PROGETTO MONDIALE ASMA: IN A lobal itiative for sthma Adattamento Italiano - Aggiornamento 2016-2017

Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2012 Coordinatori: Pierluigi Paggiaro, Elena Bacci CAPITOLO AUTORI Capitolo 1. La definizione di asma Pierluigi Paggiaro Capitolo 2. Epidemiologia ed impatto socio-economico dell’asma Stefania La Grutta, Giuseppe Verlato, Giovanni Viegi Capitolo 3. Fattori di rischio per asma Gabriella Guarnieri, Gennaro Liccardi Capitolo 4. Fisiopatologia, patogenesi e anatomia patologica Cecilia Calabrese, Alessandro Celi, Girolamo Pelaia, Nicola Scichilone Capitolo 5. La diagnosi e valutazione dell’asma Caterina Bucca, Nunzio Crimi Capitolo 6. Comorbilità ed eterogeneità dell’asma Mario Malerba, Fabio Ricciardolo, Gianenrico Senna Capitolo 7. Il controllo dell’asma e la definizione di gravità Maria Pia Foschino Barbaro, Giovanna Elisiana Carpagnano Capitolo 8. Prevenzione e riduzione dei fattori scatenanti dell’asma Francesca Santamaria, Alessandro Vatrella Capitolo 9. La terapia farmacologica dell’asma nell’adulto Bianca Beghè, Stefano Del Giacco, Luigi Macchia e Pierluigi Paggiaro Capitolo 10. Le riacutizzazioni asmatiche Federico L. Dente, Michele Giovannini Capitolo 11. Educazione del paziente e somministrazione delle cure Fulvio Braido, Sandra Frateiacci Capitolo 12. Asma in pediatria Francesca Santamaria, Giorgio Piacentini, Eugenio Baraldi, Carlo Capristo, Renato Cutrera Capitolo 13. Asma grave Manuela Latorre, Federico L. Dente, Fabio Ricciardolo Capitolo 14. Casi particolari Elena Bacci, Matteo Bonini, Manuela Latorre, Gennaro Liccardi

LA DEFINIZIONE DI ASMA

Asma bronchiale: definizione L’asma è una malattia eterogena, di solito caratterizzata da infiammazione cronica delle vie aeree. E’ definita da una storia di sintomi respiratori (respiro sibilante, dispnea accessionale, costrizione toracica, e tosse) che possono variare nel tempo e in intensità, associata a ostruzione bronchiale variabile nel tempo ed in genere ampiamente reversibile. Numerosi fenotipi di possono essere inclusi nella definizione di asma, che possono differire per meccanismi patogenetici, tipo e grado di infiammazione bronchiale, modalità di presentazione clinica, evoluzione nel tempo e risposta alla terapia

Asma bronchiale: definizione operativa L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA

Distribuzione geografica della prevalenza nel mondo del wheezing (popolazione di 6-7 anni) 5% 5 -10% 10-20% 20% Lai CKW, et al. Thorax 2009;64:476–483.

Prevalenza di sintomi respiratori in adolescenti 13-14 anni e in bambini 6-7 anni nelle regioni partecipanti allo studio ISAAC Fase III Bambini 6-7 388811 Totale 144 Centri 61 paesi 84,5% response rate Adolescenti 13-14 798685 Totale 233 Centri 97 paesi 88,1% response rate Prevalenza di sintomi respiratori in adolescenti 13-14 anni e in bambini 6-7 anni per i soggetti con current wheezing Bambini 6-7 Denominatore: 44799 Adolescenti 13-14 Denominatore: 112630 Lai CKW, et al. Thorax 2009; 64:476–483.

Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto (ECRHS: popolazione 20-45 anni) ECRHS – Eur Respir J 1996; 9:687-695

Europa 27- Prevalenza di Asma, per tutte le età, per sesso, anno 2014 % 10.7 % 8 % 5% 4.4 % 5.3 % Eurostat Last update: 10-11-2016 http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Respiratory_diseases_statistics

Tassi di ospedalizzazione per asma nel bambino < 15 anni

Prevalenza di asma in Italia in Medicina Generale al dicembre 2009 Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011; 105:386-391

Prevalenza di wheezing/asma in bambini: studi italiani SIDRIA Eur Respir J. 1997; 10: 1780–1786. Peroni D, et al. Monaldi Arch Chest Dis. 1998 ; 53:134-7. Di Domenicantonio R, et al. Epidemiol Prev.  2003; 27:226-33. Sestini P, et al. Epidemiol Prev. 2005; 29: 24-31. Galassi C, et al. Pediatrics 2006;117: 34-42. Pirastu R, et al. Environ Res. 2009; 109 : 59–65. Mattei A, et al. Epidemiol Prev. 2007; 31: 247-252. Duse M, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2007: 18: 201–208. Rusconi F, et al. J Asthma, 2010: 1–7. Cibella F, et al. Pediatric Allergy Immunol. 2011; 22: 60–68. Indinnimeo L, et al. Int J Immunopath Ph. 2016; 29: 308– 319.

Prevalenza di wheezing/asma in adolescenti: studi italiani SIDRIA Eur Respir J. 1997; 10: 1780–1786. Peroni D, et al. Monaldi Arch Chest Dis. 1998 ; 53:134-7. Di Domenicantonio R, et al. Epidemiol Prev.  2003; 27:226-33. Sestini P, et al. Epidemiol Prev. 2005; 29: 24-31. Galassi C, et al. Pediatrics 2006;117: 34-42. Pirastu R, et al. Environ Res. 2009; 109 : 59–65. Mattei A, et al. Epidemiol Prev. 2007; 31: 247-252. Duse M, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2007: 18: 201–208. Rusconi F, et al. J Asthma, 2010: 1–7. Cibella F, et al. Pediatric Allergy Immunol. 2011; 22: 60–68. Indinnimeo L, et al. Int J Immunopath Ph. 2016; 29: 308– 319.

Prevalenza di asma diagnosticata e non diagnosticata, e di sintomi asmatiformi in Italia Diagnosi medica di asma corrente 4.9% Asma corrente Attacchi d’asma e/o uso di farmaci anti-asmatici senza diagnosi di asma 1.5% Costrizione toracica e mancanza di respiro 1.3% Costrizione toracica o mancanza di respiro 6.4% Soltanto sibili o fischi nel torace 5.0% Accordini et al. Int Arch Allergy Immunol 2011;155:403-411

Ospedalizzazioni per Asma, tassi standardizzati per età (>15 anni) e sesso, 2000-2013, per 100 000 http://stats.oecd.org/#

Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei bambini (A) e giovani adulti (B) Eder et al, NEJM 2006; 355:2226-35

Prevalenza di Asma current nel campione totale di N=2,150 adolescenti, età media 12.59 anni (±1.04) Ospedalizzazioni per riacutizzazioni di asma 10,7% 2% 5,1% 1,3% 1,7% 0.5% P<0.0001, χ2 test B P=0.008, χ2 test Fattori di rischio per Asma current 5,23 Odds Ratio 4.45 3.66 3.29 1.74 * * * * *P for trend <0.0001 Cibella F, et al. , Allergy Asthma Immunol Res 2015 Jan;7(1):44-50. doi: 10.4168/aair.2015.7.1.44.

Il 5% dei bambini con asma ha una comorbidità Rischio relativo di associazione tra asma e altre condizioni croniche in bambini e adolescenti USA (aggiustato per età, sesso, razza e stato socioeconomico) Il 5% dei bambini con asma ha una comorbidità B Probabilità di eventi avversi di asma negli ultimi 12 mesi per ogni comorbidità aggiuntiva stratificato per bambini e adolescenti (N= 6347) Patel MR, et al. J Allergy Clin Immunol 2014 Dec 19. pii: S0091-6749(14)01605-4. doi: 10.1016/j.jaci.2014.11.008.

MAPPA MONDIALE DELLA PREVALENZA DELL’ASMA DIAGNOSTICATA CLINICAMENTE ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO 1990-2008 Anandan et al, Allergy 2010; 65:152-67

Prevalenza (%) nella popolazione generale di diagnosi /sintomi di malattia respiratoria in 25 anni di osservazione: survey Pisa 1 (1985-1988); Pisa 2 (1991-1993); Pisa 3 (2009-2011) 10.4 8.3 8.0 7.7 7.3 6.9 6.2 4.0 3.6 Maio S, et al. Respiratory Medicine 2016; 10: 58e65.

