sindrome clinica conseguente all' occlusione improvvisa e prolungata di un ramo arterioso coronarico che determina la necrosi ischemica delle cellule miocardiche correlate alla coronaria occlusa. Infarto miocardico acuto (IMA)

L’aterosclerosi coronarica determina la formazione di placche aterosclerotiche ad alto contenuto lipidico e, quindi, ad alto rischio di rottura; la rottura della placca determina l’esposizione al flusso ematico di materiale lipidico e fibre collagene, con conseguente adesione piastrinica e attivazione del processo trombotico.

L’OMS definisce i criteri per la diagnosi di IMA: -una storia tipica di dolore toracico severo e prolungato -variazioni elettrocardiografiche tipiche, con sviluppo di anomale, persistenti onde Q o QS che evidenziano un danno permanente qualora persistano per più di un giorno -variazioni tipiche delle attività enzimatiche, caratterizzate da incrementi iniziali e successive diminuzioni delle concentrazioni catalitiche. Le variazioni devono essere poste in relazione al particolare enzima e al tempo intercorso tra l’inizio dei sintomi e il prelievo di sangue.

Il marcatore biochimico ideale dovrebbe avere queste caratteristiche: -elevata sensibilità e specificità per il danno cardiaco, per consentire una diagnosi accurata e precoce, -prolungato tempo di permanenza in circolo, per consentire una diagnosi tardiva e/o retrospettiva - essere dosabile rapidamente.

Attualmente non esiste un singolo marcatore biochimico che risponda a tutti i requisiti sopra riportati; di conseguenza, in alcune situazioni, potrebbe essere utile prevedere il dosaggio di più analiti. Per la diagnosi precoce di IMA, ad esempio, potrebbero essere usati due marcatori biochimici, dei quali uno caratterizzato da precocità di comparsa in circolo (incremento significativo delle concentrazioni entro 6 ore dall’inizio dei sintomi) ed un altro dotato di elevata cardiospecificità e lungo tempo di permanenza in circolo (giorni), dopo l’inizio del dolore.

La mioglobina è il marcatore biochimico attualmente più utilizzato per svolgere il ruolo di marcatore precoce. La sua concentrazione aumenta in circolo tra 1 e 5 ore dopo l’inizio del dolore e quindi, in questa fase, essa può essere molto utile per una diagnosi di esclusione di IMA. Il valore predittivo di un risultato negativo del test è infatti molto elevato.

Proteina che lega l’ossigeno nel muscolo cardiaco e scheletrico. Localizzazione citoplasmatica: entra immediatamente nel sangue dopo il danno muscolare. Aumento dei valori dopo la 1° ora Picco massimo dopo 6-12 ore Ripristino valori normali ore Misurata con metodi nefelometrici, turbidimetrici o immunometrici Non specifica per il danno cardiaco. A causa della mancanza di specificità, l’elevazione deve essere confermata da un marcatore più specifico. E’ IL PRIMO MARKER DI DANNO MIOCELLULARE IN CIRCOLO MIOGLOBINA

Proposta l’associazione con il dosaggio dell’anidrasi carbonica III (proteina citoplasmatica trovata nel muscolo scheletrico ma non in quello cardiaco) In corso di IMA: aumento mioglobina ma non aumento di anidrasi carbonica III In caso di patologia a carico della muscolatura scheletrica aumento della mioglobina ed aumento concomitante della anidrasi carbonica III

Alternativamente alla mioglobina è stato proposto l’impiego, come marcatore precoce, della CK e della CK-MB. METODO DI OLIVER E ROSALKI (1967) INTERVALLI DI FEMMINE MASCHI RIFERIMENTO fino a 160 U/L fino a 190 U/L A 37 °C

Gli isoenzimi possono essere misurati per: elettroforesi (non più utilizzata) immunoinibizione / precipitazione Immunodosaggio (misura la massa CK-MB) INTERVALLO DI RIFERIMENTO DI CK-MB (ADULTI) FINO ALL’8% DELLA CK TOTALE

IN CORSO DI IMA Aumento dei valori di CK-MB a 2-6 ore dall’insorgenza Picco massimo entro 24 ore Ripristino valori normali ore La sensibilità è scarsa quando la CK totale è molto alta, la specificità è scarsa quando la CK totale è bassa Principio dell’immunoinibizione: Il reagente contiene una miscela di anticorpi monoclonali del monomero CK-M e pertanto inibisce completamente l’attività di CK-MM e metà dell’attività di CK-MB. L’attività della sub-unità di monomero B non inibita di CK-MB si misura per ottenere la metà dell’attività di CKMB. Il metodo si basa sul presupposto che l’attività dell’isoenzima CK-BB nel siero sia essenzialmente pari a zero.

