Il rachide in clinica della riabilitazione 22° Corso di Aggiornamento S.I.M.F.E.R. Riccione, 17 maggio 2011

La rieducazione delle lombalgie: riflessioni metodologiche Carla Vanti Fisioterapista Dottore Magistrale in Scienze delle Professioni Sanitarie della Riabilitazione Bologna

Quante proposte per il trattamento conservativo del Low Back Pain! Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it TRAZIONI CHINESITERAPIA SEGMENTARIA CHINESITERAPIA “PERSONALIZZATA” (Licht, Lapierre, Vannini, Pivetta, Charrière, Klapp,ecc.) CHINESITERAPIA IN DELORDOSI PROTOCOLLI STANDARDIZZATI TERAPIA FISICA STRUMENTALE MASSOTERAPIA Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it TERAPIA MANUALE - I OSTEOPATIA, CHIROPRATICA manipolazione CYRIAX disco, esame clinico razionale MAITLAND movimenti fisiologici e accessori, valutazione e verifica KALTENBORN - EVJENTH McKENZIE dolore meccanico, autotrattamento Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it TERAPIA MANUALE - II MULLIGAN mobilizzazione con movimento BUTLER SHACKLOCK neurodinamica STABILIZZAZIONE LOMBARE (Jull, Hides, Hodges, Richardson, O’ Sullivan, Lee, ecc.): esercizi attivi per i muscoli stabilizzatori SAHRMANN disfunzioni del movimento KINETIC CONTROL (Comerford) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it SCUOLE DI ESTRAZIONE MEZIERISTA METODO Mézières RIEDUCAZIONE POSTURALE GLOBALE (Philippe-Emmanuel Souchard) ANTIGINNASTICA METODO BERTELE' METODO DELLE TRE SQUADRE Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it TERAPIE PSICOMOTORIE TERAPIE DI RILASSAMENTO (Schultz, Jacobson, ecc.) GINNASTICHE DOLCI (Alexander, Feldenkrais) INTEGRAZIONE STRUTTURALE (Rolfing) METODO CORPO E COSCIENZA (Courchinoux) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it TERAPIE NEUROMOTORIE APPROCCIO BOBATH KLEIN-VOGELBACH PNF ESERCIZIO TERAPEUTICO CONOSCITIVO BIOFEEDBACK PEDANE PROPRIOCETTIVE , ECC. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

il trattamento migliore? GINNASTICHE DOLCI MANIPOLAZIONI I R.P.G. quale è il trattamento migliore? McKENZIE ESERCIZI DI RINFORZO Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Quale efficacia di questi trattamenti per il LBP? Più di 1000 RCT non sono stati in grado di fornirci chiare evidenze sull’efficacia dei vari trattamenti rieducativi nel LBP Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Una possibile spiegazione è che gli studi clinici abbiano utilizzato criteri di inclusione scarsamente selettivi  soggetti troppo eterogenei. Diversi autori hanno proposto di individuare sottogruppi specifici, per capire quali interventi possano fornire i migliori benefici nelle singole condizioni cliniche (Borkan & Cherkin,1996; Borkan et al, 1998; Bouter et al, 1998; Koes et al, 2006). Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

