Università di Roma Tor Vergata TRAUMI DEL TORACE Università di Roma Tor Vergata Prof. S. Elia

TRAUMI DEL TORACE Penetrating wounds of the chest…. …are extremely serious and usually fatal Michael E. De Bakey (1942)

TRAUMI DEL TORACE

IL TRAUMA TORACICO EPIDEMIOLOGIA E’ presente nel 60% dei politraumi E’ causa del 20-25% dei decessi per trauma

TRAUMI DEL TORACE INCIDENZA 100000 morti/anno per cause traumatiche negli U.S.A (15000 morti/anno in Italia). Il 25% delle lesioni traumatiche fatali sono direttamente imputabili a traumi del torace. In oltre il 50% dei traumi la lesione toracica associata ne aggrava la prognosi. Circa il 10% di tutte le lesioni traumatiche sono rappresentate dai traumi del torace.

I 5 PARADOSSI DI VANDERPOOTEN 1) LA GRAVITA’ DEL QUADRO CLINICO NON E’ PER NULLA PARAGONABILE ALLA GRAVITA’ DELLA LESIONE

I 5 PARADOSSI DI VANDERPOOTEN 2) LA GRAVITA’ DEL DANNO PARIETALE NON E’ PER NULLA PARAGONABILE ALLA GRAVITA’ DEL DANNO SOTTOSTANTE

I 5 PARADOSSI DI VANDERPOOTEN 3) LA SITUAZIONE CLINICA PIU’ DRAMMATICA PUO’ ESSERE RISOLTA CON UN GESTO SEMPLICE ALLA PORTATA DI TUTTTI

I 5 PARADOSSI DI VANDERPOOTEN 4) LA GRAVITA’ CLINICA PUO’ ESSERE DI COMPARSA TARDIVA

I 5 PARADOSSI DI VANDERPOOTEN 5) L’INDICAZIONE ALLA TORACOTOMIA D’URGENZA E’ ECCEZIONALE

CASI CHE RICHIEDONO TRASPORTO IMMEDIATO IN CENTRO SPECIALISTICO ROTTURA AORTICA E GROSSI VASI GRAVI LACERAZIONI TRACHEOBRONCHIALI GRAVI LESIONI DA SCHIACCIAMENTO

LA RADIOGRAFIA DEL TORACE COME NON AVERE UNA RADIOGRAFIA DEL TORACE DI QUALITA’: ESECUZIONE AL LETTO DEL MALATO APPARECCHIO PORTATILE QUALSIASI ORA E QUALSIASI PERSONALE SOGGETTO IMMOBILE E/O INCAPACE DI TRATTENERE IL RESPIRO ENFISEMA SOTTOCUTANEO

LA RADIOGRAFIA DEL TORACE COSA SI DEVE GUARDARE IN UNA RADIOGRAFIA DEL TORACE APPARATO SCHELETRICO DIAFRAMMA STATO DEL PARENCHIMA PRESENZA DI PNEUMOTORACE E/O EMOTORACE OMBRA CARDIOMEDIASTINICA (BOTTONE AORTICO)

POSSIBILI LESIONI ASSOCIATE

POSSIBILI LESIONI ASSOCIATE

TRAUMI TORACICI CHIRURGO RIANIMATORE RADIOLOGO

ATLS: Advanced Trauma Life Support Schema ABCDE: A-Airways, valutazione e trattamento delle vie aeree B-Breathing, valutazione e trattamento della ventilazione e respiro C-Circulation, valutazione e trattamento dei problemi circolatori ed emorragie D-Disability, valutazione e trattamento della disabilità neurologica E-Exposure, esposizione del paziente e valutazione globale del paziente.

