AMBULATORIO DI PATOLOGIA DELLA GRAVIDANZA ASST di Mantova Unità Operativa Ostetricia e Ginecologia di Mantova Direttore Dott. P. Zampriolo Percorso Nascita Responsabile Dott. G. Grisolia

GRAVIDANZA AD ALTO RISCHIO Ipertensione cronica/gestazionale/preeclampsia Diabete in trattamento insulinico IUGR <5° p Rischio tromboembolico Patologia autoimmune Patologia cardiaca materna Pazienti oncologiche Altre patologie più rare a rischio materno-fetale

GRAVIDANZA AD ALTO RISCHIO Controllo ecografico e clinico multidisciplinare se necessario Valutazione esami relativi alla patologia specifica Rivalutazione e prescrizione della terapia CTG secondo i protocolli in uso Appuntamento successivo Indicazione al ricovero,con modalità e timing del parto

GRAVIDANZA A MEDIO RISCHIO Diabete gestazionale in sola dieta: controllo della crescita fetale alla 36° settimana, prima se polidramnios e/o macrosomia fetale Oligo/polidramnios: morfologia di II livello se precoci . Nel III trimestre controllo ogni 20 giorni dal momento della diagnosi Gravidanze gemellari bicoriali: morfologia I livello, successivi controlli della crescita ogni 2 settimane dalla 28° settimana Anomalie minori (pielectasia > 7mm alla morfologica, arteria ombelicale unica): controllo una volta al mese dalla 28° settimana Ipertiroidismo: ecografia di II livello nelle gravide in terapia, successive eco mensili dalla 24° -28° se Trab positivi Ipotiroidismo: eco mensili se scompenso nonostante la terapia Pregressa MEF: consulenza alla consegna dell’autoptico,morfologia di II livello solo se malformazione accertata nella precedente gravidanza. Controlli mensili dalla 24° settimana se all’istologico insufficienza placentare Placenta previa: controllo dalla 24° settimana Malattie ematologiche (escluse le trombofilie) Infezioni: complesso TORCH controllo mensile di II livello. Tutte le altre controllo mensile dalla 28° settimana in Patologia della gravidanza MPP: cervicometria a 10 giorni dalla dimissione Eventuali fattori emergenti nelle gravidanze fisiologiche con accesso diretto  

DIABETE IN GRAVIDANZA ASST – Sede di Mantova Struttura complessa di Ostetricia e Ginecologia Direttore Dr. P. Zampriolo Percorso Nascita Responsabile Dr. G. Grisolia Struttura semplice dipartimentale di Diabetologia Responsabile Dr. S. Fazion Servizio territoriale Coordinatrice Dr.ssa S.Turrin SETTEMBRE 2015

MANAGEMENT GDM IN TRATTAMENTO DIETETICO: - eco ostetrica all’amb. di patologia alla 36° sett. GDM IN TRATTAMENTO INSULINICO: - eco ostetrica all’amb. di patologia ogni 15 giorni dalla 24° sett. o dall’inizio del trattamento insulinico - CTG una volta alla settimana dalla 36° settimana nelle pazienti diabetiche in terapia insulinica e/o con fattori di rischio associati: (obesità,ipertensione,IUGR,LES/Sn.Ac antifosfolipidi, gravidanza multipla)

INDICAZIONI AL RICOVERO prima del parto Insufficiente controllo metabolico Macrosomia e/o polidramnios a trattamento insulinico iniziato, preeclampsia, IUGR

Casistica GDM in insulina 2011 – 2016 Anno 2011: n. parti 1859 20 GDM % 1 Anno 2012: n. parti 1775 18 GDM % 1 Anno 2013: n. parti 1655 34 GDM % 2 Anno 2014: n. parti 1683 40 GDM % 2,4 Anno 2015: n. parti 1570 55 GDM % 3,5 Anno 2016: n. parti 1515 65 GDM % 4%

INDICATORI BMI pregravidico > 30 Kg/m2 N° malformazioni N° macrosomi N° distocia di spalla N° TC per mancato impegno /anomalie del BCF N° parti operativi N° complicanze ostetriche ( preeclampsia, IUGR, MEF/morte neonatale ) N° parti pretermine ≤ 34° sett.