Incidenza dell’asma in funzione dell’età e della coorte di nascita This plot shows the crude (observed) age-specifc rates of asthma, according to birth cohort. During the last century, the incidence increased constantly in the cohorts from 19-30 to 19-90, especially in the youngest age-groups. Pesce et al. PloS One 2015

A B Esiti a 50 anni rispetto ai gruppi di patologia al baseline MBW, Mild Wheeze Bronchitis; WB, Wheeze Bronchitis 48% 48% 56% 49% 48% 48% 37% 35% 15% 7% 4% B Predittori di COPD nel bambino 37,1 9,1 Tai A, et al. Thorax 2014 Sep;69(9):805-10. doi: 10.1136/thoraxjnl-2013-204815.

Predittori di Asma Current a 50 anni 11,9 OR, Odds Ratio 2.0 2.0 Tai A et al, J Allergy Clin Immunol 2014 Jun;133(6):1572-8.e3. doi: 10.1016/j.jaci.2013.12.1033.

Rapporti di prevalenza per “asma in vita” e “sibili attuali” Lunghezza del periodo di permanenza in Italia ≥ 5 < 5 Bambini nati in Italia Bambini Migranti 1 Genitore italiano Entrambi i Genitori stranieri 1 Genitore italiano Entrambi i Genitori stranieri Bambini-Adolescenti Migliore et al, Allergy 2007

Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA) Costo medio annuo per paziente asmatico in Italia: 741 € Costi indiretti: 424€ (57.2%) Costi medici diretti: 317€ (42.8%) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Accordini, Int Arch Allergy Immunol 2006; 141:189-198

NEW Tasso di Ricovero per Asma Pediatrico (2-17 anni) 1 Gennaio 2009-31 Dicembre 2011 NEW Tasso medio anno:0.52 per 1000 Ospedalizzazioni per Asma per età in Italia (anni 2009–11) 15.0 15,0 RR, Risk Ratio 5,0 2,21 5.0 2,21 15-17 anni, reference Luciano et al, Ital J Pediatr. 2014 Jan 21;40:7. doi: 10.1186/1824-7288-40-7 Luciano et al, Italian Journal of Pediatrics 2014;40:7

Carico lieve (Light burden) Carico pesante (Heavy burden) L’impatto dell’asma in Europa 10 anni dopo le Linee Guida GINA (ECRHS II; 1999-2002) No Carico (no burden) no perdite di produttività e no accessi al PS/ricoveri in ospedale negli ultimi 12 mesi Carico lieve (Light burden) fino a 12 giorni lavorativi persi e/o fino a 3 giorni/mese con limitazioni, ma Carico pesante (Heavy burden) >12 giorni lavorativi persi e/o >3 giorni/mese con limitazioni e/o accessi al PS/ricoveri in ospedale 13.2% Carico lieve 72.8% No carico 14% Carico pesante Accordini et al, Allergy 2008; 63: 116-124

Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma Il costo socio-economico dell’asma è specialmente dovuto ai pazienti con asma grave. Il 15% dei pazienti con asma grave consuma oltre il 50% delle risorse destinate all’asma. Antonicelli et al, Eur Respir J 2004; 23:723-729

Epidemiologia e appropriatezza prescrittiva Esiste un trend di migliore aderenza alle LG nel trattamento dei pazienti con asma più grave nei GPs (A) che hanno seguito il corso di educazione continua. Baldacci et al, Respiratory Medicine 2012; 106, 777e785

I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

Fattori di rischio Fattori Individuali Fattori Ambientali Predisposizione genetica Allergeni Atopia Allergeni professionali Ipereattività bronchiale Fumo di tabacco Obesità Inquinamento atmosferico e condizioni climatiche Genere Infezione delle vie aeree Etnia Abitudini alimentari Età Farmaci   Fattori socio-economici e stili di vita Stress e fattori psico-sociali

Fattori individuali di rischio per l’insorgenza dell’asma (I) Fattori genetici Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati associati alla comparsa dell’asma, ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di predire la comparsa della malattia Atopia per l’asma ad insorgenza precoce (prima dei 12 anni) Per alcuni tipi di asma professionale L’asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e nelle femmine in età adulta 33

Fattori individuali di rischio per l’insorgenza dell’asma (II) Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi maggiore gravità dell’asma negli obesi maggior declino del VEMS negli asmatici obesi Meccanismi con cui l’obesità può indurre asma fattori genetici alterazioni della meccanica respiratoria (incluso reflusso gastroesofageo) effetto pro-infiammatorio di alcune citochine (leptina) stile di vita (sedentarietà) ed alimentazione

Asma e obesità Baffi et al, Asthma Research Pract 2105

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) miceti (alternaria)

Inquinamento atmosferico Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori esterni Inquinamento atmosferico Inquinanti gassosi Particolato Inquinanti di uso professionale e ambientale Allergeni Sostanze chimiche semplici, o altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray domestici, cloramine delle piscine, etc) Fumo attivo e passivo Il 20% degli asmatici fuma (di più tra le donne) Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite

Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma Infezioni virali nella primissima infanzia, le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante in particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma 38

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori Variazioni climatiche possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche Alimentazione e Farmaci associazione tra alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale e maggior frequenza di atopia e/o asma utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile associato ad aumento del rischio di asma e atopia la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale presente associazione tra asma e deficit di vitamina D 39

Fattori di rischio in relazione all’età Prenatale Adulto Fumo madre e nonna Prosecuzione età infantile Alimentazione Allergeni professionali Stress, ansietà Farmaci Fattori genetici e interazione con ambiente Procedure anestesiologiche Modalità parto Fumo Famaci (antibiotici) Atopia Infantile Inquinamento atmosferico e ambientale Allattamento materno Condizioni microclimatiche Fattori psicosociali: stress Ridotto calibro vie aeree   Status socio-economico Anziano Numerosità del nucleo familiare Prosecuzione età adulta Infezioni virali Cambiamenti fisiologici dell’apparato polmonare Esposizione a pelo di animali Antibiotici Infezioni e Riniti Comorbidità

Fattori di rischio per asma Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree Asma bronchiale Stimolazione allergenica bronchiale Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria ICAM-1 VCAM-1 nasale Riflesso naso-bronchi Allergene Gocciolamento retronasale Citochine Perdita della funzione filtrante Infezione virale Midollo osseo Precursori

FISIOPATOLOGIA, PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL’ASMA

Fisiopatologia Malattia eterogenea (nei fenotipi eziologici e nei livelli di gravità) anche per i meccanismi fisiopatologici Infiammazione delle vie aeree Disfunzione del muscolo liscio Rimodellamento strutturale Interazione vie aeree - parenchima 43

Asma: dalla fisiopatologia alla clinica Piccole e grandi vie aeree Infiammazione Rimodellamento Sintomi

Fattori responsabili delle componenti variabili e persistenti dell’iperreattività bronchiale Busse WW. Chest 138:4S-10S, 2010

Pelaia G, Vatrella A, Maselli R. Nature Rev Drug Discov 2012 Patogenesi dell’asma Pelaia G, Vatrella A, Maselli R. Nature Rev Drug Discov 2012

Sottopopolazioni Th-linfocitarie coinvolte nella patogenesi dell’asma Durrant DM, Metzger DW. Immunol Invest 2010

Patogenesi dell’asma neutrofilo Figure 2 Relative Change in Forced Expiratory Volume in 1 Second (FEV1) in the Intention-to-Treat Population. At week 12, the increase from baseline in FEV1 was higher by 5.5 percentage points (95% CI, 0.8 to 10.2) in the lebrikizumab group than in the placebo group (mean [±SE] change, 9.8±1.9% vs. 4.3±1.5%; P=0.02) (Panel A). In the subgroup of patients with high periostin levels, the relative increase from baseline FEV1 was higher by 8.2 percentage points (95% CI, 1.0 to 15.4) in the lebrikizumab group than in the placebo group (mean change, 14.0±3.1% vs. 5.8±2.1%; P=0.03) (Panel B). Among patients in the low-periostin subgroup, the relative increase from baseline FEV1 was higher by 1.6 percentage points (95% CI, –4.5 to 7.7) in the lebrikizumab group than in the placebo group (mean change, 5.1±2.4% vs. 3.5±2.1%; P=0.61) (Panel C). Wenzel SE. Nature Med 2012

Patogenesi dell’asma eosinofilo allergico e non allergico Lambrecht BN, Hammad H. Nature Immunol 2015 49