classificare i pazienti in base a cluster di segni e sintomi, Per guidare le decisioni terapeutiche, la “Guide to Physical Therapist Practice” (APTA, 2001) ritiene che lo scopo principale del processo valutativo sia quello di classificare i pazienti in base a cluster di segni e sintomi, non alle ipotetiche cause pato-anatomiche Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Delitto et al. (Phys Ther,1995) Classificazione dei pazienti con LBP acuto in base ai segni e ai sintomi Miglior risultato per i trattamenti basati su questa classificazione, piuttosto che su altre procedure di decisione clinica (Fritz et al, Spine 2003; Brennan et al. Spine, 2006) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Clinical Prediction Rules(CPR) Clinical Decision Rules (CDR) Come assistere i clinici - nella formulazione della diagnosi - nella definizione della prognosi nell’impostazione del miglior trattamento? Clinical Prediction Rules(CPR) Clinical Decision Rules (CDR) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Clinical Prediction Rules(CPR) La CPR è uno strumento designato per assistere il processo di classificazione e migliorare la decisione clinica, utilizzando l’evidenza per determinare quali pazienti trarranno beneficio più facilmente da una specifica strategia di trattamento. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Clinical Prediction Rules Individuazione di sottogruppi di pazienti con cluster di segni e sintomi comuni. Individuazione delle strategie di intervento più efficaci per lo specifico sottogruppo. Le CPR (regole di predizione clinica) sono tanto più valide, tanti più sintomi e segni tipici di uno specifico sottogruppo sono presenti nel singolo paziente. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Clinical Prediction Rules 3 Fasi: Derivazione delle CPR Validazione delle CPR 3. Valutazione dell’impatto della CPR sul comportamento clinico Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Clinical Prediction Rules 1. Derivation studies : studi in cui si individuano le CPR in un campione sufficientemente vasto di soggetti. 2.Validation studies : studi indipendenti su nuovi soggetti, che coinvolgono una varietà di clinici e di pazienti. 3. Impact analysis : studi in cui si valuta il cambiamento del comportamento clinico conseguente alla disseminazione delle CPR. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Derivation studies Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Derivation studies LBP Stabilization exercise for low back pain (Hicks et al. Arch Phys Med Rehab, 2005) Inability of people with LBP to show improvement with spinal manipulation (Fritz et al. Phys Ther, 2004) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Validation studies LBP A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation (Flynn et al. Spine, 2002) A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study (Childs et al. Ann Intern Med, 2004) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Impact analysis LBP Impact back study protocol. Implementation of subgrouping for targeted treatment systems for low back pain patients in primary care: a prospective population-based sequential comparison.(Foster et al, BMC 2010) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Pz con lombalgia DISFUNZIONI ORGANICHE FATTORI PSICO-SOCIALI Lombalgia dovuta a lesioni neurologiche o patologia specifica Lombalgia dovuta a cause anatomiche/ funzionali/strutturali Approccio cognitivo-comportamentale Trattamento Consulenza specialistica Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it CPR Low Back Pain GRUPPO MANIPOLAZIONE GRUPPO STABILIZZAZIONE GRUPPO ESERCIZI SPECIFICI GRUPPO TRAZIONE Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 1– Gruppo manipolazione Segni e sintomi Nessun sintomo sotto il ginocchio Comparsa dei sintomi recente (< 16 gg) Basso punteggio al FABQ-W (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire-Work Subscale) (<19) Ipomobilità della colonna lombare valutata con Spring test ROM di rotazione interna dell’anca maggiore di 35°, in almeno una coxofemorale Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Spring test Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 1 – Gruppo manipolazione Validità Se sono presenti 4 dei 5 punti  i pazienti facilmente avranno un miglioramento (+LR=24) Se sono presenti 2 o meno punti  i pazienti facilmente non avranno un miglioramento (-LR=0.09) Ipotizzando che circa il 50% dei pazienti con LBP beneficeranno dalle manipolazioni, la possibilità di miglioramento è del 97% se almeno 4 fattori sono presenti e scende al 9% se ne sono presenti 2 o meno. (Fritz et al Phys Ther 2007) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi Giovane età (<40 aa) Notevole flessibilità generale (SLR-Lasègue > 91°) 3. “Instability catch” o movimenti anomali durante la flesso/estensione della colonna 4. Prone Instability Test positivo Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Prone Instability test Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Validità Se sono presenti 3 dei 4 punti  i pazienti facilmente avranno un miglioramento (+LR=4) Ipotizzando che circa il 50% dei pazienti con LBP beneficeranno da un training di stabilizzazione, la possibilità di miglioramento è circa dell’80% se almeno 3 fattori sono presenti. (Fritz et al Phys Ther 2007) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi per esito negativo Esito negativo = miglioramento all’ODI minore o uguale a 5 punti Prone Instability Test negativo Assenza di “Instability catch” o movimenti anomali durante la flesso/estensione della colonna Assenza di ipermobilità lombare Score inferiore a 9 nella sottoscala attività fisica del FABQ Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Validità per esito negativo Se sono presenti 3 dei 4 punti  i pazienti facilmente avranno un esito negativo (+LR=18.8) Ipotizzando che circa il 25% dei pazienti con LBP non beneficeranno da un training di stabilizzazione, la possibilità di peggioramento è circa dell’86% se almeno 3 fattori sono presenti. (Fritz et al Phys Ther 2007) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi Per PPP pz post-partum: Posterior pelvic pain provocation test positivo Active SLR positivo Provocazione del dolore alla palpazione del legamento sacroiliaco lungo dorsale Dolore alla palpazione della sinfisi pubica Trendelenburg test modificato positivo Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Posterior pelvic pain provocation test Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Active SLR Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Provocazione del dolore alla palpazione del legamento sacroiliaco lungo dorsale Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 3 – Gruppo esercizi specifici Gruppo Estensione Gruppo Flessione Gruppo Shift Laterale Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 3 – Gruppo esercizi specifici Segni e sintomi Gruppo Estensione Sintomi più distali del gluteo Sintomi che centralizzano all’estensione lombare Sintomi che periferalizzano alla flessione lombare Preferenza direzionale all’estensione Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 3 – Gruppo esercizi specifici Segni e sintomi Gruppo Flessione Età non più giovane (>50 aa) Preferenza direzionale alla flessione Positività all’imaging per una stenosi lombare Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 3 – Gruppo esercizi specifici Segni e sintomi Gruppo Shift laterale Visibile deviazione delle spalle rispetto alla pelvi sul piano frontale Preferenza direzionale per i movimenti traslatori della pelvi sul piano frontale Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

