Servizio Anestesia e terapia Intensiva Istituto Europeo di Oncologia Dott. Marco Tullii Servizio Anestesia e terapia Intensiva Istituto Europeo di Oncologia

MONITORAGGIO E TRATTAMENTO DI PAZIENTI CHE SONO IN CONDIZIONI CRITICHE A CAUSA DI UNA GRAVE INSTABILITA’ DELLE FUNZIONI VITALI

La RIANIMAZIONE o TERAPIA INTENSIVA RAPPRESENTA UNO DEI PIU’ IMPORTANTI SVILUPPI APPLICATIVI INDOTTI DALL’AVANZAMENTO DELLE CONOSCENZE AVVENUTO IN CAMPO MEDICO NEGLI UNLTIMI DEDENNI

La Terapia Intensiva (o Rianimazione) è una realtà molto dura, difficile da accettare. Ma in certi casi è l'unica possibilità per poter continuare a vivere. Quando una persona ha un incidente, una grave malattia, una grossa operazione chirurgica... quando c'è un organo vitale che non funziona, si viene ricoverati qui. Ci sono macchinari e medicine molto potenti che hanno bisogno di un controllo continuo e di personale specializzato. Lo scopo è quello di dare tempo ad una persona gravemente malata, perché possa iniziare a guarire da una malattia acuta.

Da Wikipedia. La terapia intensiva è il reparto ospedaliero dove vengono garantite al paziente critico cure intensive che sono rese necessarie dal particolare stato di salute del paziente, quali ad esempio il supporto delle funzioni vitali (respiratore meccanico, farmaci inotropi, ecc.), dopo recente intervento chirurgico maggiore, necessità di monitoraggio continuo e intervento immediato.

Nel 1854, l'infermiera Florence Nightingale partì per la guerra di Crimea, dove veniva utilizzato il triage per stabilire la priorità di trattamento dei soldati feriti in base alla loro gravità. Le esperienze di guerra aiutarono la Nightingale a comprendere l'importanza delle condizioni sanitarie negli ospedali, una componente fondamentale delle moderne terapie intensive.

Nel 1950, l'anestesista Peter Safar stabilì il concetto di "Supporto Avanzato della Vita" per mantenere i pazienti sedati e ventilati in un ambiente di terapia intensiva. Safar è considerato il primo operatore di terapia intensiva in medicina.

In risposta ad una epidemia di polio (dove molti si rendeva necessaria la sorveglianza e la ventilazione costante per molti pazienti). Bjørn Ibsen Aage istituì il primo reparto di terapia intensiva a Copenaghen nel 1953.

IN ITALIA LE TERAPIE INTENSIVE NASCONO NEL DECENNIO 1960-70

MEDIANTE LA SOSTITUZIONE ARTIFICIALE DI UNA O PIU’ FUNZIONI VITALI IN TERAPIA INTENSIVA E’ SPESSO POSSIBILE EVITARE LA MORTE IMMEDIATA GUADAGNANDO IL TEMPO NECESSARIO A GUARIRE LA PATOLOGIA DI BASE

E’ POSSIBILE INTERVENIRE IN FASI SEMPRE PIU’ GRAVI DELLE PATOLOGIE, AVENDO ACQUISITO LE CAPACITA’ ED I MEZZI PER SUPPORTARE e/o SOSTITUIRE ARTIFICIALMENTE LE FUNZIONI VITALI DIVENUTE INSUFFICIENTI ALLA VITA

ORGANI CHE SOSTENGONO FUNZIONI VITALI CERVELLO POLMONI CUORE RENI

(Guidelines for ICU Admission, Discharge, and Triage Society of Critical care Medicine 1999) I criteri di ammissione alla terapia intensiva devono identificare quei pazienti che possano ricevere beneficio dal ricovero in ambiente intensivo non occupandosi delle due categorie estreme, pazienti “troppo sani” pazienti “troppo compromessi” per poter beneficiare delle cure intensive.

COSTI !