(in alternativa alla seguente slide) SUB-FENOTIPI DI ASMA (in alternativa alla seguente slide) Holgate ST et al. Nature Rev Dis Primers 2015a

Flogosi e rimodellamento delle vie aeree nell’asma Pathophysiological mechanisms in asthma illustrated by the interactions between resident and inflammatory cells and the external environment. The importance of the T helper type 2 (Th2) cells is shown by the contribution of Th2 cytokines IL‐4, IL‐5 and IL‐13 to eosinophilic inflammation and IgE production. Innate lymphoid cell type 2 (ILC‐2) may also contribute to the production of IL‐5 and IL‐13, and Th1 and Th17 cells to a more neutrophilic inflammation. Airway wall remodelling and repair are also important processes that could be driven by Th2 cytokines as well as by growth factors and cytokines derived from epithelial cells and macrophages. © IF THIS IMAGE HAS BEEN PROVIDED BY OR IS OWNED BY A THIRD PARTY, AS INDICATED IN THE CAPTION LINE, THEN FURTHER PERMISSION MAY BE NEEDED BEFORE ANY FURTHER USE. PLEASE CONTACT WILEY'S PERMISSIONS DEPARTMENT ON PERMISSIONS@WILEY.COM OR USE THE RIGHTSLINK SERVICE BY CLICKING ON THE 'REQUEST PERMISSION' LINK ACCOMPANYING THIS ARTICLE. WILEY OR AUTHOR OWNED IMAGES MAY BE USED FOR NON-COMMERCIAL PURPOSES, SUBJECT TO PROPER CITATION OF THE ARTICLE, AUTHOR, AND PUBLISHER. Chung KF. J Intern Med 2016

Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di medio calibro) Quadro anatomo-patologico della morte per asma. In questa via aerea periferica si può notare che il lume è completamente ostruito da muco e detriti cellulari. La parete del bronchiolo presenta un aumento dell’area occupata dal muscolo liscio, ectasia dei vasi ed un marcato infiltrato infiammatorio, costituito prevalentemente da granulociti eosinofili.

Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di piccolo calibro) Quadro anatomo-patologico della morte per asma. In questa via aerea periferica si può osservare che il calibro della via aerea è notevolmente ridotto per contrazione del muscolo liscio bronchiale. La parete del bronchiolo presenta un aumento dell’area occupata dal muscolo liscio, ectasia dei vasi ed un marcato infiltrato infiammatorio, costituito prevalentemente da granulociti eosinofili. Quadro anatomo-patologico della morte per asma. In questa via aerea periferica si può notare che il lume è completamente ostruito da muco e detriti cellulari e che la parete del bronchiolo presenta un marcato infiltrato infiammatorio, costituito prevalentemente da granulociti eosinofili.

DIAGNOSI E VALUTAZIONE DELL’ASMA

Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio e le comorbilità Altre indagini per la fenotipizzazione Allergometriche > allergologiche o allergiche

Curve spirometriche tipiche di ostruzione bronchiale (prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

Un indice semplice di variazione del PEF PEF piú alto (670) 300 400 500 600 700 800 PEF (L/min) Mattina PEF PEF piú basso alla mattina (570) Sera PEF 7 14 Giorni PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85% (From Reddel , H.K. et al. 1995) 57

IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina 40 120 240 400 800 1600 3200 Dose (µg di metacolina) 10 20 30 50 60 70 ΔFEV1% PD15FEV1= 31 µg PD20FEV1= 49 µg PD30FEV1= 92 µg Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.

Algoritmo per la diagnosi funzionale di asma Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all’Asma Iperreattività bronchiale? Test di reversibilità no sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane Ostruzione reversibile? no sì sì no Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all’Asma

Diagnosi differenziale dell’asma nell’adulto Condizioni che causano sintomi similasmatici Respiro sibilante – è generato da ostruzione del lume a qualunque livello del tratto respiratorio, inclusi narici, faringe, laringe (es. disfunzione delle corde vocali), trachea (tracheomalacia) e bronchi (es. inalazione di corpo estraneo) Tosse – rinite, rinosinusite, reflusso gastroesofageo, bronchite eosinofila, farmaci (ACE-inibitori, betabloccanti), pertosse, tosse post virale. Dispnea – BPCO, scompenso cardiaco, embolia polmonare, sarcoidosi Condizioni che causano un quadro spirometrico di tipo ostruttivo BPCO – storia di fumo di sigarette; può simulare l’asma, soprattutto in presenza di risposta parziale del broncodilatatore. Bronchiectasie – causano infiammazione delle vie aeree e ostruzione al flusso; caratteristica: espettorato mucopurulento cronico Bronchiolite costrittiva – caratterizzata da ostruzione concentrica del lume bronchiolare, consegue a malattie virali, inalazione di agenti nocivi, trapianto (midollo, polmone); può essere associata a polmone reumatoide o a malattia intestinale infiammatoria. Ostruzione delle vie aeree centrali – causata da processi benigni e maligni a crescita endoluminale a qualunque livello delle vie aeree

Diagnosi differenziale dell’asma nell’adulto Condizioni più frequenti Disfunzione delle corde vocali, rinosinusite cronica Broncopneumopatia cronica ostruttiva Bronchiectasie Condizioni meno frequenti Scompenso cardiaco congestizio Bronchiolite obliterante Aspirazione di corpo estraneo nelle vie aeree Tracheomalacia Dilatazione aortica Embolia polmonare Reflusso gastroesofageo Sindrome di Churg-Strauss Eosinofilia polmonare Sarcoidosi o altre adenopatie mediastiniche

Indagini aggiuntive (in sottogruppi) Spirometria globale Valutazione dell’insufflazione polmonare Diffusione polmonare del CO Diagnosi differenziale con BPCO Studio delle piccole vie aeree (IOS) Sproporzione tra sintomi e alterazioni spirometriche Imaging toracico (Rx, TC) Escludere altre patologie

Indagini per individuare alcuni fattori di rischio Valutazioni allergologiche Test cutanei (Skin Prick Tests) Dosaggio IgE totali sieriche Dosaggio IgE specifiche sieriche Studio delle vie aeree superiori Valutazione rinologica TAC maxillo-faciale Citologia nasale

Indagini per valutare tipo e grado di infiammazione bronchiale Nell’asma di tipo 2 Misurazione degli eosinofili Nel sangue periferico Diverse soglie (200, 300 o 400 cellule/ul) Nell’espettorato indotto Più sensibile del sangue periferico Misurazione dell’ossido nitrico esalato Molto sensibile al trattamento con CSI

COMORBILITÀ ED ETEROGENEITÀ DELL’ASMA

Le comorbilità nell’asma Rhinitis: Allergic Nonallergic polypoid Psychosocial factors Chronic rhinosinusitis Dysfunctional breathing Vocal cord dysfunction Smoking Nicotine dependence GERD Asthma COPD obesity Respiratory infections Sleep disorders Other conditions: Atopic dermatitis ABPA Bronchiectasis Hormonal disturbances Adapted from Boulet, ERJ 2009

L’eterogeneità dell’asma Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili In base all’eziologia allergica Asma allergico e non allergico In base alle abitudini di vita Asma e fumo, asma ed obesità In base alle comorbilità Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo In base ai fattori scatenanti Asma da sforzo, asma da aspirina In base alla gravità Asma di difficile controllo In base a caratteristiche fisiopatologiche Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dell’anziano In base al tipo di infiammazione bronchiale Asma eosinofilico, neutrofilo, misto, paucigranulocitico

Type 2 inflammation in asthma – present in most, absent in many Fahy, Nat Rev Immunol 2015

IL CONTROLLO DELL’ASMA E LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ

Controllo della malattia Obiettivi del trattamento dell’asma: controllo attuale vs rischio futuro Controllo della malattia Raggiungere Prevenire Il controllo attuale Il “rischio futuro” Uso del farmaco al bisogno Instabilità, peggioramento Sintomi Riacutizzazioni Attività fisica Funzione polmonare Decadimento della funzione polmonare Comparsa di effetti avversi della terapia 70

Valutazione del controllo a. Controllo dei sintomi Livello di controllo dei sintomi Nelle 4 ultime settimane il paziente ha avuto Ben controllato Poco controllato Non controllato Sintomi diurni più di 2 volte/settimana? SÌ NO Risvegli notturni? SÌ NO Uso di broncodilataori al bisogno più di 2 volte/settimana? SÌ NO Limitazioni dovute all’asma delle attività? SÌ NO Nessuno di questi 1-2 di questi 3-4 di questi Diapo contenuta anche nel set internazionale.Eliminerei la frase in rosso perche’ puo’ ingenerare confusione circa l’importanza della spirometria Entrambi i domini, ovvero il controllo dei sintomi e il rischio di eventi futuri, devono essere valutati.