Trauma toracico Priorità VALUTAZIONE PRIMARIA (ATLS) A : Airway B : Breathing C : Circulation

Mantenere la funzione ventilatoria PRIORITA’ Mantenere la funzione ventilatoria Controllo delle vie aeree superiori: corpi estranei denti fratture rovesciamento della lingua Cannula oro-tracheale

Mantenere la funzione ventilatoria PRIORITA’ Mantenere la funzione ventilatoria Puntura esplorativa della cavità pleurica Drenaggio Tracheotomia Intubazione Trasformare un trauma aperto in trauma chiuso

Criteri d’intubazione Trauma toracico Valutazione clinica Criteri d’intubazione Frequenza respiratoria > 35 o < 10 atti/min PA < 100mmHg PaO2 < 60mmHg PaCO2 > 45mmHg pH < 7,2 Lesioni neurologiche o addominali associate

Criteri per esecuzione tracheostomia Trauma toracico Valutazione clinica Criteri per esecuzione tracheostomia Impossibilità di intubazione per via orale o nasale Riduzione dello spazio morto per esclusione della via aerea superiore Esecuzione di toilette per secrezioni bronchiali

Difficoltà della tracheostomia in urgenza Trauma toracico Valutazione clinica Difficoltà della tracheostomia in urgenza Paziente agitato Deviazione tracheale Enfisema sottocutaneo Collo corto Paziente obeso

Mantenere l’emodinamica PRIORITA’ Mantenere l’emodinamica Per emorragie severe: via vena giugulare interna via vena succlavia via vena femorale Per tamponamento: Puntura pericardica

TRAUMA TORACICO APERTO-PENETRANTE Produce il suo effetto alterando gli strati superficiali della gabbia toracica

TRAUMA TORACICO CHIUSO Produce il suo effetto senza alterare gli strati superficiali della gabbia toracica

Chiuso (forza distribuita su ampia superfice cutanea) MECCANISMI DI AZIONE Chiuso (forza distribuita su ampia superfice cutanea) Compressione Lacerazione accelerazione decelerazione Aperto-Penetrante ( forza distribuita su piccola superficie cutanea)  Penetrazione  lesione prevalente di organi lungo la traiettoria dell’oggetto penetrante, arma bianca, arma da fuoco..

TRAUMA TORACICO CHIUSO Incidenza Rappresenta la maggioranza dei traumi del torace La gran parte (89%) delle lesioni toraciche dipendono da traumi del torace Besson & Saegesser, 1982 in 1822 casi

TRAUMA TORACICO CHIUSO Eziologia (n = 5,416) % Incidente stradale 41 Infortunio domestico 28 Infortunio agonistico 14 Infortunio sul lavoro 9 Suicidio 2 Altro 6

TRAUMA TORACICO CHIUSO Eziologia (n = 1,897) % Autovettura 50 Motocicletta 21 Domestico 17 Lavoro 5 Sport 3 Bicicletta 2 Pedone 2 Mineo et al, J Trauma 1999

TRAUMA TORACICO CHIUSO Mortalità Il trauma chiuso è la prima causa di morte nei giovani Il 25% dei decessi da trauma è dovuto alle lesioni toraciche Il 50% dei decessi da incidente stradale è dovuto a trauma toracico chiuso grave

TRAUMA TORACICO CHIUSO Lesioni associate (n=1,897) % Cranio 18 Addome 15 Arti 59 Pelvi 14 Colonna vertebrale 7 Mineo et al, 1999

TRAUMA TORACICO CHIUSO LESIONI PLEURICHE (n=1,897) % Pneumotorace isolato 22.6 Emopneumotorace 13.9 Emotorace 6.59 Versamento pleurico reattivo 0.013 Chilotorace 0.005 Mineo et al, 1999

TRAUMA TORACICO CHIUSO Pneumotorace è presente nel 30% dei traumi chiusi del torace si distingue in aperto (5-10%), chiuso (70-80%) e iperteso o a valvola (10-20%) se superiore al 10% necessita di trattamento con drenaggio pleurico

IL TORACE SPAZIO PLEURICO POLMONI

LO SPAZIO PLEURICO SPAZIO PLEURICO

PNEUMOTORACE pnx

IL PNX IN RADIOLOGIA

IL PNX IN RADIOLOGIA

CLASSIFICAZIONE PNX Spontaneo Traumatico EZIOLOGICA Iatrogeno Aperto Chiuso Iperteso (a valvola) FISIOPATOLOGICA