RISULTATI 2011 (20 GDM) 2012 (18 GDM) 2013 (34 GDM) 2014 (40 GDM) 2015 2016 MACROSOMIE 3 (15%) 3 (17%) 4 (11%) 1 ( 2% ) 4 (7%) 5 (12%) DISTOCIE DI SPALLA 1 (5%) 1 (6%) 1 (3%) 0 (0%) TC 12 (60%) 11 (61%) 20 (58%) 3 (7%) 6 (11%) 3 (7%) PO PP <34 W 3 (8%) 2 (5% ) 1 (2%) IUGR 4 (22%) 2 (5%) PREECLAM PSIE 2 (5%) 2 (4%) MORTE PERINATALE 2 (10%) BMI > 30 3 (7 %) 8 (5%) MALFORMA ZIONI

CONCLUSIONI Identificazione precoce delle pazienti affette con una gestione multidisciplinare specialistica con protocollo aziendale condiviso ↓ miglioramento progressivo dell’outcome materno-fetale

IPERTENSIONE/PREECLAMPSIA Unità Operativa di Ostetricia Direttore : Dr. P. Zampriolo Unità di Nefrologia R eferente Dr.ssa D. Lambertini Unità di Cardiologia Referente Dr. L. Tomasi Unità di Anestesia e Rianimazione Referente Dr.ssa D. Dal Santo ASST- Sede di Mantova 07 novembre 2016

IDENTIFICAZIONE DELLE PAZIENTI A RISCHIO Fattori ad alto rischio : Pregressa ipertensione gestazionale / preeclampsia / HELLP Sn. Patologia renale preesistente Patologia autoimmune ( Sn. Ac antifosfolipidi/LES) Diabete mellito tipo1/tipo 2 Ipertensione cronica Pregresso IUGR severo Pregressa MEF da insufficienza placentare

IDENTIFICAZIONE DELLE PAZIENTI A RISCHIO Fattori di rischio moderato: Nulliparità Età > 40 anni Intervallo dalla precedente gravidanza > 10 anni Obesità (BMI >35 Kg/ m2) Familiarità per preeclampsia Gravidanza multipla Diabete gestazionale Patologie cardiovascolari Proteinuria gestazionale

PREVENZIONE Nelle pazienti con 1 fattore ad alto rischio o 2 fattori a rischio moderato è indicata l’assunzione di aspirina 100 mg/die dalla 12° settimana, da proseguire fino alla 36° settimana

INDICAZIONI AL CONTROLLO AMBULATORIALE Presenza di fattori ad alto rischio /pregressa preeclampsia ed ipertensione cronica pregestazionale: inviare la pz. alla 12° settimana Ipertensione gestazionale insorta dopo la 20° settimana: invio alla 24° settimana Riscontro clinico di rialzi pressori/proteinuria/IUGR severo da alterata placentazione: invio al momento del riscontro ai controlli di screening

SORVEGLIANZA AMBULATORIALE dell’ipertensione lieve e moderata Controllo ambulatoriale ( alla 12°settimana in caso di fattori di rischio,pregressa preeclampsia ed ipertensione cronica e dalla 24° settimana in caso di ipertensione gestazionale) - ogni 4 settimane fino alla 32° settimana - ogni 3 settimane dalla 32° settimana fino al termine con: Ecografia (biometria, LA , flussimetria) controllo peso materno e PA Albustick A domicilio: Controllo PA 1 volta/sett. nella ipt.lieve e 2 volte/sett. nella ipt.moderata emocromo funzionalità renale (creatinina, uricemia, proteinuria 24 ore) enzimi epatici ,bilirubina totale , LDH CTG in caso di ecografia ostetrica non rassicurante e comunque dalla 36°settimana

SORVEGLIANZA AMBULATORIALE In caso di condizioni croniche preesistenti e/o di severità con alterazione dei parametri clinici suddetti: Consulenza cardiologica materna (ECG e visita cardiologica, ecocardiografia e monitoraggio pressorio delle 24 ore, con frequenza a discrezione del cardiologo). Raramente è indicato il ricovero in ambito cardiologico in presenza di patologie acute associate che necessitano di terapia Consulenza nefrologica Consulenza oculistica con analisi del fondo oculare Visite specialistiche secondo la patologia di base(immunologica,ematologica ,diabetologica) con frequenza a giudizio dei singoli specialisti.

