Terapia Non-Pneumologica Attuale Elisa Morrone Unità Operativa: Servizio Autonomo di Medicina del Sonno Responsabile: dott. Francesco Fanfulla

Terapia Non-Pneumologica ??

Keys Points  Terapia Posizionale  “Definizione di posizionale”  Patogenesi  Trattamenti/ device posizionali  Aderenza e follow-up  Terapia Ortodontica/ Chirurgica Maxillo-facciale  Oral Appliance  Interventi Maxillo-facciali  Stimolatore dell’ipoglosso  Terapia comportamentale/mantenimento  Dimagrimento  Igiene del sonno  Diminuzione fattori di rischio (alcool, fumo ecc…  Terapia Farmacologica

Terapia Posizionale Definizione  OSA posizionale:  indice AHI > 5  eventi respiratori in posizione supina sono il doppio in confronto a quelle registrate nelle altre posizioni (Cartwrigh RD.Sleep, 1984; ; Oksenber A et al., Chest, 1997; ).  Prevalenza 50-60% dei pazienti che eseguono la PSG  Indicazione nei quadri clinici assolutamente dipendenti dalla posizione corporea  Può non essere efficace isolatamente  Non corregge gli eventi respiratori patologici; impedisce esclusivamente il decubito supino (importanza di ripetute PSG).

Terapia Posizionale  Patogenesi, I  Forza di Gravità L’indice AHI registrato in assenza di gravità è minore rispetto a quello registrato in condizioni standard ciò è dovuto all'effetto che la forza di gravità ha sui muscoli respiratori Il volume polmonare non presenta cambiamenti significativi in presenza o assenza di gravità (Elliot AR et al., AM J Respir CAre MEd Bettinelli D et al., J APp Physiol )

Terapia Posizionale  Patogenesi, II  Anatomia delle vie Respiratorie Cambiamenti fisiologici dal decubito laterale al decubito in posizione supina. Si nota la diminuzione della capacità di volume totale.

Terapia Posizionale  Patogenesi, III  Volume polmonare Modificazione a livello del volume polmonare si osservano dal decubito in posizione laterale a quello in posizione supina. Tali cambiamenti sono più intensi in pazienti con BMI elevato.

Terapia Posizionale  Patogenesi, IV  Grado di collabimento delle vie aeree superiori diverso per ciascun paziente (Schwartz AR et al., J Appl Physiol )  Maggiore collabimento delle vie aeree superiori nei pazienti Maschi in posizione supina (Ong et al., J Sleep Research, )  Il grado di collabimento delle vie aeree superiori misurato tramite Pcrit e l’attività del genioglosso é diverse nei diversi stadi del sonno

Terapia Posizionale  Posizionali, I  Device Posizionali, I SONA Pillow ®: SONA Pillow ®: Efficace per i pazienti con AHI moderato o severo, ma campione piccolo (Zuberi Sleep and Breathing 2004) Positional therapy: SOS SNORE-LESS: Nessuno studio di validazione Pallina da tennis: Pallina da tennis: efficace a breve termine…

Terapia Posizionale  Posizionali, II  Device Posizionali, II  Night Balance 91.8% dopo un mese  74.3% dopo 3 mesi  59.8% dopo 6 mesi

Terapia Posizionale  Posizionali, III  Device Posizionali, III Controindicato in pazienti con problemi alla colonna vertebrale, o in presenza di pacemaker cardiaco o in presenza di allergie e pelle sensibile.

Terapia Posizionale  Follow-up   Aderenza a breve termine molto alta   7/h a notte   Miglioramento del quadro respiratorio in assenza di perdita di peso   Diminuzione dell’aderenza al trattamento a lungo termine (effetto adattamento? Diminuzione sintomatologica? Percezione di guarigione del paziente?

Terapia Posizionale  Follow-up  Night Balance 91.8% dopo un mese  74.3% dopo 3 mesi  59.8% dopo 6 mesi  Pallina da tennis vs Night balance: entrambi efficaci nel ridurre il tempo in posizione supina, il russamento e l’indice AHI.  > aderenza a lungo termine del Night Balance piuttosto che la pallina da tennis Both therapies equally minimize supine sleep position, supine-AHI, and supine snoring, and reduce AHI to almost normal (AHI < 5) values when PT is used. The SPT was used every day in 51.7% of the patients, whereas the TBT was used every day in 15.4% of the patients.

Terapia Posizionale

Terapia Ortodontica  Raccomandata in pazienti adulti per il trattamento del russamento: Riduce la frequenza e l’intensità del russamento, migliora la qualità del sonno e la qualità di vita anche del partner di letto. In Assenza di eventi respiratori.-  Raccomandata solo in casi in cui il paziente con apnee ostruttive rifiuta l’utilizzo del dispositivo ventilatorio.  E’ necessario che il dentista qualificato controlli nel tempo l’effetto che il dispositivo può avere sulla mandibola e sull’ occlusione mandibolare ed eventuali altri problemi che può avere il paziente, non ultimo le allergie.

