Psicopatologia del linguaggio Corso di laurea in scienze della formazione primaria, insegnamento di Neuropsichiatria infantile, a.a. 2017/18 dottoressa Maddalena duca, NPI

Definizione di Linguaggio Il linguaggio è un sistema di segni e simboli convenzionali, di cui l’essere umano si serve per comunicare. E’ costituito da 4 componenti: Componente fonologica: relativa ai suoni che compongono le parole. Componente morfologica o lessicale: relativa alle parole. Componente morfosintattica o grammaticale: relativa alle frasi. Componente pragmatica: riguarda i significati della comunicazione, a seconda del contesto.

Fattori che concorrono nell’acquisizione del linguaggio Affinché un bambino acquisisca il linguaggio è necessario che: 1- Venga esposto alla lingua della propria comunità 2- Abbia una normale funzione uditiva 3- Abbia interazioni sociali significative 4- Possa elaborare a livello di SNC tali informazioni (integrità delle regioni cerebrali deputate alla funzione del linguaggio; area di Broca e Wernicke).

Alcune teorie sullo sviluppo del linguaggio Chomsky. Dispositivo innato per l’acquisizione del linguaggio. Non vi è secondo la sua teoria una grande influenza ambientale. Comportamentisti. Il linguaggio è il risultato di un apprendimento. Le richieste legate ad un bisogno vengono ripetute se il loro esito è positivo, altrimenti si estinguono. Piaget. Il linguaggio è un’espressione della raggiunta capacità di simbolizzazione, cioè un prodotto dello sviluppo cognitivo del bambino. Egli prima riceve stimoli “indifferenziati e caotici”; comincia a parlare quando li avrà organizzati in schemi sensomotori che verranno successivamente coordinati e interiorizzati.

Tappe dello sviluppo linguistico 0-6 mesi 6-18 mesi 18-36 mesi 3-5 anni 6-11 anni

0 – 6 mesi: Sviluppo del linguaggio 0-3 mesi: i bambini si impegnano in interazioni vocali e gestuali basate sull’alternanza di turno. I suoni sono vocalici. 4-6 mesi: I bambini rispondono alle espressioni negative e positive con espressioni facciali corrispondenti (intersoggettività empatica). Compare la lallazione.

6 – 18 mesi: Sviluppo del linguaggio 6 - 9 mesi: Presta attenzione alle voci e ai rumori, cercando di individuare la sorgente. Prima di intraprendere un’attività osserva la madre. Fa dei gorgheggi ed emette saltuariamente delle urla. La lallazione è abbondante. 9 - 12 mesi: Chiamato per nome risponde. Reagisce alle proibizioni. Emette i primi bisillabi ed è ricco nell’espressione facciale. Alternanza di sguardo (indicando col dito l’oggetto desiderato (pointing), controlla con lo sguardo la madre per verificare se questo è stato effettivamente ricevuto). Riparazione di messaggi falliti (se la madre non risponde al messaggio, aumenta l’intensità del comportamento comunicativo o usa un nuovo gesto, per rendere il messaggio più chiaro). 12 – 13 mesi:  Dice mamma, papà e qualche altra parola. 14 - 18 mesi: Prima parola-frase, poi il linguaggio si arricchisce e vengono pronunciate diverse parole con comprensione di frasi semplici. 

18 – 36 mesi: Sviluppo del linguaggio 18 - 24 mesi: Espansione del vocabolario. Prime combinazioni di parole. Il 50% delle consonanti è prodotto correttamente. Nella comunicazione predomina il linguaggio sui gesti. 24 - 36 mesi: Il 70% delle consonanti è prodotto correttamente. Compaiono diversi meccanismi morfo-sintattici: accordo soggetto-verbo, le forme singolari prima e poi plurali dei verbi (l’ultima a comparire è la seconda persona plurale). Inizia a usare i primi pronomi (io/tu; me/te; lo/la) e più tardi gli altri. LATE TALKERS: Parlatori tardivi sviluppano il linguaggio a 24/36 mesi in assenza di deficit cognitivi, uditivi, relazionali (13-20%)

3 – 5 anni: Sviluppo del linguaggio Circa il 100% del discorso è comprensibile, anche se fino ai 4-5 anni possono ancora essere presenti errori nella produzione dei suoni verbali (fonemi “r”, “v”, gruppi consonantici).

6 – 11 anni: Sviluppo del linguaggio Si completa lo sviluppo grammaticale. Il linguaggio con la scolarizzazione si arricchisce sia sul versante lessicale, che morfo-sintattico.

DISTURBI DEL LINGUAGGIO ACQUISITI Lesioni cerebrali PCI Sindrome di Landau-Kleffner Deficit uditivi Palatoschisi Ritardo mentale

Disturbi del linguaggio da lesioni cerebrali Rari. Cause: Traumi, patologie vascolari, infezioni (Herpes simplex), tumori. Gli effetti delle lesioni cerebrali variano in rapporto all’età del bambino e all’estensione. La parziale equipotenzialità emisferica nei primi anni di vita e la plasticità cerebrale del bambino permettono in parte un recupero della funzione. Ma il recupero non è comunque totale soprattutto se il danno è a carico dell’emisfero sinistro, già geneticamente programmato in senso linguistico. La prognosi è comunque migliore se il danno avviene prima dell’acquisizione del linguaggio. Se il danno avviene tra i 4 e i 10 anni, vi è comunque recupero anche se non completo.

