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PARTECIPANTE- PILOTA (Compilare in stampatello in ogni sua parte) COGNOME NOME DATA DI NASCITA INDIRIZZO CAP CITTA’ PROVINCIA NAZIONE TELEFONO CELLULARE COD. FISC. E-mail (importante x ricevere comunicati ufficiali) NICKNAME (x EVENTUALE PERSONALIZZAZIONE TUTA) CONCESSIONARIO DI RIFERIMENTO IN POSSESSO DI LICENZA DI GUIDA? SI NO N°LIC.FMI Altezza CM Taglia tuta pelle Taglia Casco Misura Stivali Taglia felpa MOTO POSSEDUTA SXV 4.5 SXV 5.5 CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO A “ SUPERMOTO CUP APRILIA 2006” AVENDO PRESO VISIONE E CONOSCENZA DEL REGOLAMENTO E ACCETTANDOLO IN TUTTE LE SUE PARTI. Firma Firma entrambi genitori (in caso di minorenni)