Eutanasia Accanimento terapeutico Testamento biologico 29/01/2018 Eutanasia Accanimento terapeutico Testamento biologico Rodolfo Proietti Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma Facoltà di Medicina e Chirurgia "A. Gemelli" Istituto di Anestesiologia e Rianimazione Il problema del limite in Rianimazione e Terapia Intensiva appare particolarmente complesso in quanto chiama in causa aspetti clinici, organizzativi, economici, giuridici ed etici di notevole rilievo e, tutt’ora, è oggetto di ampio dibattito e continue controversie. La difficoltà di porre una prognosi, la frequente impossibilità di verificare la volontà del paziente, l’estrema invasività dell’approccio diagnostico-terapeutico e i continui progressi delle cure atte al sostegno delle funzioni vitali non consentono risposte certe, universalmente accettate e valide per tutti i malati. Roma 16/03/2007

La richiesta del “buon morire” 29/01/2018 La richiesta del “buon morire” Richiesta di essere aiutato nel morire Richiesta di essere aiutato a morire Il problema del limite in Rianimazione e Terapia Intensiva appare particolarmente complesso in quanto chiama in causa aspetti clinici, organizzativi, economici, giuridici ed etici di notevole rilievo e, tutt’ora, è oggetto di ampio dibattito e continue controversie. La difficoltà di porre una prognosi, la frequente impossibilità di verificare la volontà del paziente, l’estrema invasività dell’approccio diagnostico-terapeutico e i continui progressi delle cure atte al sostegno delle funzioni vitali non consentono risposte certe, universalmente accettate e valide per tutti i malati.

La richiesta del “buon morire” 29/01/2018 La richiesta del “buon morire” Richiesta di essere aiutato nel morire: impegna il medico a prendersi cura della persona malata superando i ristretti confini della cura della singola malattia. Richiesta di essere aiutato a morire: interrompe il rapporto medico-paziente possibile solo all’interno di un rapporto di cura (e non possono essere definiti curativi atti finalizzati ad interrompere la vita). Il problema del limite in Rianimazione e Terapia Intensiva appare particolarmente complesso in quanto chiama in causa aspetti clinici, organizzativi, economici, giuridici ed etici di notevole rilievo e, tutt’ora, è oggetto di ampio dibattito e continue controversie. La difficoltà di porre una prognosi, la frequente impossibilità di verificare la volontà del paziente, l’estrema invasività dell’approccio diagnostico-terapeutico e i continui progressi delle cure atte al sostegno delle funzioni vitali non consentono risposte certe, universalmente accettate e valide per tutti i malati.

La richiesta del “buon morire” 29/01/2018 La richiesta del “buon morire” Richiesta di essere aiutato nel morire: dal curare al prendersi cura Il problema del limite in Rianimazione e Terapia Intensiva appare particolarmente complesso in quanto chiama in causa aspetti clinici, organizzativi, economici, giuridici ed etici di notevole rilievo e, tutt’ora, è oggetto di ampio dibattito e continue controversie. La difficoltà di porre una prognosi, la frequente impossibilità di verificare la volontà del paziente, l’estrema invasività dell’approccio diagnostico-terapeutico e i continui progressi delle cure atte al sostegno delle funzioni vitali non consentono risposte certe, universalmente accettate e valide per tutti i malati.

INTERVENTO ASSISTENZIALE FASE TERAPEUTICA Guarire Rallentare l’evoluzione della malattia (dare tempo alla vita) FASE PALLIATIVA Migliorare la qualità della vita Alleviare la sofferenza Curare i sintomi Assistere il nucleo familiare

Dal “curare” al “prendersi cura” 29/01/2018 Dal “curare” al “prendersi cura” Prendersi cura dell’ammalato nella sua complessa realtà di persona: nei suoi bisogni fisici, psicologici, affettivi e spirituali. Anche quando non è più possibile “guarire” o “rallentare l’evoluzione della malattia” è, comunque, possibile “prendersi cura”. Alla base delle cure palliative è la consapevolezza che è possibile curare anche quando non è più possibile guarire. Ansi sono proprio gli inguaribili che hanno bisogno di cure continuative. Al progredire delle conoscenze in tema di diagnosi e terapia non necessariamente corrisponde una maggiore validità nell’assistenza alla persona sofferente. “Guarire qualche volta, alleviare spesso, consolare sempre”. Davanti al malato in fase terminale il medico si confronta con la propria incapacità a procurare la guarigione. Purtroppo la medicina moderna ha trascurato per troppo tempo questo dovere fondamentale del medico