Fattori di rischio per outcomes sfavorevoli Fattori di rischio per esacerbazioni Eventuale intubazione per asma Sintomi di asma non controllati >=1esacerbazione nei 12 mesi precedenti Basso FEV1(misura il FEV1 all’inizio del trattamento, dopo 3-6 mesi e poi periodicamente) Tecnica inlatoria non corretta e/o scarsa aderenza Fumo di sigaretta Obesità ,gravidanza, eosinofilia ematica

Fattori di rischio per outcomes sfavorevoli Fattori di rischio per lo sviluppo di limitazione fissa del flusso aereo: Assenza di trattamento con ICS Esposizione: fumo di sigaretta, agenti chimici nocivi, esposizione occupazionale Basso FEV1 basale , ipersecrezione cronica di muco, eosinofilia ematica o nell’espettorato Fattori di rischio per effetti collaterali del trattamento: Sistemici: uso frequente di OCS; assunzione di ICSper lunghi periodi, ad alti dosaggi ti, assunzione di inibitori del citocromo P450 Locali: ICS ad alti dosaggi, inadeguata tecnica inalatoria

Ciclo di gestione dell’asma basato sul controllo Diagnosi Controllo dei sintomi e fattori di rischio (inclusa la funzionalità respiratoria) Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica Preferenze del paziente RIVALUTAZIONE DELLA RISPOSTA VALUTAZIONE Sintomi Riacutizzazioni Effetti collaterali Soddisfazione del paziente AGGIUSTAMENTO TRATTAMENTO Terapia antiasmatica Strategie non farmacologiche Trattamento dei fattori di rischio modificabili

Valutazione della gravità dell’asma Come? La gravità dell’asma è valutata retropsettivamente dal livello del trattamento richiesto per controllare i sintomi e le riacutizzazioni Quando? Valutare la gravità dell’asma dopo che il paziente ha assunto farmaci controller per parecchi mesi La gravità non è fissa- può cambiare nel tempo o se sono disponibili nuovi trattamenti Gradi di gravità dell’asma Asma lieve: ben controllato con farmaci dello step 1 o 2 Asma moderato: ben controllato con farmaci dello step 3 Asma severo: richiede farmaci step 4/5 o rimane incontrollato nonostante questo trattamento

Valutazione di un paziente non controllato o con riacutizzazioni in corso di trattamento Verificare l’uso del device inalatorio Discutere con il paziente di aderenza e barriere Confermare la diagnosi di asma Se possibile rimuovere i fattori di rischio potenziali Identificare e gestire le comorbidità Considerare uno step-up del trattamento Inviare il paziente da uno specialista o presso un centro che sia idoneo per il trattamento dell’asma grave 76

PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI

Prevenzione dell’asma Le misure per la prevenzione dell’asma sono indirizzate a: prevenire la sensibilizzazione allergica (sviluppo di atopia) prevenire lo sviluppo di asma in soggetti già sensibilizzati. Il solo intervento con dimostrata efficacia preventiva è l’abolizione dell’esposizione al fumo di sigaretta sia in utero che dopo la nascita. I dati disponibili non consentono di poter consigliare l’esposizione ad animali domestici nei primi anni di vita al fine di prevenire l’asma. Il contatto con animali domestici è comunque sconsigliabile in famiglie dove entrambi i genitori risultino atopici L’allattamento materno associato ad una ridotta esposizione agli acari della polvere nei primi mesi di vita riduce la comparsa di asma nella prima infanzia e l’effetto protettivo persiste fino all’età adulta.

La diagnosi precoce: implicazioni cliniche Studi prospettici di intervento e studi retrospettivi hanno dimostrato che la diagnosi precoce (ad es. entro due anni dall’inizio dei sintomi) e un inizio precoce della terapia si associa ad un miglior controllo dell’asma e alla riduzione del declino funzionale progressivo La diagnosi e l’intervento terapeutico è particolarmente importante nel periodo infantile e dell’adolescenza in cui il mancato controllo può portare ad un mancato raggiungimento dei valori massimali di funzione respiratoria, con conseguente ridotta funzione polmonare in età adulta Nel modello dell’asma professionale, è dimostrato che la diagnosi precoce e il conseguente allontanamento dall’agente responsabile può portare a guarigione dell’asma in una elevata percentuale di soggetti

Prevenzione dei sintomi e delle riacutizzazioni Le riacutizzazioni di asma possono essere causate da fattori di rischio diversi quali allergeni, infezioni virali, inquinanti e farmaci. La riduzione dell’esposizione ad alcune categorie di fattori di rischio migliora il controllo dell’asma e riduce la necessità di trattamento farmacologico. Laddove è possibile si dovrebbe: ridurre l’esposizione agli allergeni degli spazi interni evitare il fumo di tabacco evitare le emissioni da traffico veicolare identificare gli irritanti nei luoghi di lavoro esplorare il ruolo delle infezioni sullo sviluppo di asma, in particolare nei primi anni di vita

LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ASMA NELL’ADULTO

I farmaci per il trattamento dell’asma Farmaci per il controllo dell’asma Glucocorticosteroidi inalatori (ICS) ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione (LABA) Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In sottogruppi Anticolinergici (tiotropio) Anti-IgE (omalizumab) Anti-IL5 (mepolizumab) Glucocorticosteroidi orali (per uso regolare) Metilxantine a lento rilascio Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2-agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici (per le riacutizzazioni) Anticolinergici a rapida azione (gravi riacutizzazioni)

Dose giornaliera totale (mcg) Basse, medie e alte dosi di steroidi inalatori Adulti e adolescenti (≥12 anni) Steroidi inalatori Dose giornaliera totale (mcg) Bassa Media Alta Beclometasone dipropionato (spray predosato; polvere;“extra-fine”)* “fine”) 100-200 200-400 >200 - 400 >400 - 800 >400 >800 Budesonide (spray predosato; polvere) Ciclesonide (spray predosato) 80-160 >160 - 320 >320 Fluticasone propionato (polvere; spray predosato) 100-250 >250 - 500 >500 Fluticasone furoato (polvere) 100 -- 200 Mometasone furoato (polvere) 110-220 >220 - 440 >440 * prescrivibile solo se ≥ 18 anni Non è una tabella di equivalenza,ma una comparazione clinica stimata La maggior parte dei benefici clinici da CSI è evidenziabile a base dosi Le alte dosi sono arbitrarie, ma nella maggior parte di CSI l'uso prolungato è associato ad aumentato rischio di effetti avversi sistemici GINA 2015, Box 3-6 (1/2)

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale β2-agonisti a breve azione al bisogno Scegliere uno: CSI a bassa dose + LABA Scegliere uno: CSI a bassa dose Aggiungere 1 o più: CSI a media dose + LABA Aggiungere in progressione: CSI a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Anti-leucotrieni Teofilline-LR Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) Anti-IL5 (mepolizumab) Teofilline-LR CS orali Anti-leucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta β2-agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica **, Trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad acari, con rinite e asma lieve-moderata *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto Azione Continua o step-down Step-up Valutare lo step-up in base a considerazioni di “costo-efficacia” Trattare la riacutizzazione e considerare lo step-up Livello Controllato Non controllato Parzialmente controllato Riacutizzazione

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 2 Scegliere uno: Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 3 Scegliere uno: Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione Glucocorticosteroidi inalatori (200– 500 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. Le combinazioni budesonide/formoterolo e BDP/formoterolo possono essere usate sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia (S)MART

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Aggiungere (in ordine di efficacia globale) Step 4 Aggiungere una o più: Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione Tiotropio Antileucotrieni, Teofillina a lento rilascio Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. Le combinazione budesonide/formoterolo e BDP/formoterolo possono essere usate sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia (S)MART

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo In aggiunta Step 5 Aggiungere in progressione: Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β2-agonisti a lunga durata d’azione più uno o più dei seguenti, se necessario: - Tiotropio - Antileucotrieni - Anti IgE (omalizumab) - Anti IL5 (mepolizumab) - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza alla terapia, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