Paralisi cerebrali (PCI) Sono alterazioni gravi e permanenti della funzione motoria. Possono essere associate a disturbi del linguaggio, secondari ad associate lesioni delle aree del linguaggio e/o ad interessamento dei muscoli che intervengono nell’emissione e nell’articolazione dei suoni. Forme spastiche. Danno delle vie piramidali. Gravi difficoltà di emissione dei singoli fonemi. Forme distoniche. Danno del sistema extrapiramidale. Il tono muscolare è fluttuante; vi sono pertanto difficoltà ad iniziare il discorso, tremori, alterazioni del tono e della prosodia. Forme atassiche. Danno cerebellare. Difetto di coordinazione. Emissione lenta e scandita delle parole. Forme miste.

Disturbo dell’articolazione dell’eloquio E’ compromessa l’articolazione del suono. Il problema è prevalentemente motorio. E’ secondario non è primitivo. Va in diagnosi differenziale con il disturbo fonologico. Il bambino disartrico può avere una paralisi cerebrale o un danno cerebellare. La frase può essere discretamente strutturata o addirittura corretta sul versante lessicale, morfo-sintattico e pragmatico, ma i suoni non vengono correttamente articolati per un problema motorio, per cui il messaggio può risultare difficilmente comprensibile.

Afasia epilettica acquisita Sindrome di Landau-Kleffner Rara forma di epilessia. Insorge tra i 4 e i 7 anni. Si ipotizza sia dovuta ad una mutazione a carico del gene GRIN2A (16p13.2). Le crisi sono poco frequenti, ma le anomalie elettroencefalografiche in sede temporale sono continue durante il sonno lento (non REM). Questo determina una grave afasia, che compare dopo un periodo in cui il bambino ha acquisito il linguaggio. Inizialmente si ha un deficit di comprensione, che in seguito diventa agnosia verbale con deficit anche di produzione. In seguito si ha un recupero delle funzioni linguistiche anche se non completo.

Deficit uditivi L’entità del danno linguistico dipende dall’età di insorgenza e dal grado di difetto uditivo. Soglia fino a 40 dB, è compatibile con l’acquisizione del linguaggio. Per un deficit uditivo da 40 ad 80 dB serve un’amplificazione. Oltre 80 dB è un’ipoacusia profonda (impianto cocleare). I bambini sordi alla nascita possono apprendere il linguaggio dei segni, oppure con la protesizzazione e l’intervento logopedico il linguaggio verbale. Esami: Acuscreen, ABR, esame audiometrico, esame impedenziometrico. Terapie: protesi; impianto cocleare, logopedia.

Palatoschisi E’ una congenita incompleta chiusura del palato. Si ha di conseguenza un’incompleta separazione tra la cavità nasale e buccale, che determina una riduzione della pressione dentro la bocca, che impedisce la corretta emissione di alcuni suoni (consonanti palatali: t/d/n; consonanti sibilanti s/z). Si associano difficoltà di alimentazione, con inalazione di cibo. Attualmente la correzione chirurgica nei primi mesi di vita, prima dell’acquisizione del linguaggio, ha notevolmente migliorato la prognosi.

Disabilità intellettiva Bambini con deficit cognitivi, molto frequentemente presentano disturbi del linguaggio. 1- grave: sempre presente disturbo del linguaggio; 2- moderata: acquisiscono il linguaggio in ritardo, in seguito presentano difficoltà morfo-sintattiche e povertà lessicale. 3- lieve: possono essere presenti. E’ comunque molto variabile sia la qualità, che la quantità di difetto del linguaggio, in rapporto all’eziologia, a fattori ambientali ed affettivo-relazionali.

DISTURBI DEL LINGUAGGIO SPECIFICI Secondo il DSM V (2013): Disturbo del linguaggio Disturbo fonetico-fonologico Disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia (balbuzie) Disturbo della comunicazione sociale (pragmatica) Disturbo della comunicazione senza specificazione Secondo ICD 10 (1990): Disturbo del linguaggio espressivo (F80.1) Disturbo della comprensione del linguaggio (F80.2) Altri disturbi evolutivi dell’eloquio e del linguaggio (F80.8) Disturbi evolutivi dell’eloquio e del linguaggio non specificati (F80.9)

Disturbi specifici del linguaggio Non sono causati da lesioni organiche. Il QI è normale, con caduta nei test linguistici (almeno 2 deviazioni standard sotto la norma). Ostacola lo sviluppo sociale e l’apprendimento. Spesso infatti comportano, se non trattati, disturbi d’apprendimento e disturbi della condotta. La prevalenza è di 5 bambini su 100. M:F=2,5:1