29/01/2018 CURE PALLIATIVE Si propongono di fornire risposte adeguate ai bisogni (fisici, psicologici, spirituali e sociali) dei malati cronici in evoluzione di malattia al fine di ottenere, per quanto possibile, qualità di vita e comfort anche quando non si possa ottenere la guarigione. La progressiva diffusione delle cure palliative è sostenuta da una vera e propria nuova disciplina, la “Medicina Palliativa” espressione di una medicina moderna che si propone non solo di prolungare la vita ma anche di migliorarne la qualità e si rivolge alla persona nella sua complessità psicosomatica e spirituale. Il vero impegno professionale del medico si configura nell’aver cura e non può in nessun caso limitarsi al curare. Il termine palliativo deriva dal latino “pallium”, ossia mantello e ricorda l’offerta fatta da San Martino per alleviare le sofferenze di un povero. Il termine palliativo, pertanto, indica la disponibilità a soccorrere il prossimo. Secondo la definizione dell’OMS la cura palliativa è “la cura attiva e globale dei pazienti le cui malattie non possono guarire con la terapia; nelle cure palliative prevale il controllo del dolore, degli altri sintomi e dei problemi psicologici, sociali e spirituali; esse hanno come fine la migliore qualità di vita dei pazienti e dei loro familiari”. L’Oxford Textbook of Palliative Medicine aggiunge: “le cure palliative affermano la vita e considerano il morire come un processo naturale, non affrettano e non ritardano la morte, offrono sollievo al dolore e agli altri sintomi sgradevoli, tengono conto degli aspetti psicologici e spirituali delle cure, offrono condizioni concrete che aiutano il paziente a vivere quanto più attivamente possibile fino alla morte, sia la famiglia a far fronte alla sofferenza del paziente e poi al lutto”.

Oxford Textbook of Palliative Medicine Le cure palliative affermano la vita e considerano il morire come un processo naturale, non affrettano e non ritardano la morte, offrono sollievo al dolore e agli altri sintomi sgradevoli, tengono conto degli aspetti psicologici e spirituali delle cure, offrono condizioni concrete che aiutano il paziente a vivere quanto più attivamente possibile fino alla morte.

29/01/2018 CURE PALLIATIVE L’esigenza di promuovere le “Cure Palliative” trova molteplici motivazioni: Numero di pazienti necessitanti di cure palliative in rapido aumento. Le cure palliative rappresentano la migliore risposta possibile alla richiesta di eutanasia. Le cure palliative si oppongono efficacemente al rischio di accanimento terapeutico. Le cure palliative costituiscono la risposta più adeguata e completa ai numerosi bisogni assistenziali dei malati senza speranza di guarigione. Le cure palliative allontanano il medico dalla tentazione dell’accanimento terapeutico ed il malato dalla richiesta dell’eutanasia. Peraltro non possiamo nascondere che pur garantendo al malato la migliore assistenza possibile esistono forme di sofferenza che difficilmente si riescono a controllare e che spingono a chiedere l’eutanasia. La sofferenza è, infatti, un’esperienza psichica che spesso sfugge all’intervento terapeutico finalizzato esclusivamente alla cura del dolore. Per alleviare la sofferenza è necessario un approccio assistenziale che tenga conto anche dei bisogni psicologici e spirituali.

MALATI CRONICI IN EVOLUZIONE DI MALATTIA 29/01/2018 MALATI CRONICI IN EVOLUZIONE DI MALATTIA Dimensioni del problema 150000 malati, in Italia, necessitano di “Cure Palliative” Peraltro la dimensione del problema è tale che solo un enorme impegno organizzativo potrà garantire a tutti coloro che ne hanno bisogno di avvalersi delle cure palliative.