INDICAZIONI ALLA TERAPIA Ipertensione lieve (PA 150-100): No terapia Ipertensione moderata (PA 160-110): Iniziare la terapia con Labetalolo ( Trandate) per os da 100-400 mg per 2-4 volte al dì , massimo di 2400 mg/die Seconda scelta: Nifedipina (Adalat) per os da 20 a un massimo di 120mg/die Adalat 20,30,60 mg 1 cp per 1-2 volte/die Terza scelta: Alfametildopa (Aldomet) per os 250-500 mg per 2-4 volte al di, massimo di 2000 mg al dì Obiettivo: mantenere la PA 150 / 80-100

INDICAZIONI AL RICOVERO Ipertensione gestazionale /cronica con PA> 160-110 (per 1 h ,oppure >180-120 per 30 min) Proteinuria >300mg/24 Rialzo degli enzimi epatici Conta piastrinica < 100.000 Restrizione della crescita fetale e / o oligoidramnios Sintomi materni

CASISTICA IPERTENSIONE/PREECLAMPSIA 2015-2016 N° parti: 3185 N° di pazienti inviate all’ambulatorio per fattori di rischio : 61, di cui 35 trattate con ASA N° ipertensioni gestazionali : 31 di cui - 9 complicate da preeclampsia - 15 sovrapposte ad ipertensione cronica pregestazionale

INDICATORI PP < 34 sett. N° TC N° TC urgenti N° induzioni con successo N° IUGR <2000 gr Esiti neonatali - Apgar ≤ 7 al 1° m - pH ≤ 7,2 - BE ≥ 12

RISULTATI N° casi : 23 ( 8 pazienti hanno partorito altrove) PP 1 32°+5gg ipertensione non controllata N° TC 11 41% ( 9 precesarizzate) N° TC urgenti 4 1,5% N° induzioni 11 ( 3 fallite) 41% ( 1 induzione con CRB in precesarizzata ) N° IUGR 4 17,3% (caso più severo: trombofilia associata) Esiti neonatali sfavorevoli 0

è possibile in condizioni di sicurezza CONCLUSIONI La gestione ambulatoriale delle pazienti a rischio di preeclampsia associata a IUGR è possibile in condizioni di sicurezza con controlli attenti e ravvicinati e consente esiti materno-fetali favorevoli con il vantaggio della non ospedalizzazione

TROMBOFILIE Indicazioni allo screening donne asintomatiche con familiarità per tromboembolismo venoso e/o per trombofilia ereditaria Pregresso evento tromboembolico venoso idiopatico o in corso di trattamento estroprogestinico Pregressi aborti ricorrenti ( >3 o 2 in presenza di almeno un cariotipo fetale normale) Pregressa MEF di un feto morfologicamente normale Precedente preeclampsia severa ,IUGR,distacco di placenta sine causa

N° induzioni con successo N° IUGR <2000 gr Esiti neonatali INDICATORI PP < 34 sett. N° TC N° TC urgenti N° induzioni con successo N° IUGR <2000 gr Esiti neonatali - Apgar ≤ 7 al 1° m - pH ≤ 7,2 - BE ≥ 12

CASISTICA E RISULTATI 2015-2016 N° casi: 19 PP 2 N° TC 6 N° TC urgenti 2 IUGR 6 31% N° induzioni 7 (con successo) Esiti neonatali sfavorevoli 1 Distacco di placenta alla 31° sett. + 3 gg

CONCLUSIONI Ipotesi di miglioramento : trattamento di queste pazienti con ASA + EPARINA

Sn. di Marfan CASO CLINICO Paziente seguita presso altro ambulatorio esterno in assenza di collaborazione con Ostetrici dedicati, giunge in urgenza alla nostra osservazione alla 24° settimana e viene sottoposta ad intervento cardiochirurgico per dissezione dell’arco aortico. La gravidanza prosegue fino alla 34° settimana con TC programmato e neonato vitale

Grazie per l’attenzione Ostetriche e Medici dell’Ambulatorio di Patologia