PNEUMOTORACE IPERTESO pnx a valvola continuo richiamo di gas dall'esterno verso il cavo pleurico aumento pressione endopleurica pnx iperteso spostamento del mediastino collasso delle vene cave riduzione dell'afflusso di sangue al cuore

IL PNX IPERTESO IN RADIOLOGIA

POSIZIONAMENTO DEL DRENAGGIO tubo di drenaggio polmone riespanso pnx

POSIZIONAMENTO DEL DRENAGGIO emotorace

TUBO DI DRENAGGIO o TROCAR

IL SISTEMA DELLE BOTTIGLIE Spazio pleurico

LA VALVOLA AD ACQUA

LA VALVOLA AD ACQUA inspirazione

LA VALVOLA AD ACQUA espirazione

SISTEMA DELLE BOTTIGLIE

DRENAGGIO TORACICO IN POSIZIONE

VALVOLA DI HEIMLICH VALVOLA UNIDIREZIONALE PER IL DRENAGGIO TORACICO QUESTO LATO VIENE COLLEGATO AL DRENAGGIO TORACICO

Diagnostica del paziente con trauma del torace Saturimetria ed emogasanalisi. Radiografia del torace. TC torace senza mdc (nel sospetto di lesione dei grossi vasi TC torace con mdc). Angiografia (nel sospetto di lesioni vascolari).

Principali lesioni toraciche Lesioni di parete: Contusioni Fratture costali semplici Fratture costali multiple (“a lembo mobile”) Fratture sternali Rotture diaframatiche ed ernie Lesioni delle vie aeree e del polmone: Rotture tracheo-bronchiali Contusione polmonare Pneumotorace (chiuso-aperto-iperteso) Emotorace/Chilotorace Lesioni del cuore e dei grossi vasi

Traumi cardiovascolari Vasi Ferite Dissezioni traum. Aorta ascendente Anonima Succlavia Istmo aortico Aorta discendente Cuore Contusione Coronarica Miocardica Sistema di conduzione Valvolare Ferite Pericardiche Coronariche Miocardiche Valvolari Lesioni iatrogene Da catetere Pericardiocentesi

Emotorace TRAUMA TORACICO CHIUSO Lieve fino 300 mL Moderato se > 300 e < 1000 mL Massivo se > 1000 mL Necessita sempre di un drenaggio toracico L’esplorazione chirurgica è assolutamente necessaria in caso di emotorace massivo o di instabilità emodinamica prolungata

TRAUMA TORACICO CHIUSO Cause di emotorace (n=121) % Fratture costali 36 Lesioni parenchimali polmonari 35 Istmo aortico 15 Cuore 5 Arteria intercostale 5 Vasi sopraaortici 3 Grossi vasi polmonari 2 Besson & Saegesser 1982

TRAUMA TORACICO CHIUSO Frattura costale E’ presente nel 70% di tutti i traumi del torace E’ associata a lembo toracico mobile nel 30% dei casi Se isolata è raramente associata (27%) a lesioni viscerali Se multipla è associata a pneumotorace (39%), emotorace (56%) e contusione polmonare (33%) 5. Generalmente il trattamento è conservativo

Lesioni della gabbia toracica (n=1,321) TRAUMA TORACICO CHIUSO Lesioni della gabbia toracica (n=1,321) Lesioni minori 14% Fratture isolate 30% Fratture multiple 41% Lembo toracico mobile 15% Besson et Saegesser, 1982

TRAUMA TORACICO CHIUSO Frattura sternale E’ presente nel 10% dei traumi del torace E’ conseguente ad impatto diretto sullo sterno Può essere associata a lesioni del polmone, del cuore e dell’aorta ed a lembo toracico mobile anterolaterale Il trattamento è in genere conservativo L’intervento chirurgico è necessario in caso di instabilità o di lembo toracico mobile associato

TRAUMA TORACICO CHIUSO Lembo toracico mobile (volet) E’ presente nel 13% dei traumi del torace E’ aggravato dal respiro paradosso e da lesioni parenchimali polmonari associate fino al quadro conclamato di ARDS Il trattamento può richiedere l’intubazione e la ventilazione assistita L’intervento chirurgico è necessario in caso di lesioni polmonari concomitanti