DOLORE DA CANCRO Frequenza Persone colpite dal cancro 29/01/2018 DOLORE DA CANCRO Frequenza Persone colpite dal cancro Persone che muoiono per il cancro Persone che muoiono con dolore 60 – 80 % dei pazienti 250.000 casi anno in Italia 110.000 anno in Italia 50 – 80.000 anno Da P.L. Zucchi et al: “Valore escatologico della sofferenza: il dolore nel malato terminale”. Atti del Congresso nazionale di Bioetica “Ai confini della vita”. Firenze 1992. P.L. Zucchi, 1992

Terapia del dolore Troppo spesso i malati soffrono non perché il dolore è intrattabile ma perché non viene adeguatamente trattato.

CURA DEL MALATO IN FASE TERMINALE 29/01/2018 CURA DEL MALATO IN FASE TERMINALE L’impegno del medico deve essere tanto maggiore quanto più fragili e indifese sono le persone a lui affidate. La scelta del protocollo di cura deve essere guidata: dal rispetto della vita e della persona; dalla proporzionalità degli interventi terapeutici; dalla partecipazione del paziente e dei parenti (alleanza terapeutica).

La richiesta del “buon morire” 29/01/2018 La richiesta del “buon morire” Richiesta di essere aiutato a morire: Eutanasia attiva Eutanasia omissiva Il problema del limite in Rianimazione e Terapia Intensiva appare particolarmente complesso in quanto chiama in causa aspetti clinici, organizzativi, economici, giuridici ed etici di notevole rilievo e, tutt’ora, è oggetto di ampio dibattito e continue controversie. La difficoltà di porre una prognosi, la frequente impossibilità di verificare la volontà del paziente, l’estrema invasività dell’approccio diagnostico-terapeutico e i continui progressi delle cure atte al sostegno delle funzioni vitali non consentono risposte certe, universalmente accettate e valide per tutti i malati.

Richiesta di essere aiutato a morire: 29/01/2018 Richiesta di essere aiutato a morire: Eutanasia attiva Somministrazione di farmaci eseguita con l’assistenza di un medico per provocare la morte su richiesta della persona malata. Non mi soffermerò su questo aspetto che, al momento, vede una ampia opposizione. Il problema del limite in Rianimazione e Terapia Intensiva appare particolarmente complesso in quanto chiama in causa aspetti clinici, organizzativi, economici, giuridici ed etici di notevole rilievo e, tutt’ora, è oggetto di ampio dibattito e continue controversie. La difficoltà di porre una prognosi, la frequente impossibilità di verificare la volontà del paziente, l’estrema invasività dell’approccio diagnostico-terapeutico e i continui progressi delle cure atte al sostegno delle funzioni vitali non consentono risposte certe, universalmente accettate e valide per tutti i malati.

Richiesta di essere aiutato a morire: 29/01/2018 Richiesta di essere aiutato a morire: Eutanasia omissiva Provocare la morte di una persona malata (su sua richiesta) omettendo una terapia dovuta, efficace e proporzionata atta al sostegno di una funzione vitale. Il problema del limite in Rianimazione e Terapia Intensiva appare particolarmente complesso in quanto chiama in causa aspetti clinici, organizzativi, economici, giuridici ed etici di notevole rilievo e, tutt’ora, è oggetto di ampio dibattito e continue controversie. La difficoltà di porre una prognosi, la frequente impossibilità di verificare la volontà del paziente, l’estrema invasività dell’approccio diagnostico-terapeutico e i continui progressi delle cure atte al sostegno delle funzioni vitali non consentono risposte certe, universalmente accettate e valide per tutti i malati.