Minerva Anestesiologica 2001 Gennaio-Febbraio;67(1-2):41-53 RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA ARTICOLI ORIGINALI Il costo del reparto di terapia intensiva in Italia. Risultati da un’indagine empirica su un campione di 12 centri Cavallo M. C., Lazzaro C., Tabacchi M., Langer M. *, Salvo I. **, Serra G. ***, Taddei C. *** il costo medio per giornata di degenza eguaglia Lire 1.802.000 (range 1.234.000-3.179.000)

Cosa puoi trovare attorno al letto di un paziente in Terapia Intensiva? 2 – MATERASSO 3 – VENTILATORE MECCANICO 4 – POMPE INFUSIONALI 5 – OSSIGENOTERAPIA 6 – SISTEMA DI ASPIRAZIONE 7 – MONITOR 8 - BARRA DI ALIMENTAZIONE - DEFIBRILLATORE -CARRELLO 11 – SMALTIMENTO MATERIALE 12 – MACCHINA PER DIALISI

CARATTERISTICA ESSENZIALE DELLA PERSONA RICOVERATA IN TERAPIA INTENSIVA E’ LA GRAVITA’ ESTREMA DELLA SUA PATOLOGIA CHE RICHIEDE PROVVEDIMENTI DIAGNOISTICO-TERAPEUTICI “ECCEZIONALI” E LA SUA “ASSUNZIONE IN CARICO TOTALE” DA PARTE DEL PERSONALE SANITARIO

CONDIZIONI CRITICHE ALTERAZIONI SNC (farmaci , malattia) SOSTEGNO FARMACOLOGICO E MECCANICO DELLE FUNZIONI VITALI IMMUNODEPRESSIONE (INFEZIONI) ALIMENTAZIONE ARTIFICIALE (SNG,CVC) PAURA , ANSIA, DELIRIO, DOLORE, DISORIENTAMENTO, DIFFICOLTA’ DI COMUNICAZIONE MONITORAGGIO STRUMENTALE INVASIVO (CATETERE ARTERIOSO, VENOSO CENTRALE;VESCICALE) CONSEGUENZE DELL’ALLETTAMENTO PROLUNGATO FINE VITA

MONITORAGGIO CARDIOVASCOLARE

PRESSIONE ARTERIOSA SISTEMICA NON INVASIVA (Braccio o gamba) INVASIVA (catetere endovascolare) - arteria radiale - arteria femorale - arteria omerale - arteria pedidia

ECG NORMALE

RICORDA: Per ogni minuto che trascorre tra l’inizio della fibrillazione ventricolare e l’intervento con il defibrillatore, le probabilità di sopravvivenza diminuiscono del 7-10%. Già dopo 8 minuti la probabilità di sopravvivenza è solo del 10-20%

PULSOSSIMETRIA PULSAZIONE + OSSIGENAZIONE

COME FUNZIONA UN PULSOSSIMETRO VIENE MISURATA LA % EMOGLOBINA LEGATA ALL’OSSIGENO ATTRAVERSO LA QUANTITA’ DI LUCE INFRAROSSA ASSORBITA

CURVA di DISSOCIAZIONE DELL’EMOGLOBINA Hb L’ossigeno viene trasferito dai polmoni al sangue arterioso. Nel sangue arterioso per essere trasportato ha bisogno di una molecola che lo veicoli che si chiama Emoglobina. La % di Emoglobina legata all’ossigeno nel sangue arterioso è un parametro molto importante. V.N. = 95 -100 OSSIGENO

CVC

CATETERE VENOSO CENTRALE Possibilità essere mantenuto a lungo Monitoraggio della pressione venosa centrale (PVC) Possibilità di somministrare soluzioni concentrate Utilizzato per l’alimentazione endovenosa Risolve l’assenza di accessi venosi periferici

SISTEMI DI MONITORAGGIO CARDIOVASCOLARE AVANZATO Catetere arterioso polmonare Sistemi per misura Gettata Cardiaca Doppler esofageo ECOCARDIO Transesofageo Catetere per misura continua SvO2