Altri interventi terapeutici Termoplastica bronchiale in centri selezionati e con specifica esperienza riduce le riacutizzazioni e migliora la qualità di vita assenza di importanti effetti avversi a lungo termine selezione del paziente ancora poco definita Verificare l’aderenza al trattamento e l’uso corretto degli inalatori Rinforzare messaggi di prevenzione secondaria e terziaria Valutare e trattare adeguatamente le comorbilità

Immunoterapia allergene-specifica L’immunoterapia allergene-specifica è indicata in: asma allergico lieve-moderato, specie se associata a rinite con storia clinica suggestiva per specifici allergeni La via sublinguale è preferita per il minor rischio di effetti collaterali Studi recenti hanno mostrato efficacia (riduzione delle riacutizzazioni asmatiche) nei pazienti allergici all’acaro domestico e con: asma lieve-moderata, con FEV1 > 70% rinite perenne

LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE

Definizione di riacutizzazione Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso all’ospedalizzazione e/o ad accesso al pronto soccorso Le riacutizzazioni moderate richiedono l’uso di steroidi sistemici, con una durata di almeno due giorni Le riacutizzazioni lievi sono gestite solo da incremento transitorio della usuale terapia inalatoria, anch’esse con durata di almeno 2 giorni AJRCCM 2009; 180:59-99 94

Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Infezioni delle vie respiratorie Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus) Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti Variazioni ormonali Stress psico-fisico

Livelli di severità delle riacutizzazioni asmatiche A rischio di morte PEF < 33% SpO2 < 92% Torace silente Cianosi Bradicardia/aritmie Ipotensione Sensorio obnubilato Sfinimento Grave PEF 33 - 50% FR ≥ 25 apm FC ≥ 110 bpm Incapacità a completare una frase nell’arco di un respiro Summary of the 2008 BTS/SIGN British Guideline on the management of asthma. Levy ML, Thomas M, Small I, Pearce L, Pinnock H, Stephenson P. Prim Care Respir J. 2009 Jan;18 Suppl 1:S1-16 Lieve-Moderata Peggioramento dei sintomi PEF 50 - 75%

Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Asma severo o a rischio di morte Trattamento iniziale 2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta incompleta o scarsa Risposta buona Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale

Il trattamento delle riacutizzazioni gravi 2 à Se stabile, dimissione con consiglio di controllo specialistico entro 20gg Trattamento iniziale Broncodilatatori ; cortisonici sistemici, O se necessario Risposta incompleta/cattiva Consulenza specialistica pneumologica Buona risposta Dimissione Cattiva risposta Ricovero Ricovero in Pneumologia UTIR o Unit di Terapia Intensiva per almeno 1 ora Osservazione Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Insufficienza respiratoria Non è chiaro il riquadro “Valutazione funzionale”. Se è relativo al follow-up, penso possa essere eliminato, in quanto il punto è esplicitato nella diapositiva successiva, laddove si sottolinea la necessità di un follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi. 98

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A) La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici e pratici Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente 100

Legati ai farmaci Non legati ai farmaci Fattori di rischio per non aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale Legati ai farmaci Non legati ai farmaci Difficoltà nell’utilizzo del dispositivo inalatorio Regime terapeutico complicato Effetti collaterali Diffidenza/paura dei farmaci Rifiuto della malattia Sfiducia nella Medicina “Tradizionale” Non comprensione delle informazioni fornite Mancanza di adeguate informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche Impossibilità e/o difficoltà a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola, domicilio) e comportamentali (tabagismo)

Somministrazione delle cure scelta dell’inalatore Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore Quadro clinico e caratteristiche del paziente La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare inalatore La disponibilità della combinazione farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per monitorarne l’uso appropriato La possibilità di utilizzare un unico tipo di device Il costo della terapia Melani et al, AAAI 2004 102

ASMA IN PEDIATRIA

Pattern di sintomi Può cambiare nel tempo Probabilità di diagnosi d’asma o risposta al trattamento per asma nei bambini di età ≤ 5 anni Proporzione dei bambini con respiro sibilante indotto da infezioni virali che rispecchiano questo pattern di sintomi Proporzione di bambini con respiro sibilante indotto da infezione virale che possono avere diagnosi di asma o rispondere a trattamenti di controllo, basati su questo pattern di sintomi Pattern di sintomi Può cambiare nel tempo Sintomi (tosse, respiro sibilante, respiro corto) per <10 giorni durante infezione delle alte vie respiratorie ________ 2-3 episodi all’anno Nessun sintomo nell’intervallo temporale tra un episodio e l’altro Sintomi (tosse, respiro sibilante, respiro corto) per <10 giorni durante infezione delle alte vie respiratorie ________ >3 episodi all’anno, o episodi severi e/o peggioramenti notturni ________ Il bambino potrebbe avere tosse occasionale, respiro sibilante o respiro corto nell’intervallo temporale tra un episodio e l’altro >3 episodi all’anno, o episodi severi e/o peggioramenti notturni Tra un episodio e l’altro il bambino potrebbe avere tosse occasionale, respiro sibilante o respiro corto durante il gioco o quando ride ________ Atopia, o storia familiare di asma

Caratteristiche che fanno sospettare l’asma in bambini di età ≤ 5 anni Caratteristiche che suggeriscono asma Tosse Ricorrente/persistente, non produttiva, può essere associata a respiro sibilante/ dispnea o peggiorare di notte. Scatenata da sforzo, pianto, riso, fumo passivo, in assenza di apparente infezione respiratoria Respiro sibilante Ricorrente, può comparire di notte o essere scatenato da raffreddore virale, sforzo, pianto, riso, fumo passivo, o inquinanti ambientali (indoor, outdoor) Difficoltà nel respirare oppure respiro corto o affannoso Compare in associazione con raffreddore virale, sforzo, pianto, riso Ridotta attività fisica Il bambino non corre, gioca o ride con la stessa intensità dei coetanei. Si stanca a camminare Anamnesi Altre malattie allergiche (dermatite, rinite). Asma nei parenti di 1^ grado (genitori, fratelli) Trial terapeutici con basse dosi di CSI e SABA al bisogno Miglioramento clinico durante 2-3 mesi di trattamento con farmaci di fondo, e peggioramento alla sospensione

Diagnosi differenziale di asma nei bambini di età ≤ 5 anni Condizioni Caratteristiche tipiche Infezioni virali ricorrenti delle vie aeree Soprattutto tosse, congestione per <10 giorni; respiro sibilante di solito lieve; assenza di sintomi tra le infezioni Reflusso gastroesofageo Tosse durante i pasti; infezioni polmonari ricorrenti; vomito soprattutto dopo pasti abbondanti; scarsa risposta ai farmaci per l'asma Aspirazione di corpo estraneo Tosse improvvisa grave e/o stridore durante i pasti o il gioco; infezioni polmonari ricorrenti associate a tosse; segni polmonari focali alle metodiche di imaging Tracheomalacia o broncomalacia Respiro rumoroso quando piange o mangia, o durante le infezioni delle vie aeree superiori; tosse secca; retrazioni in inspirazione o espirazione; sintomi spesso presenti fin dalla nascita; scarsa risposta ai farmaci per l'asma Tubercolosi Respiro rumoroso e tosse persistenti; febbre che non risponde agli antibiotici comuni; linfoadenomegalia; scarsa risposta a broncodilatatori o CSI; contatto con persone affette da TB Cardiopatie congenite Soffi cardiaci; cianosi durante l’alimentazione; ritardo di crescita; tachicardia; tachipnea o epatomegalia; scarsa risposta ai farmaci per l'asma

Diagnosi differenziale di asma nei bambini di età ≤5 anni (continuo) Condizioni Caratteristiche tipiche Fibrosi cistica Tosse subito dopo la nascita; infezioni polmonari ricorrenti; ritardo di crescita (malassorbimento); feci voluminose e grasse Discinesia ciliare primaria Tosse e infezioni polmonari ricorrenti; otiti croniche e ostruzione nasale persistente; scarsa risposta ai farmaci per l'asma; situs inversus (circa nel 50% dei soggetti) Anomalie vascolari Respiro spesso rumoroso; scarsa risposta ai farmaci per l'asma Displasia broncopolmonare Nascita prematura; peso alla nascita molto basso; necessità di ventilazione meccanica prolungata o di O2 terapia supplementare; difficoltà respiratoria presente dalla nascita Immunodeficienza Febbre e infezioni ricorrenti (incluse quelle non respiratorie); ritardo di crescita

