/II/economia/lezione6.ppt) Novembre 2011 Corso di Diritto delle Public Utilities e Diritto Sanitario (prof. P. Milazzo) Lezioni n. 19 - 20

Il processo di riordino del SSN ha apportato consistente innovazione al sistema di finanziamento alle Aziende Sanitarie e Ospedaliere modificando profondamente il precedente sistema. Il sistema di finanziamento delle attività sanitarie è stato per lungo tempo basato sul rimborso della spesa rilevata a consuntivo e senza particolari legami con la produzione di prestazioni effettuata nel periodo.

Prima del D. lgs. 56/2000 L. 833/1978 D. lgs. 502/1992 Il PSN determina l’ammontare del fondo destinato al finanziamento del SSN (Fondo Sanitario Nazionale) Il FSN viene ripartito alle regione su base di parametri determinati Popolazione residente (quota capitaria “secca”) Mobilità sanitaria, ecc. Le regioni ripartiscono la quota di FSN fra le USL, sentiti i Comuni D. lgs. 502/1992 Varie fonti di finanziamento FSN Contributi assistenziali/sanitari (regionalizzati) – dal 1998 IRAP Rette e tickets corrisposti dagli utenti

Dopo il D. lgs. 56/2000 Soppressione del FSN (dal 1° gennaio 2001) Permangono solo alcuni specifici finanziamenti statali (es. lotta contro l’AIDS; specifici obiettivi del PSN) Incremento delle entrate tributarie delle regioni Compartecipazione regionale all’IVA (25,7% del gettito) Addizionale regionale all’IRPEF (da 0,9 a 1,4%) Aliquota di compartecipazione regionale all’accisa sulle benzine

I “patti per la salute” (2006-2011) Fissano le risorse statali per il finanziamento dell’attività sanitaria Fondo transitorio per le regioni che presentino disavanzi elevati Per accedere al Fondo occorre impegnarsi in un piano di rientro, che preveda le misure per l’azzeramento del disavanzo (innalzamento massimo dell’aliquota IRAP e dell’addizionale IRPEF) Possibilità di misure sanzionatorie (applicazione delle aliquote regionali oltre i massimi) Possibilità di ricorso al potere sostitutivo mediante commissario ad acta (che può disporre anche la sospensione dei direttori delle asl) L. 244/07: lo Stato anticipa a Lazio, Campania, Molise e Sicilia un massimo di 9.1 miliardi (liquidità necessaria per far fronte ai debiti commerciali e sui mercati finanziari) Patto 2010-2011 Inasprimento delle sanzioni (blocco del turnover; divieto effettuazione spese non obbligatorie; applicazione automatica delle aliquote massime in caso di mancato rispetto del piano di rientro) Durante il commissariamento, possibilità di ulteriore aumento delle aliquote IRAP e addizionale IPPEF

Autofinanziamento regionale Risorse regionali proprie per far fronte a: Erogazione di livelli di assistenza sanitaria superiori a quelli minimi Ripercussioni finanziarie conseguenti all’adozione di modelli organizzativi diversi Disavanzi di gestione delle Aziende Strumenti: Riduzione dei limiti massimi di spesa per gli esenti Aumento della quota fissa sulle prescrizioni farmaceutiche Forme di partecipazione alla spesa sanitaria da porre a carico dei cittadini (salvo gli esenti)

Nel SSN attuale coesistono due distinti sistemi di finanziamento con funzioni ed obiettivi diversi: Il sistema di riparto del fondo sanitario nazionale alle Regioni ed i successivi trasferimenti finanziari alle ASL, basato su una quota capitaria, che dovrebbe garantire il controllo centrale della spesa sanitaria pubblica e assicurare l’equità del sistema; Il sistema di finanziamento a prestazione, basato su un sistema di tariffe predeterminate ed amministrate a livello regionale, che si svolge essenzialmente a livello locale tra ASL e singoli produttori, e remunera questi ultimi in base al volume e al tipo di servizi resi alla popolazione residente nella ASL finanziatrice.

Il processo mediante il quale i fondi pubblici giungono a remunerare i produttori di prestazioni si articola nei seguenti livelli: A livello nazionale viene determinato il fabbisogno annuale del Servizio Sanitario Nazionale, denominato Fondo Sanitario Nazionale (FSN); Il Fondo Nazionale viene ripartito tra le Regioni dando vita, in ogni Regione, ai Fondi sanitari Regionali (FSR); I Fondi Regionali devono a loro volta essere assegnati, in base a determinati parametri alle Aziende sanitarie.

