Mezza Maratona Città di Pisa – 10 Ottobre 2010 -
Associazione per donare la vita onlus Hotel Golf Tirrenia Pisa Marathon Tune Up 19 -12- 2010 www.pisamarathon.it 10 Ottobre 2010 - Pisa - Ippodromo del Parco di San Rossore Ritrovo: 8.00 - Partenza: Wheelchair e Handbike: 9.20 – Donne : 9.25 – Uomini: 9.37 INFO e REGOLAMENTO www.perdonarelavitaonlus.it ; Sig. Venditti 3474339192 16 € + 5 € (chip) LIBERO + 5 € Fino a 12/09/10 21 € + 5 € (chip) LIBERO + 5 € 12/09/10 – 03/10/10 26 € + 5 € (chip) LIBERO + 5 € 04/10/10 – 08/10/10 31 € + 5 € (chip) LIBERO + 5 € 10/10/10 entro h 08.30 FAX: +39 041.5086458 Bonifico bancario c/c 231877 Cassa di Risparmio di Lucca, Pisa, e Livorno (Associazione per donare la vita onlus) Conto Corrente Postale n. 82688110 (intestato a Associazione per donare la vita onlus) Tel. per Info +39 041.990320 Nome Cognome Sesso M F Anno di nascita Società Tessera FIDAL UISP Libero N. Tessera Indirizzo Città ( ) CAP Telefono e-mail Wheelchair Handbike Altri atleti diversamente abili Atleti trapiantati Elleffe Race Half Marathon Campionato Toscano UNVS MezzaMaratona Con la firma della presente scheda, il concorrente dichiara di conoscere ed accettare il regolamento della prima edizione della mezza maratona Città di Pisa, di essere in possesso di certificato medico per l’idoeneità alla pratica sportiva di tipo agonistico e di aver compiuto 18 anni,esonerando l’organizzazione da qualsiasi responsabilità sia civile che penale. Ai sensi dell’Art. 10 della legge 675/96 si informa che i dati personali saranno utilizzati soltanto per formarel’elenco dei partecipanti, la classifica, i servizi dichiarati nel regolamento e per l’invio di comunicazioni successive e/o di materaile promozionale relativo alla manifestazione. Data: _____/_____/__________ Firma: ________________________ ISCRIZIONI ONLINE www.perdonarelavitaonlus.it PUNTI DI ISCRIZIONE Viareggio Firenze Associazione per donare la vita onlus www.perdonarelavitaonlus.it