LE LESIONI NERVOSE IN CONTINUITA’ Dipartimento dell’Apparato Locomotore S.C. di Chirurgia della Mano e Microchirurgia: Dir. Dr. A. Landi Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena (ITALY) LE LESIONI NERVOSE IN CONTINUITA’ A. Landi Responsabile servizio Archiviazione Informatica: M. Mancini 11 maggio 2010

Tipologia di Lesione: Class. sec. Sunderland

Il Nodo di Ranvier e la sua patologia

...Thus the presence of a swelling on a nerve is evidence that the endoneurium has been breached and that an injury of at least third degree severity has been sustained.

The nerve in relation to its bed

L.N.C.: classificazione eziologica

Neuroma (Sunderland) Fenomeno post-traumatico che si estrinseca sotto forma di una tumefazione non neoplastica a forma di bulbo, situata alla estremità di un nervo sezionato o in corrispondenza di una lesione nervosa (Neuroma in continuità)

Neuroma in Continuità (classificazione) N.C. Vero: coesistenza di fibre con lesione di I, II, III, IV sec. Sunderland. N.C. con funzione parzialmente preservata o recuperata (attraverso la normale fisiologia riparativa). N.C. con funzione parzialmente preservata o recuperata ma in presenza di fisiopatologia della riparazione nervosa (neuroma doloroso). Pseudo N.C.: cicatrice esogena localizzata per patologie multifattoriali con lesione mista secondaria delle fibre nervose.

Valutazione e trattamento dei N.C. Ispezione Palpazione

Neuroma in continuità Integrità del perinevrio Rottura del perinevrio

Neuromi in Continuità con integrità del perinevrio Lesione da frizione: Arto superiore: luss. abituale n. ulnare al gomito, neuroma del pollice nel bowling Arto Inferiore: neuroma di Morton, meralgia parestesica Patogenesi Lesione di 3° grado con rigenerazione nervosa ostacolata da fibrosi intrafascicolare  Neuroma fusiforme Indicazione alla neurolisi interna

Neuromi in Continuità con integrità del perinevrio S. Compressiva cronicizzata -> Deformità a sec. Millesi “Meander”

MEANDER DEFORMITY NEUROPATIA CRONICA CON COLLAGENOPATIA ( SOSTITUZIONE CON FIBRE COLLAGENE TIPO III) INSPESSIMENTO DELL’EPINEVRIO CON ALTERATO SCORRIMENTO DELLE FIBRE NERVOSE CHE ASSUMONO ANDAMENTO TORTUOSO “A MEANDRI”

Il Grande Neuroma Prossimale nelle lesioni nervose in continuità L’effetto “diga” causato dalle strutture anatomiche responsabili delle compressioni croniche dei nervi. In associazione a disordini neuroendocrini.

Neuromi in Continuità con rottura del perinevrio Patologia della rigenerazione con assoni che attraverso la “Breccia” perineurale raggiungono l’epinevrio perifascicolare In associazione a proliferazione di cellule di Schwann, Fibroblasti, Macrofagi e Capillari (lesione da trazione del P.B.) Il Grande Neuroma in continuità

I fattori negativi nel Neuroma in Continuità Lesioni prossimali Fattori predisponenti Prevalenza lesione di 3° grado nelle fibre nervose Inaffidabilità del segno di Tinel (fibre sensitive che entrano nei tubi endoneurali motori).

Valutazione clinica e strumentale Esame sensitivo-motorio (danno incompleto per quel territorio d’innervazione) Segno di Tinel E.M.G. ECO ad alta frequenza RMN neurografica (Filler ’96): Straordinario grado di contrasto peri fascicolare e dell’ epinevrio endonevriale

Condizioni che causano una suscettibilità abnorme alla lesione dei nervi periferici (Birch et Al. 1998) Fattori di predisposizione ereditaria alle paralisi da compressione Diabete Ipotiroidismo Acromegalia Disturbi Immunitari S. Paraneoplastica

I Neuromi dopo sutura nervosa Asintomatici in presenza di ripresa della funzione Asintomatici in assenza di ripresa della funzione Sintomatici nel tempo (anni-decenni) per genesi ed amplificazione dell’attività nocicettiva In presenza o meno di ripresa della funzione il neuroma al suo interno rimane “attivo” nel senso vulcanico Nessuno spazio per la neurolisi interna ma risutura od innesti

ASHES Eyjafjallajokul I c e l a n d, a p r i l 2 0 1 0 Click to continue

The volcano in southern Iceland's Eyjafjallajokull glacier sends ash into the air just prior to sunset on Friday, April 16, 2010. Thick drifts of volcanic ash blanketed parts of rural Iceland on Friday as a vast, invisible plume of grit drifted over Europe, emptying the skies of planes and sending hundreds of thousands in search of hotel rooms, train tickets or rental cars. (AP Photo/Brynjar Gauti)

Smoke billows from a volcano in Eyjafjallajokull on April 16, 2010. (HALLDOR KOLBEINS/AFP/Getty Images)

This aerial photo shows the Eyjafjallajokull volcano billowing smoke and ash on April 17, 2010. (HALLDOR KOLBEINS/AFP/Getty Images)

The volcano in southern Iceland's Eyjafjallajokull glacier sends ash into the air Saturday, April 17, 2010. (AP Photo/Brynjar Gauti)

Sheep farmer Thorkell Eiriksson (R) and his brother-in-law Petur Runottsson work to seal a sheep barn, in case winds shift and ash from a volcano erupting across the valley lands on their farm, in Eyjafjallajokull April 17, 2010. The current season is when the spring lambs are born and such young animals are especially susceptible to volcanic ash in their lungs so they must be stored inside. (REUTERS/Lucas Jackson)

Lightning, smoke and lava above Iceland's Eyjafjallajokul volcano on April 17, 2010. (REUTERS/Lucas Jackson)

A man runs along the roadside, taking pictures of the Eyjafjallajokull volcano as it continues to billow smoke and ash during an eruption on April 17, 2010. (HALLDOR KOLBEINS/AFP/Getty Images)

This aerial image shows the crater spewing ash and plumes of grit at the summit of the volcano in southern Iceland's Eyjafjallajokull glacier Saturday April 17, 2010. (AP Photo/Arnar Thorisson/Helicopter.is)

The ash plume of southwestern Iceland's Eyjafjallajokull volcano streams southwards over the Northern Atlantic Ocean in a satellite photograph made April 17, 2010. The erupting volcano in Iceland sent new tremors on April 19, but the ash plume which has caused air traffic chaos across Europe has dropped to a height of about 2 km (1.2 mi), the Meteorological Office said. (REUTERS/NERC Satellite Receiving Station, Dundee University, Scotland)

A rescue team helps landowners to clear volcanic ash from a roof in Seljavellir, Iceland on April 18, 2010. (HALLDOR KOLBEINS/AFP/Getty Images)

The first of 3 photos by Olivier Vandeginste, taken 10 km east of Hvolsvollur at a distance 25 km from the Eyjafjallajokull craters on April 18th, 2010. Lightning and motion-blurred ash appear in this 15-second exposure. (© Olivier Vandeginste)

A woman makes a phone call in the empty arrival hall of Prague's Ruzyne Airport after all flights were grounded due to volcanic ash in the skies coming from Iceland April 18, 2010. Air travel across much of Europe was paralyzed for a fourth day on Sunday by a huge cloud of volcanic ash, but Dutch and German test flights carried out without apparent damage seemed to offer hope of respite. (REUTERS/David W Cerny)

Il vulcano attivo: lesione, da taglio a 4 anni inizio sint Il vulcano attivo: lesione, da taglio a 4 anni inizio sint. dolorosa a 20

... Neurolisi + wrapping di vena

Valutazione elettrica intraoperatoria Stimolazione elettrica circonferenziale sopra e sottolesionale NAPs SEPs Stimolazione Magnetica Corticale (motoria)

Valutazione elettrica Intraoperatoria Paziente non curarizzato o ad effetto curaro terminato Senza laccio: Sempre Con laccio: i primi 20 minuti utili Al presente: Varistim e Stimolatori da elettroanestesia

Contusione del Nervo Lesioni di tipo I -> III Neuroma fusiforme Se indicazione chirurgica: neurolisi interna

Trattamento Chirurgico N.C.

S. Compressiva dei nervi periferici Lesione di tipo I->IV Il neuroma o grande neuroma prossimale, la deformità a meander del nervo Decompressione + epineurotomia … tutt’altra cosa la sindrome post-decompressiva soprattutto del n. mediano al polso.

N.C. in esiti di lesioni parziali da punta o taglio (LPPT) con normale fisiologia della riparazione Lesione di tipo I -> IV Neuroma Laterale Innesto/i nervoso/i parziali Innesto/i nervoso/i a ponte con preservazione del neuroma in toto N.B: Il rispetto della priorità funzionale del nervo

Il Neuroma Laterale per lesione da taglio: Fattori Aggravanti Con ampia separazione dei fascicoli Con intensa reazione cicatriziale per sezione strutture anatomiche contigue (Tendini, Vasi…)

...premesso che

L.P.P.T = Nervo Ulnare al Polso

Ramo motore Ramo sensitivo Se Funzionante Non Toccare

Nervo Mediano al Polso Topografia nervo mediano M

L’allodinia + STC per sommazione degli impulsi

N.C. in esiti di lesione da trazione Lesione di tipo I -> IV con prevalenza di tipo III Il grande neuroma in continuità In presenza di recupero funzionale: effetto adiuvante della neurolisi esterna + sostanze antiaderenziali In assenza di recupero: resezione ed innesti

LA PLESSOPATIA POST-ATTINICA M.A. 58 anni F Mastectomia totale sx per Ca duttale nel 72 Roengterapia per 4 mesi Ottobre 93 ulcera ascellare trattata con laser e terapia iperbarica

D.D. nei Neuromi in Continuità Infezioni del nervo La patologia tumorale Le neuropatie sensitivo-motorie ereditarie ( HMSN I  VII: Charcot-Marie Dejerine – Sottas ) Le neuropatie ricorrenti focali ereditarie (...neuropatie tomaculari) I III

La macrodistrofia lipomatosa del nervo mediano al polso Preoperatorio Intraoperatorio

Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP)

DEJERINE - SOTTAS NEUROPATIA IPERTROFICA EREDITARIA CON IPERTROFIA MULTIPLA DEI NERVI CRANICI E PERIFERICI ASSENZA RIFLESSI TENDINEI IL NERVO MEDIANO IPERTROFICO RIMANE COMPRESSO SOTTO IL RETINACOLO DEI FLESSORI ISAACS H. : SOUTH AFRICAN MEDICAL JOURNAL. 46:637-639. 1972

Conclusioni Certamente la patologia dei nervi periferici più difficile da comprendere, classificare e trattare