Le Iperlipemie Prof. Pietro Andreone Dr. Giovanni Vitale Dipartimento di Scienze mediche e Chirurgiche Università di Bologna Policlinico Sant’Orsola Malpighi

Definizione Malattie metaboliche legata ad alterazioni di trasporto dei lipidi plasmatici. Queste sostanze non circolano mai da sole, ma associate a particolari proteine di trasporto (lipoproteine) per la scarsa idrosolubilità. Importante fattore di rischio cardio-vascolare

Classificazione: Primitive: causate da difetti genetici del metabolismo di lipidi e lipoproteine. Secondarie: possono insorgere come conseguenza di: Patologie (obesità, diabete, IRC) Assunzione di alcol Farmaci (tiazidici) o ormoni (E/P) Miste

Dislipidemie secondarie Fattori dietetici Dieta ricca di grassi saturi e carboidrati Esagerato consumo di alcol Vita sedentaria Alterazioni endocrino-metaboliche Diabete mellito Ipotiroidismo S. Cushing Acromegalia Malattie renali Glomerulonefrite IRC Sindrome nefrosica Malattie epatiche Epatite alcolica Cirrosi biliare Colestasi Farmaci Tiazidici Beta-bloccanti Immunosoppressori Estro-progestinici Corticosteroidi

Lipoproteine

LIPOPROTEINE Chilomicroni: le lipoproteine più grandi. Hanno un alto rapporto tra lipidi e proteine, e questo ne determina la bassissima densità; i principali lipidi presenti nel core sono i trigliceridi; in superficie contiene diverse apoproteine. Si formano nell’enterocita dopo l’assorbimento intestinale dei lipidi, ed hanno la principale funzione di trasportare i trigliceridi ai tessuti, principalmente quello adiposo e muscolare. VLDL (very low density lipoprotein): sono al secondo posto dopo i chilomicroni per densità e per contenuto in trigliceridi; contengono inoltre una quota di colesterolo. Sono sintetizzate nel fegato; trasportano e cedono una parte dei loro lipidi ai diversi tessuti, e gradualmente si trasformano in IDL.

LIPOPROTEINE IDL (intermediate density lipoprotein): hanno densità intermedia e minor rapporto lipidi/proteine rispetto alle VLDL. Derivano dalle VLDL dopo che queste hanno ceduto una quota di trigliceridi al tessuto adiposo; la principale apoproteina di superficie è l’Apo B. Le IDL sono a loro volta i precursori delle LDL. LDL (low density lipoprtoein): contengono, come quota lipidica, soprattutto esteri del colesterolo; derivano dalle IDL (rispetto alle quali sono molto più piccole) ed hanno la funzione di trasportare il colesterolo al fegato. In superficie contengono principalmente l’Apo B che serve ad interagire con un recettore specifico localizzato sulla superficie dell’epatocita; attraverso questa interazione la LDL viene internalizzata dall’epatocita e trasporta il colesterolo all’interno della cellula epatica.

LIPOPROTEINE HDL (high density lipoprotein): Contengono la minor quota percentuale di lipidi rispetto alle proteine, e contengono principalmente fosfolipidi e colesterolo. Funzione delle HDL: quella di “recuperare” colesterolo dai tessuti (ad es. dai vasi arteriosi). Per questo motivo vengono considerate lipoproteine “buone” poiché proteggono dallo sviluppo di aterosclerosi. Meccanismo di recupero: favorito dall’enzima LCAT (L-colesterolo aciltrasferasi), che aggiunge un gruppo acile al carbonio 3 del colesterolo, rendendo il colesterolo ancor più liposolubile, e favorendo quindi il suo ingresso nel core della HDL

VIE DEL METABOLISMO LIPIDICO

VIE DEL METABOLISMO LIPIDICO

Livelli Desiderabili <200 mg/dl Livelli Borderline/Elevati VALORI DI RIFERIMENTO COLESTEROLO TOTALE Livelli Desiderabili <200 mg/dl Livelli Borderline/Elevati 200-240mg/dl >240 mg/dl Ipercolesterolemia

Soggetti a basso rischio Sindrome metabolica Diabete STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO PREVENZIONE PRIMARIA Soggetti a basso rischio Sindrome metabolica Diabete Dislipidemie genetiche PREVENZIONE SECONDARIA CHD stabile CHD + sindrome metabolica CHD + diabete Sindromi coronariche acute

<160 <130 <100 <70 Nessuno o 1 fattore di rischio STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO PREVENZIONE PRIMARIA PREVENZIONE SECONDARIA Nessuno o 1 fattore di rischio Fattori di rischio multipli (SM) CHD stabile o equivalenti di rischio coronarico CHD stabile + SM/diabete Sindromi coronariche <160 <130 <100 <70

Trigliceridi Normali <150 mg/dL Borderline 150–199 mg/dL Elevati 200–499 mg/dL Molto elevati 500 mg/dL

CLASSIFICAZIONE DI FREDICKSON

CLASSIFICAZIONE CLINICA Sindrome Fenotipo Rischio CHD Pancreatite Ipercolesterolemia familiare IIa, IIb ++++ - Iperlipidemia familiare combinata IIa, IIb, IV ++ Ipercolesterolemia poligenica IIa, + Ipertrigliceridemia familiare IV, V

DIAGNOSI I LIVELLO (esami ematici): colesterolo totale, HDL, trigliceridi, lipidogramma elettroforetico II LIVELLO (esami ematici): ApoA, ApoB III LIVELLO (test genetici) Anamnesi: familiarità, ricerca FR cardiovascolari Clinica: valutazione polsi periferici, ricerca di……

Xantelasmi Xantomi Xantomi eruttivi

DIAGNOSI CLINICA DI DISLPIDEMIA Conferma in più occasioni dell’aumento dei lipidi plasmatici Inquadramento fenotipico mediante la classificazione di Fredrickson Ricerca delle possibili cause secondarie Anamnesi personale e familiare Esame obiettivo mirato

Come liberarsi del “grasso” superfluo? TERAPIA Come liberarsi del “grasso” superfluo?

TERAPIA Maybe May no

TERAPIA Dieta povera di grassi Attività fisica In caso di fallimento: Terapia farmacologica Statine Fibrati Acidi grassi omega3 Statina/ezetimibe

TERAPIA Statine Ipocolesterolemizzanti più diffusi Inibiscono la sintesi del colesterolo endogeno agendo sull‘enzima idrossimmetilglutaril-CoA reduttasi Statine più comuni: simvastatina, atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina Effetti collaterali: aumento transaminasi, debolezza muscolare, mialgie, raramente rabodomiolisi, nausea, dispepsia, cefalea Interazioni: rischio rabdomiolisi maggiore se terapie concomitanti con fibrati, calcio-antagonisti, macrolidi, anticoagulanti Monitoraggio dopo 2 settimane CPK, LDH, GOT, GPT

TERAPIA E OBIETTIVI

TERAPIA E OBIETTIVI

“IL GRASSO CHE FA MALE”