La CK-MB ha due isoforme MB1 nel siero, MB2 nei tessuti Aumento CK-MB2 è indice di danno miocardio precoce Rapporto CK-MB2/CK-MB1 > 1,5 entro 6 ore dall’inizio dei sintomi L’elettroforesi è il solo metodo disponibile al momento per l’analisi. Rimpiazzato dalle Troponine è ancora utile nella diagnosi del re- infarto o infarti seguiti da chirurgia cardiaca a causa della più breve emivita nel plasma.

Le troponine cardiache: (cTnT e cTnI) rappresentano i marcatori con maggiore specificità per la diagnosi di IMA; compaiono in circolo dopo poche ore dall’inizio del dolore toracico e rimangono elevate per 4-9 giorni.

La Troponina I (componente inibitorio) e T (lega la tropomiosina) hanno una forma specifica cardiaca: cTnI e cTnT Le concentrazioni circolanti di cTnI e cTnT sono molto basse cTnI e cTnT vengono rilasciate precocemente dopo il danno miocardico (rivelabili entro 3-6-ore) I livelli plasmatici rimangono elevati per alcuni giorni (emivita elevata per il continuo rilascio dall’apparato contrattile dannegiato) Quindi le troponine hanno la specificità del CK-MB (o migliore) e la sensibilità a lungo termine della LD-1 La determinazione delle troponine si basa su tecniche immunometriche (ELISA, MEIA, CIA,ECIA)

TROPONINA I NEL CORSO DI IMA Aumento dei valori entro 3 – 6 ore Picco massimo ore Ripristino valori normali 7 gg Giorni dall’insorgenza del dolore toracico

TROPONINA T Finestra diagnostica che va da 5 – 10 ore dall’esordio della sintomatologia a 7 gg dopo Le Troponine non sono utili per la diagnosi del re-infarto o per almeno 2 settimane dopo chirurgia cardiaca

Un documento congiunto della European Society of Cardiology e dell’American College of Cardiology, pubblicato (nel 2000) su European Heart Journal e Journal American College of Cardiology, ha ridefinito il concetto di infarto del miocardio, proponendo proprio la Troponina (T o I) quale marcatore biochimico di riferimento per la diagnosi di ogni forma di infarto miocardico. La Troponina ha infatti mostrato una specificità pressochè assoluta per il tessuto miocardico ed una elevata sensibilità, tale da consentirle di identificare aree persino microscopiche di necrosi miocardica.

L’interesse verso la Troponina ha notevolmente contribuito ad accelerare il già notevole successo commerciale di questo test nella diagnosi iniziale dell’infarto miocardico ed a renderlo di impiego routinario ormai nel 70 % circa dei laboratori ospedalieri, in affiancamento o meglio ancora in sostituzione di altri marcatori divenuti nel frattempo obsoleti, quali: CK tot, CKMB attività, AST, LDH, ecc.

Le Transaminasi (Got e Gpt) fuoriescono dopo 8-12 ore, raggiungono l’apice attorno alle ore rientrano in 3-4 giornata. Sono enzimi diffusi un po’ in tutte le cellule dell’organismo e quindi dotati di bassa specificità del miocardio. Sono usate nella emergenza clinica perché possono indicare danno acuto del cuore, fegato o del muscolo. La Latticodeidrogenasi (LDH) è un enzima molto diffuso soprattutto in cuore, muscolo, cervello, fegato, globuli rossi; è quindi poco specifico. Nell’Ima viene utilizzato per la diagnosi tardiva. E’ utilizzato nella pratica clinica perché è un indice di sofferenza delle cellule di diversi organi ed un indice di infiammazione MARKERS DI IMA PIU’ USATI IN PASSATO

Raccomandazioni dell’Accademia Americana di Biochimica Clinica: Due marcatori biochimici dovrebbero essere adoperati per la diagnosi di routine di infarto del miocardio acuto (IMA) - un marcatore precoce, che aumenta entro 6 ore (Mioglobina) - un marcatore definitivo, che aumenta entro 6-9 ore e ha alta specificità (Troponica cardiaca I e T) Variazioni definitive di ECG, non necessitano uso di marcatori In assenza di variazioni definitive di ECG, campioni seriali: - Misurare entrambi i marcatori (precoce e definitivo) - prelievi: al ricovero, 2-4 ore, 6-9 ore, ore. - vigilare in caso di aumento dei livelli dei marcatori - se nessun incremento si è verificato nelle 24 ore, escludere IM