CPR 4 – Gruppo trazione Segni e sintomi Segni e sintomi di compressione alla radice nervosa Nessun movimento che centralizza i sintomi Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Procedure Terapeutiche Le procedure terapeutiche, in base alla EBP, per ognuno di questi sottogruppi sono: Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Gruppo manipolazione Manipolazioni della regione lombopelvica Esercizi attivi a fine ROM Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Gruppo manipolazione Considerazioni: Sebbene l’evidenza sia ancora debole, alcuni studi hanno dimostrato maggior beneficio dalle manipolazioni con thrust, rispetto alle manipolazioni senza thrust. Non c’è però evidenza di superiorità di un tipo di manipolazione rispetto ad un altro, quindi la scelta di tecniche specifiche potrebbe non essere rilevante. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Gruppo stabilizzazione Evitare posizioni a fine ROM, utilizzare il corsetto per le condizioni più severe. Effettuare un programma di stabilizzazione attiva muscolare Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Gruppo stabilizzazione Considerazioni: Non è stata dimostrata la superiorità degli esercizi specifici di controllo motorio, rispetto ad un approccio di rinforzo generale della muscolatura spinale. I pazienti che rispondono meglio al trattamento non sono necessariamente quelli con particolari segni all’imaging. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Gruppo esercizi specifici Esercizi di estensione: Una strategia ottimale per i pz del gruppo esercizio-specifico di estensione è la combinazione di mobilizzazioni ed esercizi per promuovere l’end range in estensione Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Gruppo esercizi specifici Esercizi di flessione: Pochi studi sperimentali a disposizione. Gli studi clinici hanno indagato soprattutto il trattamento della stenosi lombare, non la lombalgia aspecifica. Nella stenosi si suggerisce di abbinare agli esercizi di flessione anche procedure rivolte alla flessibilità, alla forza muscolare e alla neurodinamica. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Gruppo esercizi specifici Shift laterale Sembra che solo il 7% dei pazienti abbia bisogno di procedure laterali (Long et al, 2004) Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it Gruppo trazione Ancora molti dubbi su quali parametri osservare: Entità o peso utilizzato per la trazione Posizione Tempo Ecc. Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it PROPOSTA DI ALGORITMO Pz centralizza? NO SI Esercizio specifico ha una insorgenza recente dei sintomi (< 16 gg) e nessun sintomo sotto il ginocchio? SI NO Manipolazione ha almeno tre dei seguenti s/s ? -SLR-Lasègue >91° -Prone Instability Test positivo -Movimenti anomali nella flex/est -Età <40aa SI Training stabilizzazione NO ha dolore radicolare e nessun movimento ha centralizzato? SI Trazione Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it MANIPOLAZIONE STABILIZZAZIONE ESERCIZI SPECIFICI Fattori pro Fattori contro Esordio dei sintomi recente Ipomobilità allo Spring test LBP senza sintomi distali - Score bassi al FABQ-W (<19) Sintomi più distali del ginocchio Frequenza degli episodi in aumento Periferalizzazione con i test di movimento Assenza di dolore allo Spring test Età giovane Prone Instability test positivo Presenza di movimenti aberranti Ampio ROM al SLR Ipermobilità allo Spring test 3 o più episodi precedenti Discrepanza tra i ROM del SLR (>10°) Score bassi al FABQ-PA (<9) Rilevante preferenza per lo stare in piedi o seduto Centralizzazione con i test di movimento Periferalizzazione nella direzione opposta alla centralizzazione - Status quo con tutti i movimenti Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it May S, Rosedale R. A case of a potential manipulation responder whose back pain resolved with flexion exercises. J Manipulative Physiol Ther. 2007 Sep;30(7):539-42. “We have presented a case study that was positive for 4 of 5 items of the clinical prediction rule for manipulation responders, but this patient was successfully treated with flexion exercises. The clinical prediction rule may not represent a discrete subgroup but may include patients who can be effectively managed in other ways.” Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 cavanti@tin.it

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