DIURESI Valori normali = 1 ml / Kg / h

CATETERE VESCICALE

MONITORAGGIO TEMPERATURA Cutanea Timpanica Faringea Rettale

ALIMENTAZIONE

CONSIDERAZIONI SULL’ ALIMENTAZIONE La Malnutrione interferisce con tutte le funzioni fisiologiche Impossibilità ad alimentarsi per la via naturale Aumentata richiesta metabolica (intervento chirurgico, infezioni, ecc.) L’apporto di aminoacidi (Proteine) è fondamentale per evitare l’utilizzo delle proprie proteine (Muscoli) Necessità di mantenere attivo l’intestino (Rischio infettivo da traslocazione batterica) Necessità di somministrare tutti i nutrienti ( acqua, grassi, carboidrati, proteine, elettroliti, vitamine, oligoelementi)

TIPI DI ALIMENTAZIONE 1. Alimentazione ENTERALE 2. Alimentazione PARENTERALE

ENTERALE SONDA NASO GASTRICA DIGIUNOSTOMIA GASTROSTOMIA (PEG)

ENTERALE SONDINO NASO - GASTRICO DIGIUNOSTOMIA

PARENTERALE SOMMINISTRATA TRAMITE CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC)

INFEZIONI

DEFINITO COME : « LA PROBABILITA’ DI CONTRARRE UNA MALATTIA IN SEGUITO AL CONTATTO CON UN AGENTE BIOLOGICO»

Ventilazione Meccanica “Modo per assistere e/o sostituire il respiro spontaneo del paziente attraverso l’uso di una macchina”

EMOGASANALISI Normal PaO2 (mmHg) 80 a 100 < 60 PaCO2 (mmHg) 35 a 45 > 50 PaO2/FiO2 (mmHg) 350 a 450 < 200

VENTILAZIONE MECCANICA PRESSIONE POSITIVA Invasiva Non invasiva PRESSIONE NEGATIVA Polmone d’acciaio Poncho Corazza

La ventilazione polmonare ha due funzioni: L’eliminazione degli acidi prodotti dall’organismo sotto forma di anidride carbonica (CO2) Ossigenazione del sangue

INDICAZIONI ALLA VENTILAZIONE MECCANICA IPOSSIA Riduzione valori Ossigeno nel sangue arterioso IPERCAPNIA Aumento dei valori di Anidride carbonica nel sangue arterioso

Patologie polmonari Patologie neuro-muscolari Intossicazione da farmaci Traumi toracici

L’eliminazione della CO2 e’ proporzionale alla ventilazione Il valore della CO2 nel sangue sarà inversamente proporzionale alla ventilazione polmonare

VENTILAZIONE MECCANICA A PRESSIONE POSITIVA INVASIVA NON INVASIVA TUBO CASCO ORO o NASOTRACHEALE MASCHERA

NON INVASIVA (NIV) Maschera facciale Casco

TUBO MASCHERA

CANNULA TRACHEOSTOMICA

VOLUME CORRENTE (VC) FREQUENZA RESPIRATORIA (FR) FRAZIONE INSPIRATA OSSIGENO VC x FR = VOLUME MINUTO

MODALITA’ DI VENTILAZIONE SPONTANEA (cPAP) ASSISTITA (PSV – SIMV) CONTROLLATA (IPPV)

In VENTILAZIONE ASSISTITA il paziente decide quanto respirare e il ventilatore gli fornisce un supporto In VENTILAZIONE CONTROLLATA la respirazione del paziente è indipendente dal paziente

EVOLUZIONE TERAPIA INTENSIVA /RIANIMAZIONE GENERALE TERAPIA INT./RIANIMAZIONE RESPIRATORIA TERAPIA INTENSIVA RIANIMAZIONE NEONATALE TERAPIA INTENSIVA/RIANIMAZIONE CARDIOCHIRURGICA UNITA’ CORONARICA TERAPIA INT. NEUROCHIRURGICA o NEURORIANIMAZIONE CENTRO GRANDI USTIONATI CENTRO TRAPIANTI

TERAPIA INTENSIVA APERTA