Valutazione del controllo dell’asma in bambini in età ≤ 5 anni A. Controllo dei sintomi Nelle ultime 4 settimane Buono Parziale Assente I sintomi appaiono più di 2 volte/settimana, durano più di alcuni minuti? SI  No Nessuno 1-2 di questi 3-4 di questi Esiste limitazione di attività dovuta all’asma? (correre, giocare meno rispetto agli altri bambini, stancarsi prima mentre gioca) SI  No I farmaci al bisogno sono stati necessari più di una volta/settimana? SI  No Ci sono stati episodi di risvegli notturni a causa dell’asma? SI  No B. Fattori di rischio per l’asma a causa dei risultati scadenti VALUTARE I FATTORI DI RISCHIO PER: Riacutizzazioni Limitazione fissa del flusso aereo Effetti avversi dei farmaci Livello di controllo dei sintomi

Fattori di rischio per asma a prognosi peggiore nei bambini di età ≤ 5 anni Fattori di rischio per riacutizzazioni nei mesi successivi Sintomi di asma non controllato Una o più riacutizzazioni gravi nell’ultimo anno Inizio del periodo tipico della “ fase acuta” (soprattutto in autunno) Esposizione a: fumo di tabacco; inquinanti ambientali; allergeni indoor (per esempio acari, scarafaggi, animali domestici, muffa), soprattutto se in associazione a infezioni virali Gravi problemi psicologici o socio-economici dei bambini e/o dei familiari Scarsa aderenza terapeutica, o tecnica inalatoria errata Fattori di rischio per limitazione fissa al flusso aereo Asma severo con pregresse ospedalizzazioni Storia di bronchiolite Fattori di rischio per effetti avversi da farmaci Sistemici: frequenti cicli di trattamento con steroidi orali; alte dosi di CSI o CSI potenti Locali: dosi moderate/alte di CSI o CSI potenti; uso scorretto dell’inalatore; nessuna protezione della pelle o degli occhi durante l’uso di CSI con nebulizzatore o distanziatore

Ciclo di gestione dell’asma basato sul controllo nei bambini di età ≤ 5 anni Diagnosi Controllo dei sintomi e fattori di rischio (inclusa la funzionalità respiratoria) Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica Preferenze dei genitori RIVALUTAZIONE DELLA RISPOSTA VALUTAZIONE Sintomi Riacutizzazioni Effetti collaterali Soddisfazione dei genitori AGGIUSTAMENTO TRATTAMENTO Terapia antiasmatica Strategie non farmacologiche Trattamento dei fattori di rischio modificabili

Approccio terapeutico graduale (a step) per il controllo dei sintomi e la riduzione dei rischi (bambini di età ≤ 5 anni) STEP 4 STEP 3 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA STEP 1 STEP 2 Continuare i controlli e rivolgersi ad uno specialista per la gestione Bassa dose CSI doppia Bassa dose giornaliera di CSI Altre opzioni di controllo Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTRA) CSI intermittente Bassa dose CSI+LTRA Aggiungere LTRA Aggiungere CSI intermittente FARMACI AL BISOGNO SABA secondo necessità (in tutti i bambini) Respiro sibilante infrequente e nessun periodo sintomatico Pattern sintomatologico corrispondente ad asma con sintomi non ben controllati, o più di 3 riacutizzazioni in un anno. Pattern sintomatologico non corrispondente ad asma ma respiro sibilante frequente, per esempio ogni 6-8 settimane. Trial diagnostico per 3 mesi. Diagnosi di asma e asma non controllato con basse dosi di CSI CONSIDERARE QUESTO STEP PER BAMBINI CON Asma non controllato con CSI doppio Controllare la diagnosi, la tecnica inalatoria, l’aderenza terapeutica e l’esposizione a inquinanti o fumo

Approccio graduale (a step) – aspetti fondamentali (bambini di età ≤ 5 anni) PUNTI CHIAVE Valutare il controllo dell’asma Controllo dei sintomi, rischio futuro, comorbidità Auto-gestione educazione, tecnica inalatoria, piano terapeutico scritto, aderenza terapeutica Controlli periodici Valutare la risposta al trattamento, gli effetti avversi, stabilire un trattamento minimo efficace Quando necessario: controllo dell’ambiente per fumo, allergeni e inquinamento GINA 2015, Box 6-5 (4/8)

Step 1 (bambini di età ≤ 5 anni) SABA al bisogno Prima scelta: SABA per via inalatoria al bisogno Da prescrivere a tutti i bambini con storia di respiro sibilante Altre opzioni La somministrazione per via orale di broncodilatatori non è raccomandata (azione tardiva, maggiori effetti avversi) Nei bambini con respiro sibilante intermittente indotto da infezioni virali e con periodi asintomatici, se i SABA al bisogno non sono sufficienti, prendere in considerazione la terapia con CSI ad intermittenza. A causa del rischio di effetti collaterali, questa terapia dovrebbe essere proposta solo se il medico è fiducioso che essa sarà utilizzata in modo appropriato GINA 2015

Altre opzioni dipendono dal pattern dei sintomi Step 2 (bambini di età ≤ 5 anni) Farmaco di controllo + SABA al bisogno Indicazioni Sintomi correlabili ad asma, non controllati, o con ≥ 3 crisi nell’ultimo anno Può anche essere usato come trial diagnostico nei bambini con episodi frequenti di respiro sibilante Prima scelta: basse dosi giornaliere regolari di CSI + SABA per via inalatoria al bisogno Somministrare per ≥ 3 mesi per stabilire l’efficacia e controllare la risposta Altre opzioni dipendono dal pattern dei sintomi (Asma persistente) – la terapia regolare con antagonisti dei recettori dei leucotrieni (LTRA) porta a modesta riduzione dei sintomi e dell’uso di steroidi orali se paragonata al placebo (Sibili intermittenti indotti da infezioni virali) – Terapia regolare con LTRA migliora l’andamento, ma non riduce il rischio di riacutizzazioni (Sibili continui indotti da infezioni virali) – Considerare CSI al bisogno non prima di aver tentato trattamento regolare con CSI GINA 2015

Step 3 (bambini di età ≤ 5 anni) CSI a dosi medie + SABA al bisogno Indicazioni Diagnosi di asma e sintomi non controllati con basse dosi di CSI Controllare prima se i sintomi sono dovuti ad asma e verificare l’aderenza terapeutica, la tecnica di inalazione e l’esposizione ambientale Prima scelta: dose media di CSI associata a SABA per via inalatoria al bisogno Controllare la risposta al trattamento dopo 3 mesi Altre opzioni Aggiunta di LTRA a CSI a basse dosi (ciò sulla scorta di studi su bambini più grandi) GINA 2015

Step 4 (bambini di età ≤ 5 anni) Rivolgersi ad uno specialista per la gestione Indicazioni Diagnosi di asma e sintomi non ben controllati con dosi medie di CSI I sintomi sono dovuti ad asma. Controllare l’aderenza terapeutica, la tecnica inalatoria e l’esposizione ambientale Prima linea: continuare il trattamento di controllo e richiedere la gestione di uno specialista Altre opzioni (preferibilmente dopo consulenza specialistica) Dosi più alte e/o più frequenti di CSI (per alcune settimane) Aggiunta di LTRA, teofillina o glucocorticoidi a basse dosi per via sistemica (solo per alcune settimane) Se le riacutizzazioni sono il problema principale, aggiunta di CSI ad intermittenza alla terapia di controllo giornaliera con CSI Associazione CSI/LABA non raccomandata a questa età GINA 2015

Basse, medie e alte dosi di steroidi inalatori Bambini 6–11 anni Dose giornaliera totale (mcg) Bassa Media Alta Beclometasone dipropionato (spray predosato “fine”) 200-400 >400 - <800 ≥800 Beclometasone dipropionato (fiale) 800 >800 - <1600   ≥1600 Budesonide (spray pre dosato) >400 - < 800 > 800 Budesonide (polvere) 100–200 >200 - 400 >400 Budesonide (fiale) 250–500 >500 - 1000 >1000 Fluticasone propionato (polvere) Fluticasone propionato (spray predosato) >200 - <500  ≥500 Non è una tabella di equivalenza, ma una comparazione clinica stimata La maggior parte dei benefice clinici da CSI è evidenziabile a basse dosi Le alte dosi sono arbitrarie, ma nella maggior parte dei CSI l'uso prolungato è associato ad aumentato rischio di effetti sistemici GINA 2015, Box 3-6 (2/2)

