CASO CLINICO Paziente maschio di 43 anni. In anamnesi: Ipercolesterolemia familiare eterozigote (FH), nota dall’età di 13 anni. Non fumatore, pratica regolarmente attività sportiva. Attualmente in terapia con 2 compresse di Rosuvastatina 20 mg e 1 compressa di Ezetimibe 10 mg. Familiarità per malattia cardiovascolare : padre con FH deceduto per IMA a 41 anni zio paterno con FH deceduto per IMA a 47 anni zia paterna con FH deceduta per IMA a52 anni nonno paterno con FH deceduto per IMA a 40 anni figlia di 7 anni con FH in trattamento con pravastatina

Esami diagnostici effettuati: TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA DISFUNZIONALITÀ ENDOTELIALE: Nel 2006-2008-2010-2011: assenza di disfunzione endoteliale. Nel 2013 dilatazione 1%: presenza di disfunzione endoteliale. ECO-DOPPLER TSA: Nel 2006-2008-2010-2013: normale pervietà con essenza di stenosi emodinamicamente significative. ECG DA SFORZO: Sempre negativi. TC CUORE (giugno 2014): Stenosi lieve a livello del tronco comune che si estende per 8 mm circa e moderata a livello del tratto distale della CDx. CORONAROGRAFIA (settembre 2014): A sinistra: lievi irregolarità di parete nel tronco comune, stenosi 30% fino al tratto prossimale medio nell’IVA, CX esente da stenosi. IVUS su TC e IVA mostra lunga placca a contenuto lipidico al tratto prossimale-medio dell’IVA con MLA di 12 mmq e plaque buden del 30% e placca fibrocalcifica del 20% su TC. A destra: irregolarità diffuse ma non stenosi angiograficamente significative.

Andamento nel tempo degli esami ematochimici e terapia assunta. Rif. Mar-95 Ott-06 Mag-09 Giu-14 Lug-15 Feb-16 Apr-16 CK U/L 25-200 63 207 110 438 412 269 694 Colesterolo tot mg/dl 120-210 192 234 189 153 142 144 Colesterolo HDL mg/dl 40-96 50 61 58 47 44 Colesterolo LDL mg/dl <150 125 150 129 84 83 88 89 Trigliceridi mg/dl 30-200 92 56 53 72 59 68 Lp (a) mg/dl <30 170 190 Terapia nessuna Sinvastatina 20 mg Simvastatina + Ezetimibe 40/10 Rosuvastatina 20 mg + Ezetimibe 10 mg + colestiramina Rosuvastatina 20 mg + Ezetimibe 10 mg 2 compresse rosuvastatina 20 mg + Ezetimibe 10 mg Andamento nel tempo degli esami ematochimici e terapia assunta.

Mipomersen Meccanismo d’azione: Inibisce sintesi di APO – 100 legandosi, come oligonucleotide antisenso, alla sequenza complementare codificante di mRNA, inibendone la traduzione e inducendone la degradazone. Indicazione: adiuvante di una dieta a basso tenore di grassi e di altri medicinali ipolipemizzanti in pazienti adulti affetti da ipercolesterolemia familiare omozigote (HoFH). Ruolo nella riduzione dell’Lp(a): Riduzione statisticamente significativa dei livelli di Lp(a).

Lomitapide Meccanismo d’azione: Inibitore selettivo della proteina microsomiale di trasporto dei trigliceridi (MTP) localizzata nel lume del reticolo endoplasmico. Inibisce il trasferimento dei trigliceridi sull’apo B - 100 nel fegato e sull’apo B – 48 nell'intestino per formare, rispettivamente, VLDL e chilomicroni; l’inibizione epatica dell’assemblaggio di VLDL riduce i livelli circolanti di LDL. Indicazione: adiuvante di una dieta a basso tenore di grassi e di altri medicinali ipolipemizzanti con o senza aferesi delle LDL in pazienti adulti affetti da ipercolesterolemia familiare omozigote (HoFH). Ruolo sulla riduzione della Lp(a): Nessuna riduzione statisticamente significativa dei livelli di Lp(a).

Inibitori della PCSK 9 (Evolocumab, Alirocumab) Meccanismo d’azione: Anticorpi monoclonali umano di tipo IgG2 che inibiscono la proteina convertasi subtilisina / kexina di tipo 9 ( PCSK9 ). Agiscono bloccando il legame di PCSK9 ai recettori LDL, per lo più a livello epatico, migliorando in tal modo l’eliminazione del colesterolo LDL, riducendone i livelli plasmatici. Indicazione: Pazienti adulti affetti da ipercolesterolemia primaria (familiare eterozigote e non familiare) o da dislipidemia mista, in aggiunta alla dieta con altre terapie ipolipemizzanti in pazienti che non raggiungono livelli di LDL target con la dose massima tollerata di una statina, oppure in monoterapia in pazienti intolleranti alle statine o per i quali l’uso di statine è controindicato. In pazienti di età maggiore di 12 anni con ipercolesterolemia familiare omozigote in associazione ad altre terapie ipolipemizzanti. Ruolo nella riduzione della Lp(a): Riduzione statisticamente significativa dei livelli di Lp(a). PCSK9 inhibition with evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia (RUTHERFORD-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial D Gaudet, EA Stein et all for the RUTHERFORD-2 Investigators. The Lancet, 2015; Vol. 385, N° 9965 (331-340). Effect of a Monoclonal Antibody to PCSK9 on Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels in Statin-Intolerant PatientsThe GAUSS Randomized Trial. David Sullivan, MD; Anders G. Olsson, MD, PhD; Rob Scott, MD; Jae B. Kim, MD; Allen Xue, PhD; Val Gebski, MStat; Scott M. Wasserman, MD; Evan A. Stein, MD, PhD. JAMA, 2012;308(23):2497-2506