TRAUMA TORACICO CHIUSO Contusione polmonare E’ la lesione più frequente conseguente a trauma del torace Spesso associata ad altre lesioni Richiede una diagnosi tempestiva per scongiurare l’insorgenza di una ARDS In oltre un terzo dei casi è necessaria la ventilazione artificiale assistita

TRAUMA TORACICO CHIUSO Rottura del diaframma E’ presente nel 7% dei traumi del torace E’ più frequente nel lato sinistro E’ associata a fratture costali, contusione polmonare e lesioni addominali Il trattamento è chirurgico mediante sutura diretta per via toracica o addominale

Rottura emidiaframma dx

Rottura emidiaframma sn

TRAUMI DELLA TRACHEA EPIDEMIOLOGIA 3-4 CASI/ANNO NEI MAGGIORI CENTRI TRAUMATOLOGICI TRAUMA TRACHEALE CHIUSO 2.8% - 6.2% TRAUMA TRACHEALE PENETRANTE 1% - 2%

TRAUMI DELLA TRACHEA SEDE TRACHEA CERVICALE 4% TRACHEA TORACICA 12%

TRAUMI DELLA TRACHEA TIPO DI LESIONE CHIUSA: LESIONE NON EVIDENTE DEI TESSUTI MOLLI SOVRASTANTI APERTA O PENETRANTE: TRAUMA CUTANEO EVIDENTE CON ESPOSIZIONE DELLE STRUTTURE SOTTOSTANTI

TRAUMI DELLA TRACHEA MECCANISMI DI LESIONE CHIUSO (INCIDENTE STRADALE) PENETRANTE (LAMA, PROIETTILE) CONTUSIONE

TRAUMA NON PENETRANTE O CHIUSO TRAUMI DELLA TRACHEA TRAUMA NON PENETRANTE O CHIUSO SCOPPIO DIRETTO COMPRESSIONE ACCELERAZIONE-DECELERAZIONE LESIONE DA FORZA TAGLIENTE IPERESTENSIONE TRAZIONE/DISTRAZIONE

TRAUMI DELLA TRACHEA TRAUMA PENETRANTE PISTOLA FUCILE ARMA DA TAGLIO (PUGNALE, ETC.) IMPALAMENTO (RARO)

TRAUMI DELLA TRACHEA MECCANISMI DI LESIONE* CHIUSO (I) COMPRESSIONE FORZATA IMPROVVISA DEL TORACE RIDUZIONE DEL DIAMETRO ANTEROPOSTERIORE AUMENTO DEL DIAMETRO TRASVERSO DEL TORACE TRAZIONE LATERALE DELLA CARENA TAGLIO O ROTTURA DELLA PARS MEMBRANACEA *Kirsh and Orringer (1976)

TRAUMI DELLA TRACHEA MECCANISMI DI LESIONE* CHIUSO (II) COMPRESSIONE DELLA TRACHEA TRA STERNO E COLONNA IN UN PAZIENTE A GLOTTIDE CHIUSA AUMENTO DELLA PRESSIONE ENDOBRONCHIALE ROTTURA DELLA TRACHEA MEMBRANACEA O TRA CARTILAGINI *Kirsh and Orringer (1976)

TRAUMI DELLA TRACHEA MECCANISMI DI LESIONE* CHIUSO (III) RAPIDA DECELERAZIONE DEL POLMONE FORZE DA TAGLIO ROTTURA DELLA CRICOIDE E DELLA CARENA *Kirsh and Orringer (1976)

TRAUMI DELLA TRACHEA MECCANISMI DI LESIONE PENETRANTE PERFORAZIONE LACERAZIONE LINEARE LESIONE DA PARTE A PARTE TRANSEZIONE

LESIONI TRACHEALI IATROGENE ETIOLOGIA - Intubazione oro-tracheale o naso-tracheale - Ossigenoterapia transtracheale - Tracheostomia - Mediastinoscopia - Broncoscopia - Laser - Criochirurgia - Intervento chirurgico