Scelta di device per la terapia inalatoria per bambini di età ≤ 5 anni PRIMA SCELTA OPZIONE ALTERNATIVA 0–3 anni Inalatore predosato pressurizzato più distanziatore con maschera facciale Nebulizzatore con maschera facciale 4–5 anni Inalatore predosato pressurizzato più distanziatore con boccaglio Inalatore predosato pressurizzato più distanziatore con maschera facciale o nebulizzatore con boccaglio o maschera facciale GINA 2014, Box 6-6 GINA 2015, Box 6-7

Cura per l’asma e il respiro sibilante in medicina generale nei bambini in età prescolare

CURE PRIMARIE VALUTARE IL BAMBINO GINA 2015, Box 6-8 (2/3) Il bambino presenta asma acuto o sub-acuto o episodi acuti di respiro sibilante VALUTARE IL BAMBINO Considerare altre diagnosi Fattori di rischio per l’ospedalizzazione Gravità o riacutizzazioni LIEVE O MODERATO Respiro affannoso o agitato Pulsazioni ≤200 bpm (0-3 anni) o ≤180 (4-5 anni) Saturazione ≥92% GRAVE O PERICOLO DI VITA Incapace di parlare o bere Cianosi centrale Confusione o sonnolenza Evidenti retrazioni subcostali e/o subglottiche Ossigenazione in aria ambiente <92% Torace silente all’auscultazione Pulsazioni >200 bpm (0-3 anni) o >180 bpm (4-5 anni) INIZIARE IL TRATTAMENTO Salbutamolo 100 mcg 2 puff di pMDI+ distanziatore o 2.5 mg con nebulizzatore Ripetere ogni 20 minuti per la prima ora se necessario Controllare l’ossigenazione (se necessario e disponibile) e monitorare la saturazione (94-98%) URGENTE MONITORARE STRETTAMENTE per 1-2 ore Trasferire in un reparto di cure intensive se si presenta uno dei seguenti sintomi/segni: Mancanza di risposta al salbutamolo per più di 1-2 ore Qualsiasi evidenza di riacutizzazione grave Aumento della frequenza respiratoria Diminuzione della saturazione dell’ossigeno TRASFERIRE IN UN REPARTO DI CURE INTENSIVE (per esempio: terapia intensiva) Nell’attesa del trasferimento somministrare: Salbutamolo 100 mcg 6 puff da pMDI+distanziatore (o 2.5 mg con nebulizzatore: ripetere ogni 20 minuti se necessario. Ossigeno (se disponibile) per mantenere la saturazione tra 94% e 98%. Prednisolone 1-2 mg/kg (max 20mg sotto i 2 anni, max 30 fra i 2 e i 5 anni) come dose iniziale. Considerare di somministrare 160 mcg di ipratroprio bromuro (250 mcg con nebulizzatore). Ripetere ogni 20 minuti per un’ora se necessario. Peggioramento o assenza di miglioramento GINA 2015, Box 6-8 (2/3)

GINA 2015, Box 6-8 (3/3) VISITA DI FOLLOW-UP MONITORARE STRETTAMENTE per 1-2 ore Trasferire in un reparto di cure intensive se si presenta uno dei seguenti sintomi/segni: Mancanza di risposta al salbutamolo per più di 1-2 ore Qualsiasi evidenza di riacutizzazione grave Aumento della frequenza respiratoria Diminuzione della saturazione dell’ossigeno TRASFERIRE IN UN REPARTO DI CURE INTENSIVE (per esempio: terapia intensiva) Nell’attesa del trasferimento somministrare: Salbutamolo 100 mcg 6 puff da pMDI+distanziatore (o 2.5 mg con nebulizzatore: ripetere ogni 20 minuti se necessario. Ossigeno (se disponibile) per mantenere la saturazione tra 94% e 98%. Prednisolone 1-2 mg/kg (max 20mg sotto i 2 anni, max 30 fra i 2 e i 5 anni) come dose iniziale. Considerare di somministrare 160 mcg di ipratroprio bromuro (250 mcg con nebulizzatore). Ripetere ogni 20 minuti per un’ora se necessario. Peggioramento o assenza di miglioramento MIGLIORAMENTO CONTINUARE IL TRATTAMENTO SE NECESSARIO Monitorare strettamente come sopra Se i sintomi si ripresentano entro 3-4 ore Somministrare ancora salbutamolo 2-3 puff all’ora Somministrare Prednisolone 1-2 mg/kg (max 20 mg sotto i 2 anni; max 30 mg fra i 2 e i 5 anni) per via orale Peggioramento o mancata risposta a 10 puff di salbutamolo in 3-4 ore. MIGLIORAMENTO PIANO DI DIMISSIONI/FOLLOW-UP Assicurarsi che le risorse a casa siano adeguate Farmaci al bisogno se necessario Farmaci di controllo: valutare l’adeguatezza della terapia in atto o l’eventuale necessità di un adattamento terapeutico Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica Follow-up entro 1 settimana Fornire e spiegare il piano terapeutico VISITA DI FOLLOW-UP Farmaco al bisogno: ridurre allo stretto necessario Farmaco di controllo: continuare o adattare in base della causa della riacutizzazione e alla necessità di dosi extra di salbutamolo Fattori di rischio: controllare e correggere i fattori di rischio modificabili che potrebbero aver contribuito alla riacutizzazione, incluse la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica. Piano terapeutico: è stato compreso correttamente? E’ stato applicato in modo appropriato? C’è bisogno di modificarlo? Programmare la prossima visita di follow-up GINA 2015, Box 6-8 (3/3)

Valutazione iniziale delle riacutizzazioni asmatiche in bambini di età ≤ 5 anni Sintomi Lievi Severi* Alterazione dello stato di coscienza No Agitato, confuso o sonnolento Saturazione in ossigeno all’arrivo (SaO2)** >95% <92% Linguaggio† Frasi Parole Frequenza cardiaca <100 battiti/min >200 battiti/min (0–3 anni) >180 battiti/min (4–5 anni) Cianosi centrale Assente Può essere presente Intensità del sibilo Variabile Il torace può essere silente *Ognuno di questi indica riacutizzazione grave ** Saturazione in ossigeno prima del trattamento con ossigeno o broncodilatatore † Considerare la normale capacità di sviluppo del bambino GINA 2015, Box 6-8

Indicazioni per l'immediato trasferimento in ospedale per bambini di età ≤ 5 anni Trasferire immediatamente in ospedale, se presente una qualsiasi delle seguenti: Caratteristiche di riacutizzazione grave alla valutazione iniziale o successiva Impossibilità a bere o parlare Cianosi Retrazioni subcostali Saturazione in ossigeno <92% (aria ambiente) Torace silente all’auscultazione Mancata risposta al trattamento iniziale con broncodilatatore Mancata risposta a 6 puffs di SABA (2 puffs, ripetuti 3 volte) per oltre 1-2 ore Tachipnea persistente* nonostante 3 somministrazioni di SABA, anche se il bambino mostra altri segni clinici di miglioramento Impossibile gestione domiciliare Ambiente sociale che non permette trattamento acuto Genitori non in grado di gestire il bambino a casa * Frequenza respiratoria normale (atti/minuto): 0-2 mesi: < 60; 2-12 mesi: < 50; 1-5 anni: < 40 GINA 2015, Box 6-9

Dosaggio e somministrazione Gestione iniziale delle riacutizzazioni d’asma nei bambini di età ≤ 5 anni Terapia Dosaggio e somministrazione O2 terapia O2 al 24% somministrato con maschera facciale (solitamente 1L/min) per mantenere la saturazione in ossigeno tra 94 e 98% SABA per via inalatoria 2–6 puffs di salbutamolo con distanziatore, o 2.5 mg con nebulizzatore, ogni 20 min per la prima ora, poi rivalutare la gravità. Se i sintomi persistono o si ripresentano, altri 2-3 puffs/ora. Ricoverare in ospedale se richiesti > 10 puffs in 3-4 ore. Glucocorticoidi sistemici Prednisolone soluzione orale (1-2 mg/kg, max 20 mg per età < 2 anni, 30 mg per 2-5 anni) oppure Betametasone compresse solubili (0.1-0.2mg/kg/die in 1-2 somministrazioni) La via venosa va riservata a bambini gravi, non in grado di assumere farmaci per os (metilprednisolone 1-2 mg/kg/6-8 h, max 40mg/dose; idrocortisone 5-10 mg/kg/6-8 h). GINA 2015, Box 6-10