Richiesta di essere aiutato a morire: 29/01/2018 Richiesta di essere aiutato a morire: Eutanasia omissiva Viene giustificata con due diverse motivazioni: Rispetto del diritto del malato a rifiutare qualsiasi tipo di trattamento. Rifiuto dell’accanimento terapeutico. Il problema del limite in Rianimazione e Terapia Intensiva appare particolarmente complesso in quanto chiama in causa aspetti clinici, organizzativi, economici, giuridici ed etici di notevole rilievo e, tutt’ora, è oggetto di ampio dibattito e continue controversie. La difficoltà di porre una prognosi, la frequente impossibilità di verificare la volontà del paziente, l’estrema invasività dell’approccio diagnostico-terapeutico e i continui progressi delle cure atte al sostegno delle funzioni vitali non consentono risposte certe, universalmente accettate e valide per tutti i malati.

Il problema e i dubbi Decisioni assistenziali importanti - che si concretizzano con il proseguire o sospendere terapie atte al sostegno della vita e che scuotono la coscienza di tutti - vengono adottate dal medico facendo riferimento o all’accanimento terapeutico o all’eutanasia o al diritto al “rifiuto delle cure”

Il problema e i dubbi Il giudizio sulla liceità di atti medici che incidono così profondamente sul “bene vita” viene esercitato a diversi livelli: - Deontologico - Giuridico - Etico - Morale

Il problema e i dubbi Appare evidente che il significato di termini quali “accanimento terapeutico” e “rifiuto delle cure” (oggi portati a giustificazione di atti medici finalizzati a provocare la morte) non può essere lasciato all’interpretazione del singolo medico ma deve essere chiaramente definito - in modo non equivocabile - da organismi istituzionali (mi riferisco in particolare all’Ordine dei medici, alla Magistratura, al Comitato Nazionale di Bioetica)

Il problema e i dubbi (accanimento terapeutico) Alla luce dei recenti numerosi dibattiti ritengo che al termine “accanimento terapeutico” vengono attribuiti significati troppo diversi tra loro che impediscono un linguaggio comune e potrebbero portare a decisioni assistenziali non condivisibili sul piano deontologico, giuridico, etico e morale.

Il problema e i dubbi (Accanimento terapeutico) In questo contesto il medico potrebbe trovarsi nella spiacevole situazione di dover prendere decisioni che comunque contrastano con almeno uno dei suoi doveri fondamentali (il rispetto della Legge e del Codice deontologico) o con le sue convinzioni morali.

Nel concreto quale significato dare ad: “Accanimento terapeutico”? Il problema e i dubbi Nel concreto quale significato dare ad: “Accanimento terapeutico”?

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006) 29/01/2018 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006) Art. 16 Accanimento diagnostico - terapeutico Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita. (consentire di vivere è o non è un beneficio per la salute del malato?) Il Codice Deontologico impone chiaramente al medico di astenersi dall’accanimento terapeutico.

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006) 29/01/2018 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006) Art. 39 Assistenza al malato a prognosi infausta In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale il medico deve limitare la sua opera ad atti e comportamenti idonei a risparmiare inutili sofferenze psicofisiche, fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità della vita e della dignità della persona. In caso di compromissione dello stato di coscienza il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finchè ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni forma di accanimento terapeutico. Va ricordato che il Codice del 1995 diceva può limitare e non deve limitare.

OSSERVAZIONI AGLI ART. 16 E 39 DEL CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006) 29/01/2018 OSSERVAZIONI AGLI ART. 16 E 39 DEL CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006) Di fatto è stato già introdotto il “Testamento biologico” anche se in forma non vincolante e limitatamente a volontà finalizzate ad evitare l’accanimento terapeutico. Cosa significa miglioramento della qualità della vita? (Una valutazione così complessa può essere lasciata al giudizio del singolo medico ed utilizzata per decisioni terapeutiche?) Cosa significa ragionevolmente utile? Va ricordato che il Codice del 1995 diceva può limitare e non deve limitare.