LESIONI TRACHEALI IATROGENE INTUBAZIONE OROTRACHEALE - USO IMPROPRIO DEL MANDRINO - DANNO DA ECCESSIVA PRESSIONE PRESSIONE DEL PALLONCINO >32mmHg ARRESTO DELLA CIRCOLAZIONE CAPILLARE NELLA MUCOSA TRACHEALE DANNO

LESIONI TRACHEALI IATROGENE TIPO DI LESIONE - Infiammatoria - Ulcerante - Taglio o perforazione - Emoragia

LESIONI TRACHEALI IATROGENE SEQUELE - Granuloma - Stenosi fibrosa - Collasso della parete tracheale - Fistola esofago-tracheale - Fistola tracheo-vascolare (tronco anonimo)

LESIONI TRACHEALI IATROGENE DIAGNOSI - Anamnesi - Sintomi - Esame obbiettivo - Radiografia del torace - Radiografia della colonna cervicale - TC del torace - Fibrobroncoscopia - Esofagoscopia

LESIONI TRACHEALI IATROGENE DIAGNOSI Fibrobroncoscopia: Determina la sede e l’estensione della lesione Aiuta a posizionare correttamente il tubo oro-tracheale quando la trachea è completamente sezionata

LESIONI TRACHEALI IATROGENE SEGNI DEFORMITA’ DEL COLLO EMFISEMA SOTTOCUTANEO (COLLO O TORACE) CIANOSI MORBIDEZZA IN SEDE TRACHEALE PNEUMOTORACE PNEUMOMEDIASTINO

TRAUMI DELLA TRACHEA SINTOMI DISPNEA RAUCEDINE, DISFONIA O AFONIA TOSSE EMOTTISI DOLORE AL COLLO DISFAGIA O ODINOFAGIA

TRAUMI DELLA TRACHEA TRATTAMENTO RISTABILIRE LA PERVIETA’ DELLA VIA AEREA ONDE ASSICURARE LA VENTILAZIONE E L’OSSIGENAZIONE PER UNA EFFICACE CIRCOLAZIONE Blaisdell (1994), Symbas (1989)

TRAUMI DELLA TRACHEA TRATTAMENTO Intubazione orotracheale Cricotiroidotomia Tracheostomia

INDICAZIONI ALLA RIPARAZIONE CHIRURGICA TRAUMI DELLA TRACHEA INDICAZIONI ALLA RIPARAZIONE CHIRURGICA OSTRUZIONE SEVERA DELLE VIE AEREE EMFISEMA SOTTOCUTANEO INCONTROLLABILE LACERAZIONE ESTESA DEFORMITA’ GROSSOLANA O FRATTUTA SCOMPOSTA

GIUNZIONE LARINGO-TRACHEALE LESIONE CERVICO-ESOFAGEA TRAUMI DELLA TRACHEA Approccio chirurgico GIUNZIONE LARINGO-TRACHEALE TRACHEA CERVICALE LESIONE CERVICO-ESOFAGEA INCISIONE A COLLARE

TORACOTOMIA POSTEROLATERALE DESTRA TRAUMI DELLA TRACHEA Approccio chirurgico TRACHEA TORACICA TORACOTOMIA POSTEROLATERALE DESTRA

1. Lembo con tessuto autologo TRAUMI DELLA TRACHEA TRATTAMENTO Perforazione semplice 1. Lembo con tessuto autologo

TRAUMI DELLA TRACHEA TRATTAMENTO Lacerazione semplice 1. Riparazione con sutura assorbibile con nodi all’esterno

TRAUMI DELLA TRACHEA TRATTAMENTO Distruzione sostanziale di tessuto Resezione del tessuto devitalizzato Ricosctruzione Protezione con tessuto autogeno

TRAUMI DELLA TRACHEA MORTALITA’ 75% MUOIONO SUL POSTO DAL 14% AL 25% DEI PAZIENTI OSPEDALIZZATI MUOIONO DOPO LA CORREZIONE CHIRURGICA