Dosaggio e somministrazione Gestione iniziale delle riacutizzazioni d’asma nei bambini di età ≤ 5 anni Terapia Dosaggio e somministrazione O2 terapia O2 al 24% somministrato con maschera facciale (solitamente 1L/min) per mantenere la saturazione in ossigeno tra 94 e 98% SABA per via inalatoria 2–6 puffs di salbutamolo con distanziatore, o 2.5 mg con nebulizzatore, ogni 20 min per la prima ora, poi rivalutare la gravità. Se i sintomi persistono o si ripresentano, altri 2-3 puffs/ora. Ricoverare in ospedale se richiesti > 10 puffs in 3-4 ore. Glucocorticoidi sistemici Prednisolone soluzione orale (1-2 mg/kg, max 20 mg per età < 2 anni, 30 mg per 2-5 anni) oppure Betametasone compresse solubili (0.1-0.2mg/kg/die in 1-2 somministrazioni) La via venosa va riservata a bambini gravi, non in grado di assumere farmaci per os (metilprednisolone 1-2 mg/kg/6-8 h, max 40mg/dose; idrocortisone 5-10 mg/kg/6-8 h). Opzioni addizionali nella prima ora di trattamento Ipratropio bromuro Crisi moderate/gravi, 2 puffs di ipratropio bromuro da 80 mcg (o 250 mcg con nebulizzatore) ogni 20’ per un'ora soltanto Magnesio solfato Crisi gravi età ≥2 anni: sol. isotonica (nebulizzare 150 mg; 3 dosi 1^ ora) GINA 2015, Box 6-10

DI DIFFICILE CONTROLLO ASMA GRAVE DI DIFFICILE CONTROLLO

La definizione di Asma Grave secondo il documento ERS/ATS 2014 Asma Grave richiede un trattamento con: Alte dosi di CSI + un farmaco sintomatico (LABA, anti-leucotrieni o teofillina) oppure Corticosteroidi orali per un periodo > 6 mesi/anno. Asma non controllato è definito dalla presenza di almeno uno dei seguenti: ACQ>1.5 oppure ACT<20; b) Frequenti gravi riacutizzazioni: ≥2 cicli di OCS/anno; c) Serie riacutizzazioni con ospedalizzazione oppure ricovero in Terapia Intensiva; d) Limitazione del flusso aereo: FEV1<80%predetto (dopo broncodilatatore). Asma controllato che peggiora alla riduzione delle alte dosi di CSI o di CSO. ACQ: questionario di controllo dell’asma; ACT: test sul controllo dell’asma; CSI: Corticosteroidi inalatori; CSO: Corticosteroidi orali; LABA: agonisti dei recettori β2 a lunga durata d’azione

Fenotipi dell’asma (grave) Tipo2 Non-tipo2 Wenzel S., Nature Medicine 2012. ………………….

Valutazioni da effettuare per arrivare alla definizione di asma grave Verificare l’uso del device inalatorio Discutere con il paziente di aderenza e barriere Verificare la conferma della diagnosi di asma Se possibile rimuovere i fattori di rischio potenziali Identificare e gestire al meglio le comorbidità Ottimizzare il trattamento con i farmaci correnti (alte dosi di CSI + uno o più altri farmaci per il controllo) Inviare il paziente presso un centro idoneo per la fenotipizzazione e il trattamento dell’asma grave 129

Algoritmo per fenotipizzare l’asma grave Compliance? Allergia? Età di inizio? yes FeNO ≥ 50 ppb Asma Eosinofilico no yes Sangue: eosinofili ≥ 300 /µL Asma eosinofilico no Laat ik eens mijn nek uitsteken: een algoritme voor astmadiagnostiek zou kunnen zijn.. yes Sputum: eosinofili ≥ 3% Sputum: neutrofili ≥ 60% Asma eosinofilico Asma neutrofilico yes no Asma paucigranulocitico …………… 130

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale β2-agonisti a breve azione al bisogno Scegliere uno: CSI a bassa dose + LABA Scegliere uno: CSI a bassa dose Aggiungere 1 o più: CSI a media dose + LABA Aggiungere in progressione: CSI a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Anti-leucotrieni Teofilline-LR Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) Anti-IL5 (mepolizumab) Teofilline-LR CS orali Anti-leucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta β2-agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica **, Trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad acari, con rinite e asma lieve-moderata *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART

Asma Grave Trattamento (I) La terapia di questi pazienti richiede innanzi tutto; Ottimizzare la terapia inalatoria con alte dosi di CSI, aggiungendo uno o più altri farmaci per il controllo (LABA, tiotropio, antileucotrieni, teofillina) Ridurre e se possibie eliminare l’esposizione ad inquinanti ambientali, allergeni e fumo di sigaretta - Indagare e trattare appropriatamente le comorbilità, in particolare Rinite e Sinusite, Esofagite da reflusso, Obesità, Malattie psichiatriche, ……… Valutare alcuni semplici biomarcatori IgE sieriche totali e specifiche, eosinofilia ematica, FeNO © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 132 132

Asma Grave Trattamento (II) Nel paziente che rimane ancora non controllato o che richiede frequentemente o continuamente l’uso dei CSO, considerare l’uso di; Omalizumab asma allergico da allergeni perenni, con livelli di IgE sieriche comprese tra 30 e 1500 U/ul e peso appropriato Mepolizumab asma eosinofilico (eosinofili ematici; attuali > 150 cell/ul e storici > 300 cell/ul © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 133 133

Farmaci biologici per l’asma grave Nome Bersaglio Phase Biomarkers Omalizumab IgE disponibile FeNO, eosinofili, periostina Mepolizumab IL-5 Eosinofili ematici Benralizumab IL-5 R Fase 3 Reslizumab prossimo Lebrikizumab IL-13 Fase 3  stop Periostina Tralokinumab Fase 2-3 DPP-4, periostina Dupilumab IL-4 FeNO (?) Brodalumab IL-17 Fase 2  stop --

Asma Grave Monitoraggio e gestione Necessario attento monitoraggio di questi pazienti valutare il raggiungomento e il mantenimento del controllo valutare l’efficacia della eventuale terapia biologica, e per confermarne la continuazione valutare eventuali nuove opzioni terapeutiche disponibili, tra cui la termoplastica bronchiale Opportuno definire il percorso diagnostico-terapeutico a livello regionale, creando database specifici o in riferimento ad iniziative nazionali © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 135 135

ASPETTI PARTICOLARI

Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di: Considerazioni Particolari Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di: Gravidanza Interventi chirurgici ed indagini diagnostiche con mezzo di contrasto Attività sportiva Rinite, sinusite e polipi nasali Asma professionale Infezioni respiratorie Reflusso gastroesofageo Asma indotto da aspirina Allergia a Latice Anafilassi

Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC) (II) Valutazione preliminare pneumologica Informazioni anamnestiche: ° Controllo sintomi ( eventuale ACT® score) ° Uso di farmaci al bisogno (β2 agonisti) ° Uso steroidi orali / parenterali ° Recenti riacutizzazioni dell’asma o infezioni respiratorie ° Precedenti episodi di BS da AG / MC Esame clinico Esame strumentale: ° spirometria Trattamento farmacologico dell’asmatico prima di AG e MC: ° β2 agonisti (short / long acting), ° Steroidi orali / parenterali, ° Steroidi ad uso inalatorio ° Agenti anti-H1/ H2 in caso di concomitante rischio di anafilassi ( Liccardi JIACI 2008) La terapia va adattata al singolo paziente in base alla valutazione anamnestica, clinica e strumentale del controllo dell’asma ( Liccardi CMRO 2009). Un buon controllo dell’asma nella “real life” è un fattore di sicurezza in caso di uso in emergenza di AG/ MC

Asma professionale Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale La possibilità di un’origine professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta La diagnosi di asma professionale si basa su un’anamnesi suggestiva e su esami strumentali L’iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e sintomi

Asma e Rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma

Asma e Poliposi Nasale Poliposi nasale è presente nel 7 - 15% dei pazienti con asma Il trattamento della poliposi può influire sul controllo dell’asma Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi

L’asma nell’anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato La prevalenza dell’asma dopo i 64 è di circa il 5% (causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano). Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo). La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo. I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO. La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio