La Terapia dell’Ipertensione Polmonare associata a Pneumopatie Roberto Poscia Pulmonary Hypertension Unit Dept. Cardiovascular and Respiratory Diseases La Sapienza University of Rome Responsabile Scientifico Clinical trial Center Az. Policlinico Umberto I e-mail : roberto.poscia@uniroma1.it

Patologie Respiratorie e Patologie cardiovascolari: fattori di rischio condivisi Fumo Patologie Respiratorie IMPATTO DELLA PATOLOGIA RESPIRATORIA SUL CUORE INDIPENDENTEMENTE DALLE COMORBIDITA’ Obesità Patologie Cardiovascolari Età Dislipidemia Diabete Ipertensione

Caratteristiche emodinamiche del circolo polmonare ARTERIE CAPILLARI VENE ART POLM ATRIO SIN Normale 16 mmHg 8 mmHg

Ipossia Vasocostrizione ipossica Risposta acuta Meccanismo di compenso per evitare V/Q mismatch Faller Clin Exp Pharm Physiol 1999

Ipossia Risposta cronica Aumento espressione geni ET-1, Ang II, VEGF, PDGF…. Rimodellamento del vaso con persistente aumento delle resistenze al flusso Faller Clin Exp Pharm Physiol 1999

 Pulmonary Vascular Resistance Fisiopatologia della IP nella BPCO V/Q mismatch Inflammation Shear Stress Hypercapnia Acidosis Hypoxia Hyperinflation Vascular remodelling Vasoconstriction Policitemia  Pulmonary Vascular Resistance Vessels loss

Qual è la prevalenza e l’impatto della IP nelle pneumopatie ?

Omogeneita’ della casistica (soggetti con insufficienza respiratoria terminale, candidati a trapianto polmonare) Numerosita’ adeguata del campione Completezza dei dati Emodinamica Funzione Ventricolare destra Funzione Respiratoria Emogasanalisi

Hemodynamic profile of lung Tx candidates CF COPD ILD PPH n=64 n=156 n=77 n=50 Pra (mmHg) 5+4 8+4 8+5 11+6 Pap (mmHg) 28+8 25+6 34+9 62+21 PVRi (WU /m2) 4.6+2.3 4.4+2 8+5 24+11 CI (L/min/m2) 4+0.7 3.1+0.7 3+0.6 2.4+0.8 EF RV (%) 41+9 45+9 40+10 26+13 CD Vizza, Chest 1998; 113:576-83

Pap distribution in COPD and CF patients candidates to lung Tx % pts PAPm, mmHg CD Vizza, Chest 1998; 113:576-83

Correlazione tra FE VD e resistenze vascolari polmonari 24 r = -0.78 20 16 RVPI, Wood Units m2 12 8 r = - 0.12 4 10 20 30 40 50 60 70 80 FE ventricolo destro, %

Prognostic role of pulmonary hypertension Pulmonary hypertension is an independent factor influencing the prognosis of patients with respiratory insufficiency Traver GA Am Rev Resp Dis 1979 Wietzenblum E Thorax 1981;36:752. Finlay M. Eur J Resp Dis 1983;64:252. Andersen KR. J Heart Lung Transplant 2012;31:373–80

L’ ipertensione polmonare severa o fuori proporzione nella BPCO

Thabut G, Chest 2005

Ipertensione polmonare “inappropriata” Thabut G, Chest 2005

Che tipo di vasculopatia polmonare hanno questi pazienti ?

Carlsen J. JHLT 2013;32:347–354

Hystological findings in COPD-PH Moderate PH Severe PH IPAH In patients with severe PH related COPD the hystology is very similar to IPAH Carlsen J. JHLT 2013;32:347–354

Possibilità terapeutiche ?

Stolz D. et al Eur Resp J 2008;32:619-628: Bosentan in COPD: Stolz D. et al Eur Resp J 2008;32:619-628: 20

Bosentan in COPD: Changes in PaO2 Changes in A-a O2 gradient Placebo Bosentan 6MWT Treatment effect -10 m Changes in PaO2 Changes in A-a O2 gradient PaO2, mmHg Stolz D. et al Eur Resp J 2008;32:619-628: 21

Goudie AR. Lancet Respir Med 2014 Tadalafil in COPD Popolazione Omogenea Goudie AR. Lancet Respir Med 2014

Goudie AR. Lancet Respir Med 2014 Tadalafil in COPD Goudie AR. Lancet Respir Med 2014

Goudie AR. Lancet Respir Med 2014 Tadalafil in COPD Goudie AR. Lancet Respir Med 2014

P Vitulo. J Heart Lung Transplant. 2017;36:166-174.

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RHC 2 1 P Vitulo. J Heart Lung Transplant. 2017;36:166-174. 27

SPHERIC: primary end-point results

SPHERIC additional end-points results .. Sildenafil does not act as a non-specific vasodilator, but rather amplifies local vasoregulatory mechanisms in the pulmonary circulation. …. regional nitric oxide generation in the alveolo-capillary unit drops sharply during hypoxia and increases on alveolar re-oxygenation, as part of the hypoxic vasoconstrictor/normoxic vasodilator mechanism … Enhancement of the effect of locally generated nitric oxide by sildenafil might cause an overall decrease in pulmonary vascular resistace while maintaining ventilation/perfusion matching. P Vitulo. J Heart Lung Transplant. 2017;36:166-174.

Conclusioni L’ipertensione polmonare è un fattore prognostico indipendente nei pazienti con BPCO in fase di stabilità Nel 5-6% dei casi l’ipertensione è severa In questi pazienti le lesioni istopatologiche sono simili a quelle della ipertensione arteriosa polmonare Iniziali esperienze suggeriscono l’efficacia emodinamica della terapia con Sildenafil

Epilogo

Centro Ipertensione Polmonare Primitiva e Forme Associate Responsabile Prof. Carmine Dario Vizza PH clinicians (Cardiology ward, CCU, consultation & outpatients management): Senior Cardiologists Pr. Vizza, Badagliacca, Dr. Poscia Fellows: Dr. Pezzuto, Dr.Papa In Training: Dr Pesce, Dr. Manzi Echo Lab Dr. Sciomer Dr. Badagliacca Right Cath Lab Dott. Mancone Dott. Stio Pulmonologists Prof. Parola PFTs-CPX Lab Prof. Palange Dott.Valli CT & RNM Lab Dott. Carbone Dott. Francone Reumathologists Prof Valesini Prof.Riccieri Liver Transplant Unit Prof. Rossi Prof. Corradini Lung Transplant Program Prof.Coloni Prof.Venuta HIV clinic Prof.Vullo