ACCANIMENTO TERAPEUTICO 29/01/2018 ACCANIMENTO TERAPEUTICO DEFINIZIONE Persistenza nell’uso di procedure diagnostiche come pure di interventi terapeutici, allorché è comprovata la loro inefficacia ed inutilità sul piano di un’evoluzione positiva e di un miglioramento del paziente, sia in termini clinici che di qualità della vita. Definizione riportata su: Comitato Nazionale per la Bioetica: “Questioni Bioetiche relative alla fine della vita umana”. Roma 14 luglio 1995. Comitato Nazionale per la Bioetica, 1995

ACCANIMENTO TERAPEUTICO 29/01/2018 ACCANIMENTO TERAPEUTICO Nell’imminenza di una morte inevitabile nonostante i mezzi usati, è lecito in coscienza prendere la decisione di rinunciare a trattamenti che procurerebbero un prolungamento precario e penoso della vita, senza tuttavia interrompere le cure normali dovute all’ammalato in simili casi. Congregazione per la Dottrina della Fede. Va precisato che per cure normali devono intendersi anche l’alimentazione e l’idratazione (artificiali o meno), l’aspirazione dei secreti bronchiali, la detersione delle ulcere da decubito.

Accanimento terapeutico 29/01/2018 Accanimento terapeutico Come definirlo? Presenza di una malattia in progressione giunta nella fase terminale. In altri termini: Morte inevitabile nonostante le terapie. Morte attesa in tempi brevi (entro 3 mesi). In questo contesto l’adozione di terapie “sproporzionate per eccesso” non indicate nelle raccomandazioni, linee guida, protocolli operativi propri della moderna medicina basata sulle evidenze scientifiche (EBM) configura l’accanimento terapeutico. Se limitato ad impedire l’accanimento terapeutico (così come definito) il “testamento biologico” potrebbe avere il significato di un sostegno a decisioni mediche a volte difficili soprattutto in presenza di familiari che sempre più spesso chiedono ai medici di fare “oltre il possibile”. Appare peraltro evidente che condizioni patologiche come lo Stato Vegetativo non rientrano in questo contesto a meno che non siano associate ad altri eventi morbosi.

Accanimento terapeutico 29/01/2018 Accanimento terapeutico Cosa non è Non è il giudizio soggettivo di “terapia insopportabile”. Se così fosse qualsiasi terapia potrebbe essere ritenuta “accanimento terapeutico” solo perché ritenuta insopportabile dal paziente. Se nella definizione di accanimento terapeutico si dovesse accogliere il giudizio soggettivo di terapia insopportabile i limiti dell’accanimento terapeutico sarebbero totalmente indefinibili.

Accanimento terapeutico 29/01/2018 Accanimento terapeutico Cosa non è Non può verificarsi “accanimento terapeutico” nell’ambito della relazione medico-paziente. La relazione medico-paziente porta a scelte terapeutiche condivise che in nessun modo possono configurare accanimento terapeutico. Il “testamento biologico” proponendosi di estendere a posteriori il valore del consenso informato non può proporsi come obiettivo quello di evitare l’accanimento terapeutico ma solo quello di garantire il diritto a rifiutare le cure. Se nella definizione di accanimento terapeutico si dovesse accogliere il giudizio soggettivo di terapia insopportabile i limiti dell’accanimento terapeutico sarebbero totalmente indefinibili.

Una riflessione sul “Testamento biologico” Problemi legati agli obiettivi: finalizzato ad evitare l’accanimento terapeutico? o finalizzato a rifiutare qualsiasi tipo di trattamento anche al fine di provocare la morte (eutanasia omissiva)?

L’incerto confine tra “accanimento terapeutico” ed “eutanasia omissiva” Quando non siamo in presenza di una progressione di malattia giunta nella fase terminale. Quando la morte non è attesa. Quando la morte è evitabile. Sospendere o non praticare una terapia utile e proporzionata per provocare la morte, su richiesta del paziente, configura una scelta di eutanasia omissiva. Domande: Il diritto del paziente al rifiuto delle cure si può estendere ad una richiesta di eutanasia omissiva? E’ dovere del medico assecondare questa richiesta? Dobbiamo eliminare il termine di “eutanasia omissiva”?

Il “rifiuto di cura” Nell’ambito della relazione medico-paziente il “dissenso informato” apre problemi di non facile soluzione che riguardano il reciproco rispetto dei: Diritti del paziente Doveri del medico

Codice di deontologia medica 2006 Art. 35 Acquisizione del consenso Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona.