Il sistema di finanziamento a livello nazionale Il Sistema Sanitario Nazionale riceve le risorse per il suo funzionamento prevalentemente dal bilancio dello Stato per mezzo delle previsioni al Fondo Sanitario Nazionale, e in secondo luogo dagli utenti per effetto dell’applicazione della logica contributiva dei ticket; In passato le risorse che lo Stato destinava al FSN erano pari alla spesa storica, in più, dato che questi stanziamenti si rivelavano insufficienti per mancanza di limiti e controlli della spesa, a consuntivo lo Stato provvedeva a coprire i disavanzi delle Regioni e quindi delle USL.

Il sistema di finanziamento….a livello regionale Il Fondo Sanitario Nazionale (FSN) viene ripartito fra le Regioni (e, successivamente, da queste fra le ASL). Le necessità di ridurre le spese dello Stato hanno determinato la definizione, in sede di approvazione della legge finanziaria, dell’ammontare delle risorse da destinare al SSN, che vengono ripartite fra le Regioni sulla base di criteri demografici (decreto 502 del 92 e succ. mod.) senza che vi sia la possibilità di un ripiano successivo. Per cui il criterio di riparto utilizzato nel territorio nazionale è quello capitario. Se le Regioni ritengono insufficienti le risorse assegnate possono destinare ulteriori mezzi propri.

La quota capitaria di finanziamento dei LEA e i parametri di riferimento. La quota capitaria di finanziamento esplicita il valore pro capite medio nazionale necessario per assicurare la copertura del fabbisogno finanziario dei Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria (LEA). Il valore è calcolato, tenuto conto delle condizioni demografiche, epidemiologiche ed organizzative, osservate sull’intera realtà nazionale e con riferimento alla totalità della popolazione italiana. La quota capitaria è definita sulla base di parametri volti a sintetizzare, relativamente agli specifici livelli di assistenza, la quantità di risorse necessarie per assicurare l’organizzazione e l’erogazione degli interventi garantiti dai LEA.

La quota capitaria di finanziamento dei LEA e i parametri di riferimento. La quota capitaria rappresenta, quindi, l’unità di misura mediante la quale, in rapporto ai livelli essenziali di assistenza da garantire, viene determinato il fabbisogno del SSN e costituito il Fondo Sanitario Nazionale. Essa rappresenta, inoltre, la principale modalità con la quale i fondi vengono destinati dallo Stato alle Regioni e dalle Regioni alle Aziende Unità Sanitarie Locali.

I LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) I LEA, previsti per la prima volta dal d.lgs. 502/1992 al fine di assicurare e garantire una certa uniformità di trattamento tra gli assistiti, definiscono quali sono le prestazioni sanitarie erogabili dal SSN e le cure mediche che devono essere garantite ai cittadini in tutte le regioni italiane, quali di esse sono offerte gratuitamente e quali a pagamento. Attraverso i LEA si dovrebbe dar luogo, sull’intero territorio nazionale, ad una omogeneità di offerta dei servizi sanitari tenuto conto delle predeterminate risorse economiche destinate alla tutela della salute. L’individuazione dei LEA, infatti, è da effettuarsi contestualmente alla definizione delle risorse finanziarie da destinare al SSN.

I LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) Il decreto 229 classifica i LEA secondo le aree di offerta individuate dal Piano Sanitario Nazionale, distinguendo tre livelli o macro-aree di offerta articolate in sotto-livelli: l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro (profilassi di malattie infettive e diffusive; tutela dei rischi connessi all’inquinamento ambientale; tutela dei rischi connessi con gli ambienti di vita e di lavoro; sanità pubblica e veterinaria; tutela igienico-sanitaria degli alimenti.); l’assistenza distrettuale (assistenza sanitaria di base; assistenza farmaceutica; assistenza specialistica ambulatoriale; assistenza territoriale e semi-residenziale; assistenza residenziale sanitaria.); l’assistenza ospedaliera (assistenza per acuti – emergenza, ordinaria e day ospital; assistenza post-acuzie – riabilitazione ordinaria e in day ospital e lungodegenza).

Il sistema di finanziamento alle Aziende sanitarie Riassumendo, il FSN viene ripartito fra le Regioni e da queste fra le ASL in base alla quota capitaria. Con la regionalizzazione del SSN, nell’ambito di un sistema sanitario regionale, le modalità di finanziamento delle strutture sanitarie (ASL e AO) sono basati prevalentemente su due modelli: Modello della quota capitaria (in specie per quanto concerne le ASL); Modello tariffario per prestazione (per le Aziende Ospedaliere).