Terapia Ortodontica  Protesi Endo-Orali  Il dentista/odontoiatra dovrà inoltre valutare con particolare attenzione lo stato di salute dentale e parodontale, l’occlusione dentale, la funzionalità delle articolazioni temporo-mandibolari e dei muscoli masticatori, la presenza di eventuali patologie associate, con particolare attenzione a bruxismo, reflusso gastro-esofageo e dolore oro- facciale.  La diagnosi di OSAS, che deve essere sempre clinica e strumentale, la scelta delle opzioni terapeutiche e la verifica dell’efficacia della terapia devono essere effettuate da un medico con competenze di medicina del sonno, che ne ha la responsabilità.

Terapia Ortodontica  E’ necessario eseguire anche controlli polisonnografici al fine di valutare l’efficacia terapeutica anche sul disturbo respiratorio  E’ necessario che medico del sonno e dentista collaborino affinché il paziente continui ad eseguire controlli regolari  E’ indicata anche in pazienti con indice AHI moderato >15 o in pazienti con AHI >5 associato a eccessiva sonnolenza diurna  Controindicato in pazienti con BMI > 35

Terapia Ortodontica  Follow-up  Aderenza al trattamento con OA varia tra il 4-76%. (Hoffstein V, 2007, Sleep Breath 11(1):1–22)  Aderenza a lungo termine influenzata molto dal grado di accettazione iniziale del trattamento (Ingman et al., 2013, Eur J Orthod 35:752–757)  56 % dei pazienti a distanza di 6 mesi continua ad utilizzare il dispositivo  86% dei pazienti che accetta di utilizzare la protesi endo-orale continua a d utilizzarla anche a distanza di circa 3 anni.  14% invece sospende il trattamento

Terapia Chirurgica  Interventi ORL (turbinati, deviazione setto, adenotonsillectomia: aumentare il diametro delle viee aeree superiori)  Riduzione o rimozione totale del palato molle  Avanzamento muscolo Genioglosso  Sospensione dell’osso Ioide  Avanzamento Maxillomandibolare (MMA): mascella e la mandibola sono disgiunte dal cranio, spostate in avanti, e riposizionate con perni e/o placche.

Terapia Chirurgica  Tracheostomia solo in casi super selezionati e ove non sia possibile utilizzare altre strategie terapeutuiche  UPPP o LAUP sono quando le altre strategie non sono praticabili  Selezione accurata dei pazienti prima di qualsiasi inizio di terapia chirurgica  Il paziente deve essere informato sui rischi dell’intervento e soprattutto sulla probabilità che non sia risolutivo  E’ necessaria una accurata diagnosi prima di qualsiasi tipo di intervento chirurgico

Stimolazione Nervo Ipoglosso  Contrastare il rilassamento della lingua durante il sonno che provoca apnee e conseguenti crisi respiratorie e conseguenti crisi respiratorie  Stimola il nervo ipoglosso, inducendo la contrazione dei muscoli del collo e della lingua e mantenere, così, libere le vie aeree.  Stimola il nervo ipoglosso, inducendo la contrazione dei muscoli del collo e della lingua e mantenere, così, libere le vie aeree.  Il dispositivo rileva il ritmo respiratorio e si sincronizza ad esso stimolando opportunamente il nervo ipoglosso: il flusso d’aria respirata si stabilizza e la pressione sull’esofago si riduce.  Costo Eccessivo anche buona aderenza e controllo del disturbo a distanza di 12 mesi  Pazienti super-selezionati e in assenza di altre comorbidità

Terapia Farmacologica  Farmaci che aumentano l’attivazione dei motoneuroni che innervano i muscoli respiratori : SSRI: mantengono l’attivazione dei muscoli respiratori alta impedendone il collabimento (Berger et al., Kubin et al., 1992).  Farmaci che diminuiscono le fasi di sonno REM (antidepressivi triclici) (Hazel et al., 1991; Smith et al., 1983; Brownell 1982; Stepanski 1988; Whyte 1988, Prasad 2010)  Farmaci Ipertensivi: acetazolamide: diminuisce l’AHI ma non provoca miglioramento nei sintomi associati (Whyte et al., 1988)  Farmaci che agiscono sul drive ventilatorio (broncodilatatori…) (Espinoza 1987, Mulloy 1992; Hein 2000),

Terapia Comportamentale  Perdita di peso: Interventi di chirurgica bariatrica per pazienti con un BMI>40  Miglioramento dello stile di vita  Esercizio fisico  dieta  riduzione comportamenti errati  igiene del sonno  educazione alimentare Approccio Cognitivo-Comportamentale

Terapia Cognitivo-Comportamentale   Incontri e materiali psico-educativi sulla patologia e sul trattamento  Sonno normale e sonno patologico  OSA: descrizione patologia e complicanze della stessa  Trattamenti possibili  Scelta del trattamento adeguato a quel singolo paziente  Benefici del trattamento

Terapia Cognitivo-Comportamentale Modificazione di comportamenti disadattivi  Dieta non equilibrata, attività fisica  Intervento Cognitivo-Comportamentale mirato alla perdita di peso  Assunzione di alcool o sostanze eccitanti la sera  Igiene del sonno  Strategie di rilassamento  Rinforzo positivo

Conclusioni  Ciascun trattamento può essere efficace SOLO se il paziente è stato adeguatamente selezionato  È necessario collaborare con i diversi specialisti  E’ importante coinvolgere il paziente nella scelta della terapia  Il paziente deve sentirsi parte attiva del percorso clinico-diagnostico  E’ necessario informare, supportare e rinforzare il paziente

Grazie