Codice di deontologia medica 2006 Art. 38 Autonomia del cittadino e direttive anticipate. Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, deve tener conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e documentato.

Codice di deontologia medica 2006 Art. 3 Doveri del medico Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell’Uomo e il sollievo della sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana ...........

Codice di deontologia medica 2006 Art. 17 Eutanasia Il medico, anche su richiesta del malato, non deve effettuare nè favorire trattamenti finalizzati a provocarne la morte.

Codice di deontologia medica 2006 Art. 22 Autonomia e responsabilità diagnostico terapeutica. Il medico al quale vengono richieste prestazioni che contrastino con la sua coscienza o con il suo convincimento clinico può rifiutare la propria opera a meno che questo comportamento non sia di grave e immediato nocumento per la salute della persona assistita e deve fornire al cittadino ogni utile informazione e chiarimento.

Codice di deontologia medica 2006 Art. 1 Definizione ...................................................................... Il medico deve prestare giuramento professionale.

Codice di deontologia medica 2006 GIURAMENTO PROFESSIONALE ............................................................... Non compiere mai atti idonei a provocare deliberatamente la morte di un paziente. ..................................................................

Si può esprimere in due modi: Rifiuto delle cure Si può esprimere in due modi: Limitazione delle cure: Non interrompe il rapporto medico-paziente e spesso impone al medico un maggior impegno assistenziale. Rifiuto di tutte le cure al fine di determinare la morte: Interrompe il rapporto medico-paziente. Gli atti successivi si collocano al di fuori di un progetto di cura.

Rifiuto delle cure Richiesta di limitazione delle cure: Paziente con patologia neoplastica che rifiuta un intervento chirurgico altamente demolitivo ma che accetta il programma di cure palliative.

Rifiuto delle cure Rifiuto di tutte le cure al fine di determinare la morte: Sospensione della nutrizione e idratazione nei pazienti in Stato Vegetativo cronico. Impedisce qualsiasi atto assistenziale. Necessità di identificare a chi affidare la persona malata in attesa della morte. A meno che non si voglia mantenere una parvenza di morte medicalmente assistita.

Rifiuto delle cure Rifiuto di tutte le cure al fine di determinare la morte: Lo Stato Vegetativo cronico non è una patologia giunta nella sua fase terminale. La morte è evitabile e non è attesa. La nutrizione e l’idratazione non costituiscono atti assistenziali che configurano l’accanimento terapeutico. La loro sospensione può essere definita “eutanasia omissiva” se decisa o condivisa dal medico; ma se imposta al medico deve essere definita in altro modo (abbandono totale della persona malata).

29/01/2018 Testamento biologico Tutte le proposte si propongono l’obiettivo di evitare l’accanimento terapeutico. (Non ritengo ci sia bisogno di nuove leggi per raggiungere questo obiettivo). Alcune estendono l’obiettivo alla legalizzazione dell’eutanasia. (Per quanto mi concerne sono deontologicamente e moralmente non accettabili). Tutte attribuiscono al medico il dovere di rispettare (o quantomeno di prendere nella massima considerazione) il consenso - o meglio il dissenso - a specifiche terapie espresso in assenza di malattia. (Ed è proprio questo il punto di maggiore criticità) Su quest’ultimo punto il dibattito potrebbe durare ore: - Una Legge ha senso se è vincolante. In caso contrario si realizzerebbe l’imbarazzante ricerca da parte dei familiari (o del fiduciario) di un medico disponibile a rispettare le volontà della persona che ha redatto il “testamento biologico”. - A chi sarà affidata la competenza di decidere se la condizione patologica attuale risponde a quanto riportato allora per ora nel “testamento biologico”.