Disturbo di linguaggio (DSM-5): A. Difficoltà persistenti nell’acquisizione e nell’uso di diverse modalità di linguaggio (parlato, scritto, gestuale o di altro tipo) dovute a deficit della comprensione o della produzione che comprendono i seguenti elementi: Lessico ridotto (conoscenza ed uso delle parole) Limitata strutturazione delle frasi Compromissione delle capacità discorsive (di connettere le frasi tra loro per sostenere una conversazione) B. Le capacità di linguaggio sono al di sotto da quelle attese per l’età in maniera significativa e quantificabile, portando a limitazioni funzionali dell’efficacia della comunicazione, della partecipazione sociale, dei risultati scolastici o professionali C. L’esordio dei sintomi avviene nel periodo precoce dello sviluppo D. Le difficoltà non sono attribuibili a compromissione dell’udito o ad altra compromissione sensoriale, a disfunzione motorie o altre condizioni mediche e non sono spiegabili da disabilità intellettiva o ritardo globale di sviluppo

Disturbo espressivo di linguaggio (ICD 10 F 80.1) L’espressione,misurata con test (es.TVL), è più compromessa della comprensione. La comunicazione mimica-gestuale è conservata. Caratteristiche comuni: Sviluppo limitato del vocabolario Lunghezza dell’enunciato ridotta Uso ripetitivo di poche parole generiche Omissioni di articoli e pronomi (Mangiare mela) Difficoltà nella coniugazione dei verbi Difficoltà a memorizzare le regole grammaticali (es. ho mettato, invece di messo). Insufficienze lessicali, con uso di circonlocuzioni fino all’anomia.

Disturbo Fonetico – fonologico (DSM-5) Il bambino ha delle discrete capacità di comprensione, ma presenta difficoltà riguardo all’uso dei suoni (es. tole invece di “sole”). I suoni che compongono le parole possono essere omessi (es. tada per “strada”), sostituiti o distorti. Nella maggior parte dei casi le difficoltà riguardano i suoni che vengono imparati più tardi (“r”, “v”); nei casi più gravi sono interessate tutte le consonanti comprese le vocali e l’eloquio risulta incomprensibile. L’alterazione causa limitazioni dell’efficacia della comunicazione che interferiscono con la partecipazione sociale, il funzionamento scolastico o lavorativo L’esordio avviene in un periodo precoce dello sviluppo Le difficoltà non sono dovute a deficit sensoriali o a patologie organiche (PCI, sordità o ipoacusia, palatoschisi)

Balbuzie La balbuzie si caratterizza per un’alterazione della fluenza e cadenza dell’eloquio, inappropriata per l’età e con ripetizioni o prolungamento delle lettere o delle sillabe (aaaadesso) iniziali della parola. L’alterazione causa ansia nel parlare o limitazioni dell’efficacia di comunicazione, della partecipazione sociale, del rendimento scolastico o lavorativo. Esordio tra 5 e 10 anni. M:F=3:1. Diagnosi dopo i 3 anni. Si può associare a tic. Il bambino rallenta l’eloquio, oppure riduce la produzione. Nei casi estremi evita di parlare. Lo stress emotivo peggiora il sintomo e in genere periodi di disagio emotivo lo fanno comparire. Può risolversi oppure può durare molto tempo, fino a tutta la vita. Circa l’80% dei casi va incontro a remissione spontanea, prima dei 16 anni.

Caso clinico 1 Sara, 25 mesi, giunge a valutazione per ritardo di linguaggio. Storia anamnestica priva di elementi di rilievo. SPM regolare ad eccezione di assenza di linguaggio verbale espressivo. No storia di regressione. All’osservazione la bambina indica ed utilizza i gesti per mostrare e sostenere l’intento comunicativo nonostante produca solo quattro parole, la comprensione contestualizzata pare adeguata. Nelle prove di valutazione raggiunge il livello di 24 mesi per la comprensione mentre non soddisfa i criteri minimi per la produzione......???

Caso clinico 1 Sara rientra al momento nella normale variabilità interindividuale e non necessita di alcun intervento abilitativo. Consigli: Inserimento al nido Accrescimento della stimolazione linguistica in ambiente familiare Follow-up ravvicinato

Caso clinico 2 Francesco, 39 mesi, ritardo di linguaggio, SPM per il resto nella norma, no regressione. In anamnesi un fratello più grande di 7 anni che ha eseguito durante la scuola dell’infanzia trattamento logopedico per disturbo specifico di linguaggio ora risolto. Il bambino produce poche parole (22) mostra un buon livello cognitivo, un’adeguata comprensione e intenzionalità comunicativa. Alla valutazione mostra un livello di produzione verbale sotto il 5° percentile a fronte di una comprensione nella norma per età. Inoltre dal punto di vista formale la sua produzione è caratterizzata da importanti processi fonologici che penalizzano l’efficacia comunicativa….???

Caso clinico 2 Francesco ha un disturbo specifico di linguaggio di tipo espressivo Il bambino dovrà intraprendere al più presto un trattamento logopedico

Grazie per l’attenzione. FINE Grazie per l’attenzione.