Il sistema di finanziamento alle Aziende sanitarie Ogni Regione gode di una certa libertà nell’adozione di un modello di assegnazione delle risorse alle Aziende Sanitarie Locali ed Ospedaliere secondo le modalità che essa ritiene più opportune e strumentali al perseguimento dei propri obiettivi, seppur nel rispetto delle leggi nazionali in materia. La logica di finanziamento prima della riforma era basata sulla spesa storica, mentre ora è fondata sui bisogni di assistenza effettivi e sui volumi di prestazioni erogate oggettivamente.

Il modello della quota capitaria Secondo tale modello, le Regioni attribuiscono a ciascuna Asl un finanziamento determinato anch’esso su base capitaria e secondo i parametri ritenuti più opportuni (ad es. in base alla popolazione residente). L’Asl ha una capacità di spesa che è funzione del numero di assistiti residenti nell’area di riferimento dell’Asl stessa. Il meccanismo di finanziamento capitario assume connotazioni differenti da regione a regione. Ciò che varia è la scelta dei parametri di ponderazione della quota capitaria.

Il modello della quota capitaria In particolare la quota capitaria può essere: Semplice: risponde all’intento di garantire uguali risorse a ciascun individuo, indipendentemente dal suo bisogno di assistenza. La ripartizione del fondo per l’assistenza sanitaria viene effettuata, in questo caso, tenendo conto della numerosità delle popolazioni considerate. Ponderata: Ponderando la popolazione in relazione ad indicatori del relativo livello di bisogno sanitario e, quindi del potenziale domanda di assistenza, in relazione alle caratteristiche epidemiologiche, demografiche e sociali sua composizione.

Il modello della quota capitaria I parametri di ponderazione, di norma, sono rappresentati (un po’ come avviene per la quota capitaria in base alla quale si procede al riparto del FSN fra Regioni): dalla composizione per età e sesso della popolazione (consumi sanitari in base alle caratteristiche demografiche); dalla mobilità infraregionale; da alcune risultanze epidemiologiche ove indagate (carico di patologie presenti in una popolazione); dalla tipologia dei servizi sanitari offribili; dai bisogni sanitari della popolazione residente nel territorio. La Quota capitaria tende a: Garantire l’equità nell’accesso ai servizi sanitari a parità di bisogno; Tenere sotto controllo la dinamica della spesa sanitaria.

Il modello della quota capitaria L’insieme delle risorse che la Regione attribuisce alla singola ASL mediante la quota capitaria, dovrebbe permetterle di erogare un pacchetto di servizi almeno corrispondente ai Livelli Essenziali di Assistenza definiti dal PSN. A tal fine, perciò, i fondi assegnati saranno utilizzati da ogni azienda Asl sia per produrre le prestazioni, avvalendosi di proprie strutture ospedaliere ed ambulatoriali, sia per provvedere al pagamento delle tariffe alle strutture esterne all’Asl (Aziende Ospedaliere e privati accreditati) che hanno erogato prestazioni ai suoi residenti. In questo secondo caso le ASL acquistano servizi da altre strutture sanitarie pagando le prestazioni sulla base di tariffe determinate dalla Regione.

Il modello della quota capitaria Infatti, il modello adottato dalla quasi totalità delle Regioni italiane è quello in cui le ASL sono, allo stesso tempo, acquirenti e produttori di servizi sanitari. In effetti, ogni ASL riceve un finanziamento per assicurare i livelli di assistenza essenziali tramite: Le altre aziende sanitarie pubbliche e private del Servizio Sanitario Regionale con le quali stipula accordi contrattuali e convenzionali (definendo, per le prestazioni di cui intende avvalersi, tipologie, volumi e tariffe). Le proprie strutture ospedaliere (uno o più presidi ospedalieri dell’Asl) Le proprie strutture di prevenzione (dip. di prevenzione) Le proprie strutture distrettuali In questo caso le Asl sono acquirenti di servizi sanitari che pagano attraverso il meccanismo tariffario, cioè, l’acquisto delle prestazioni avviene dietro pagamento delle stesse in base a tariffari regionali.

Il modello tariffario per prestazione A partire dalla seconda metà degli anni Novanta è stato introdotto un sistema di finanziamento tramite tariffe per prestazione. Si tratta di un sistema di remunerazione basato su tariffe determinate a priori applicabile: per le prestazioni di specialistica ambulatoriale; per le prestazioni fornite in regime di ricovero (degenza ordinaria o day hospital).