Perchè i dubbi sul “Testamento biologico” 29/01/2018 Perchè i dubbi sul “Testamento biologico” Iniziamo dai problemi connessi al “consenso informato” Recenti esperienze hanno drammaticamente dimostrato l’assenza di leggi specifiche, chiare ed esaustive sul consenso informato attuale che tengano conto sia dei diritti dei pazienti che dei doveri del medico. E’ noto, inoltre, che nell’attuale pratica clinica viene ancora raramente utilizzata la pianificazione anticipata del percorso terapeutico. Introdurre il “Testamento biologico” in questo contesto equivarrebbe a costruire una casa partendo dal tetto e non dalle fondamenta. Il “testamento biologico” si inserisce nel contesto del rapporto medico-paziente caratterizzato, al momento, da due tappe fondamentali: il consenso informato e la pianificazione anticipata dei trattamenti terapeutici. Il “testamento biologico” si inserisce in questo percorso volendolo completare.

29/01/2018 Consenso informato Molti i problemi ancora aperti dal punto di vista giuridico, deontologico, etico e morale: Quale valore dare al consenso nelle condizioni patologiche che configurano uno “stato di necessità”? Qual’è il dovere del medico se testimone di una morte evitabile? E’ dovere (o facoltà) del medico provocare una “morte evitabile” sospendendo una terapia su richiesta del paziente? Appare evidente dopo gli ultimi accesi dibattiti che è prioritaria una riflessione sulle attuali leggi e norme deontologiche che trattano del consenso informato perchè è proprio alla legge e al codice deontologico che il medico deve rispondere nell’esercizio della professione.

Pianificazione del programma terapeutico 29/01/2018 Pianificazione del programma terapeutico La pianificazione (anticipata) delle cure relativa ad una patologia specifica in atto e per la quale è possibile prevedere l’evoluzione possiede (al contrario del testamento biologico) la caratteristica dell’attualità e della costante informazione e caratterizza in senso positivo il rapporto medico-paziente. Permetterebbe all’equipe medica di conoscere e condividere in anticipo le decisioni del paziente sui limiti alle terapie. Ovviamente, come per il consenso informato, è indispensabile precisare quanto è nei diritti del paziente e quanto nei doveri del medico.

Pianificazione del programma terapeutico 29/01/2018 Pianificazione del programma terapeutico Soprattutto nel corso di patologie evolutive che sono giunte nella fase terminale il consenso informato alle terapie (ed in particolare alle terapie intensive) dovrebbe essere acquisito in anticipo nell’ambito di una pianificazione del programma terapeutico Quando il paziente è in grado di essere informato e di decidere (competent) il consenso informato costituisce il fondamento di leggittimità dell’atto medico. Purtroppo molti pazienti ricoverati presso i Centri di Rianimazione e Terapia Intensiva non sono in grado (incompetent) di esprimere il consenso agli atti diagnostici e terapeutici. In questo caso l’informazione è rivolta ai familiari il cui consenso, peraltro, è del tutto irrilevante dal punto di vista giuridico. Molti ritengono che la disponibilità di direttive anticipate debba aiutare il medico a prendere decisioni terapeutiche nei casi di impossibilità a richiedere il consenso.

Pianificazione del programma terapeutico La persona ha la possibilità di modificare le sue opinioni e volontà in base all’evoluzione della malattia, agli adattamenti psicologici ed alla disponibilità di nuove opportunità terapeutiche.

Testamento biologico Prima di affrontare il problema del “Testamento biologico” è necessario: Chiarire dal punto di vista giuridico e deontologico le zone grigie del “consenso informato”. Introdurre nella pratica assistenziale la “pianificazione anticipata delle cure”.

Dichiarazioni anticipate di trattamento Problemi aperti: Le dichiarazioni sono vincolanti (Direttive) o orientative (Dichiarazioni)? Come ovviare all’astrattezza di documenti redatti in tempi lontani? Come ovviare alla difficoltà di interpretare i documenti da parte del medico?

Dichiarazioni anticipate di trattamento Come potrò valutare una dichiarazione anticipata data 10 anni prima in assenza di malattia quando non ho più la possibilità di dialogare con il paziente?

Dichiarazioni anticipate di trattamento E’ molto difficile chiedere il consenso “informato” all’atto medico e decidere sui “limiti alle terapie” in assenza di malattia.

Dichiarazioni anticipate di trattamento E’ difficile interpretare la condizione patologica descritta dal paziente e per la quale si chiede la sospensione della terapia.