La gestione della sanità fra pubblico e privato: funzione pubblica e organizzazione privata delle aziende sanitarie Prof. Alessandra Pioggia

Il privato nella sanità pubblica e le sue potenzialità differenzianti –Lo strumento aziendale nella riforma degli anni ‘90 –Efficienza ed equità fra assetto istituzionale pubblico e assetto organizzativo privato

Le ragioni di un’autonomia privata –L’enfasi nella distinzione fra un momento politico-pubblico e un momento aziendale- privato –La necessità di un recupero di efficienza nell’impiego delle risorse in un settore ad astratta vocazione imprenditoriale

La diversa azione dei vincoli sul potere decisionale –Il doppio vincolo sull’esercizio del potere pubblico, anche organizzativo –Potere privato di organizzazione e limitazione solo “esterna” dei confini dello spazio entro cui operare la scelta

I limiti ed i vincoli all’autonomia organizzativa delle ASL Vincoli a pieno effetto uniformante Legislazione statale Contrattazione collettiva di comparto Vincoli ad effetto uniformante parziale (regionale) Legislazione regionale Pianificazione sanitaria regionale Linee guida

L’effettività dei vincoli posti dalle linee guida regionali −la copertura legislativa: “il rispetto dei principi e criteri direttivi previsti dalle disposizioni regionali” −La verifica di conformità dell’atto aziendale e la previsione di contenuti obbligatori

REGIONE Verifica regionale su atto aziendale PiemonteApprovazione Giunta regionale Valle d ’ Aosta* No LombardiaApprovazione Giunta regionale Pr. Bolzano*Approvazione Giunta regionale Pr. TrentoApprovazione Giunta provinciale VenetoNo (monitoraggio) Friuli V. G. Parere di conformit à dell ’ assessorato e dovere di regolarizzazione Liguria Parere motivato di conformit à Dovere di modifica Emilia Romagna Verifica di conformit à (30 gg./silenzio assenso) ToscanaVerifica di coerenza (30 gg./silenzio assenso) Umbria Verifica di conformit à (30 gg./silenzio assenso) Marche*Approvazione Giunta regionale Lazio Verifica di conformit à Rinvio per adeguamenti AbruzzoApprovazione Giunta Regionale Molise*Approvazione Giunta Regionale Campania Verifica (successiva) di conformit à e dovere di regolarizzazione PugliaNo Basilicata Verifica di conformit à su atto aziendale e regolamenti di organizzazione Calabria Controllo preventivo di conformit à su atto aziendale e regolamenti di organizzazione Sicilia Verifica di conformit à e Controllo Sardegna Verifica di conformit à ; Revoca del DG in caso di 2° verifica negativa consecutiva

a)formulazione dei principi e criteri guida “a maglie larghe” (ad es. Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche) b)Indicazione dei “contenuti obbligatori” dell’atto aziendale (ad es. Piemonte, Veneto, Puglia) c)formalizzazione di “schemi” omnicomprensivi ed esaustivi di atto aziendale; pervasività/ estremo dettaglio delle indicazioni (ad es. Campania, Lazio) La qualità dei vincoli posti dalle linee guida

a)Modello della flessibilità organizzativa (ad es. Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche) b)Modello dell’omogeneità organizzativa parziale(ad es. Piemonte, Veneto, Puglia) c)Modello della rigidità organizzativa (ad es. Campania, Lazio) Gli effetti dei vincoli posti dalle linee guida

Gli effetti dei modelli regionali In termini di performance, di efficienza allocativa: una verifica sulla dinamica dei risultati di esercizio dei sistemi sanitari regionali nel periodo di riferimento (saldo pro-capite) Piemonte Valle d’Aosta* Lombardia Pr. Bolzano* Pr. Trento Veneto Friuli V. G Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche* Lazio Abruzzo Molise* Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Fonte: REGSEP 2007

Fattori interniFattori esterni % crescita % crescita Piemonte 3.583, ,6036%1.991, ,6029% Valle d'Aosta ,944%42,363,249% Lombardia 6.403, ,6032% ,5060% Pr. Bolzano %178,5292,764% Pr. Trento ,138%217,7335,954% Veneto 3.749, ,5031%1.869, ,2057% Friuli Venezia Giulia 934,21.476,8058%487627,629% Liguria 1314,11.957,6049%859,51.002,9017% Emilia Romagna 3.506, ,3042%1.591, ,3046% Toscana 2.987, ,0047%1.372, ,3024% Umbria ,2043%306431,641% Marche 1.241, ,7038%546,3732,534% Lazio 3.077, ,0082%3.659, % Abruzzo 968,11.343,5039%631,987038% Molise 259,6346,333%119,6235,497% Campania 3.290, ,7059%3.329, ,7017% Puglia 2.503, ,5039%1.928, ,8047% Basilicata 422,7584,438%216,4315,646% Calabria 1.344, ,4030%910,51.296,8042% Sicilia 2.797, ,50 66% 2.509, ,5049% Sardegna 1.249, ,1035%617,2924,550% TOT , ,9044% ,940% Gli effetti dei modelli regionali In termini di performance, di efficienza allocativa: l’incidenza della spesa per i fattori produttivi interni (organizzazione, beni e personale) ed esterni (medicina generale, ospedaliera e specialistica convenzionata/accreditata; farmaceutica convenzionata; altra assistenza convenzionata) Elaborazione dati Rapporto OASI 2007

Uno sguardo alla differenziazione praticata dagli atti aziendali: la distribuzione del potere fra livelli gestionali

Il direttore “ipercompetente” Il direttore a competenze limitate Il direttore a competenze tassative La configurazione delle competenze del Direttore Generale

Il modello accentrato con confusione delle competenze Il modello accentrato con distinzione delle competenze Il modello decentrato con distinzione delle competenze Il modello decentrato con impronta collegiale RUOLO E FUNZIONI DELLA DIREZIONE AZIENDALE (DG, DS e DA)

Il modello della delega Il modello dell’attribuzione Il modello misto delega-attribuzione LA DISTRIBUZIONE DEL POTERE DECISIONALE FRA DELEGA E ATTRIBUZIONE

Le competenze ad effettuare le spese Le competenze relative alla microorganizzazione Le competenze relative alla gestione del personale I LIVELLI DI DECENTRAMENTO DECISIONALE

L’annullamento per motivi di legittimità L’annullamento per motivi di merito I poteri sostitutivi L’avocazione GLI STRUMENTI PER IL RECUPERO DELLE COMPETENZE VERSO L’ALTO

Un decentramento discontinuoUn decentramento al vertice Un decentramento più dichiarato che praticato a livello di strutture Gli assetti prevalenti ed effettivi