Il modello tariffario per prestazione Il sistema di remunerazione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali fa riferimento ad appositi tariffari ministeriali o nomenclatori regionali che classificano all’interno di ogni singola branca specialistica, oltre 2000 tipi di prestazione prevedendo per ognuna di queste una specifica tariffa. Le prestazioni fornite in regime di ricovero (degenza ordinaria o di day hospital) fanno invece riferimento a tariffe specifiche basate sui DRG. In tal modo, le prestazioni vengono analiticamente classificate ed associate ad una predeterminata tariffa di remunerazione. Il modello della tariffazione può trovare più o meno estesa applicazione in ragione del numero di Aziende Ospedaliere (e strutture private accreditate) presenti nella Regione.

Il modello tariffario per prestazione Le tariffe sono fissate sulla base del costo standard di produzione della prestazione incrementato di una quota percentuale di costi di funzionamento generale della struttura di appartenenza dell’unità produttiva della prestazione. Per il calcolo del costo standard di produzione della prestazione, le componenti di costo da considerare sono le seguenti: il costo del personale direttamente impiegato; il costo dei materiali consumati; il costo delle apparecchiature utilizzate (manutenzione e ammortamento), proporzionato ad un tasso di utilizzo predeterminato a livello regionale; i costi generali della unità produttiva della prestazione non direttamente utilizzati nella produzione della singola prestazione.

Il modello tariffario per prestazione I DRG La remunerazione delle prestazioni di ricovero sulla base di tariffe si ispira all’esperienza delle tariffe per DRG (Diagnosis Related Groups), introdotte negli Stati Uniti nell’ambito del programma pubblico Medicare di assistenza agli anziani e ai disabili al fine di: Raggiungere una maggior efficienza operativa; Incentivare una concorrenza sulla qualità nell’erogazione dei servizi ospedalieri. I diagnosis related groups (DRG) o Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi (ROD), sono una modalità di raggruppamento dei pazienti, in base alla loro diagnosi.

Il modello tariffario per prestazione I DRG Si tratta di un sistema di classificazione dei pazienti trattati costruito sulla base di informazioni contenute nella SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera) quali diagnosi principale e secondaria, intervento, età del paziente, stato alla dimissione. Prevede la classificazione di ciascun paziente dimesso all’interno di poco meno di 500 diagnosi significative e omogenee in quanto a caratteristiche cliniche e assistenziali e conseguentemente a consumo di risorse assistenziali. I DRG, quindi, costituiscono un sistema di classificazione delle patologie fondato sul principio del consumo omogeneo di risorse per interventi clinici diversi.

Il modello tariffario per prestazione I DRG In breve, ogni episodio di ricovero, con caratteristiche cliniche predefinite, corrisponde ad un DRG predeterminato. A ciascun DRG viene attribuita una “tariffa forfettaria predeterminata” che rappresenta la remunerazione per l’insieme delle prestazioni sanitarie erogate durante il ricovero per le patologie rientranti in quella classificazione. Si parla di “tariffa a forfait” perché essa è determinata sulla base del costo medio complessivo dell’assistenza per i pazienti associati ad un DRG determinato.

Il modello tariffario per prestazione I DRG La tariffa tende a remunerare il complesso delle prestazioni offerte durante il ricovero, a prescindere dalla durata del ricovero. Le tariffe sono fissate, cioè, in via prospettica da parte dell’istituzione pubblica (Ministero della Sanità/Regione), sono perciò indipendenti dai costi specifici di produzione di servizi sanitari delle singole strutture ospedaliere. Si tratta di una grande innovazione: l’ospedale pubblico non viene più remunerato “a piè di lista” (sulla base della spesa storica sostenuta per l’erogazione delle prestazioni); l’ospedale privato non viene più finanziato per giornata di degenza.

Il modello tariffario per prestazione I DRG La tariffa applicata per un dato DRG è la medesima per le diverse tipologie di erogatori di prestazioni sanitarie per cui essi non possono competere tra loro manovrando i prezzi delle singole prestazioni. La competizione avviene, invece, in ordine alla qualità dei servizi offerti e all’efficienza interna delle loro strutture. Con tale sistema per tariffe i fornitori di prestazioni vengono remunerati in relazione all’attività sanitaria effettivamente svolta a beneficio degli assistiti. La regione può anche decidere di articolare le tariffe in funzione della tipologia di struttura e/o del volume di prestazioni erogate.

I fornitori di prestazioni sanitarie si distinguono in: Fornitori interni: ospedali con responsabilità economico-finanziaria gestiti direttamente dalle ASL; Fornitori esterni, a loro volta suddivisi tra: ospedali con responsabilità economico-finanziaria facenti capo ad altre ASL della Regione; Aziende Ospedaliere e altri ospedali pubblici autonomi della Regione (AO); Ospedali privati ubicati nella Regione e fuori Regione.

La mobilità sanitaria Il d.lgs 502/92 (e successive mod.) attribuisce al cittadino la piena libertà di scelta delle strutture, pubbliche o private, presso le quali soddisfare i propri bisogni assistenziali, per cui egli può rivolgersi a quelle che più incontrano il suo favore. Ciò comporta la necessità di conciliare il meccanismo di remunerazione a tariffa delle prestazioni eseguite dalle strutture sanitarie (di ricovero ordinario, day hospital e specialistica ambulatoriale) con il meccanismo di finanziamento delle Asl, in base alla quota capitaria che segue il principio della popolazione residente.

La mobilità sanitaria Infatti, si possono creare, sia a livello regionale che a livello di singola ASL, evenienze di cittadini residenti in un ambito territoriale che usufruiscono di prestazioni in una diversa zona geografica. Tali situazioni possono comportare proventi o oneri a carico dell’Azienda Sanitaria Locale e della Regione, a seconda se si tratta di mobilità attiva o passiva.

La mobilità sanitaria In particolare si ha: Mobilità passiva extra-regionale: quando un cittadino utente, residente nella regione in oggetto, riceve una prestazione presso una struttura sanitaria avente sede in una regione differente; Mobilità attiva extra-regionale: quando un cittadino utente, residente in una regione diversa, riceve una prestazione presso una struttura della regione in oggetto; Mobilità passiva intra-regionale: quando un cittadino utente, con residenza nel territorio dell’ASL in oggetto, riceve una prestazione presso una struttura sanitaria di una ASL differente della stessa regione; Mobilità attiva intra-regionale: quando un cittadino utente, residente in un’ASL diversa da quella in oggetto ma all’interno della stessa regione, riceve una prestazione presso una struttura dell’ASL in oggetto.

La mobilità sanitaria Di conseguenza, per tali prestazioni si rende indispensabile un sistema di compensazione, sia a livello nazionale per quanto riguarda ogni singola Regione, sia a livello regionale per quanto riguarda ogni singola ASL, in modo da evidenziare: numero e tipo di prestazioni; valore dei proventi e degli oneri da mobilità e dei saldi economici. Il sistema tariffario permette la compensazione della mobilità inter ed intra regionale. La mobilità implica un trasferimento di risorse finanziarie dall’Azienda Sanitaria Locale di provenienza del paziente a quella di destinazione.

La mobilità sanitaria Il trasferimento di risorse avviene per il fatto che l’ASL di provenienza del cittadino, rimborsa alla struttura che presta l’assistenza, la tariffa intera relativa alla prestazione erogata. Ciò dovrebbe operare da stimolo per l’azienda sanitaria, attivando un meccanismo competitivo in grado di indurre una maggiore qualità delle prestazioni al fine di: scongiurare l’emigrazione sanitaria verso altre strutture; attrarre parte della domanda sanitaria esterna.

La mobilità sanitaria La capacità di attrarre utenza attraverso l’erogazione di prestazioni di qualità favorisce la mobilità sanitaria attiva, intraregionale ed interregionale, determinando un maggior afflusso di risorse finanziarie. Di conseguenza, tra le fonti finanziarie delle ASL vi sono anche le entrate legate ai ricavi derivanti dalla cessione di servizi alle altre strutture del SSN regolati su base di tariffari regionali.

Finanziamento delle Aziende Quota del FSR Rendite, lasciti donazioni Altre acquisizioni per contratto o convenzione Ricorso a mutui o altre forme di credito Non più di dieci anni Capitale e rate in misura non superiore al 15% della entrate proprie correnti Anticipazione da parte del tesoriere Non più di un dodicesimo dell’ammontare annuo del valore dei ricavi iscritti a bilancio Entrate proprie Ticket per prestazioni specialistiche, di diagnostica strumentale e di laboratorio Erogazione di prestazioni tariffabili e servizi a pagamento Attività libero professionali Avanzi di gestione * Per le aziende ospedaliere e per gli ospedali Sistema dei DRG/ROD