strumento efficace e decisivo nella prevenzione Seminario La vaccinazione: strumento efficace e decisivo nella prevenzione delle malattie infettive Pistoia 9 settembre 2017 Paola Picciolli AUSL Toscana centro UFC IPN Pistoia Az USL Toscana Centro sede Pistoia

Di cosa parleremo: Principi di vaccinologia Caratteristiche e tipo di vaccini Durata immunità Vie di soministrazione Sicurezza dei vaccini

“Le campagne vaccinali e le vaccinazioni OMS ed UE: “Le campagne vaccinali e le vaccinazioni sono il più efficace intervento in campo medico dopo la potabilizzazione dell'acqua”.

Il beneficio della vaccinazione è DIRETTO nei confronti della persona vaccinata ed INDIRETTO in virtù della creazione di una rete di sicurezza a favore dei soggetti non vaccinati (es. perché troppo piccoli) e dei soggetti non vaccinabili (es. per controindicazioni, patologie particolari ecc.)

Piano d'azione Europeo per le vaccinazioni 2015-2020 (EVAP) “... dobbiamo garantire un mondo in cui ogni individuo, indipendentemente da dove sia nato, dove viva e chi sia, possa godere di una vita libera dalle malattie prevenibili con la vaccinazione...”

Immunità innata e acquisita L’uomo ha sviluppato nel corso della sua evoluzione il sistema immunitario, che mediante una risposta coordinata e specifica ha lo scopo di proteggerlo dalle sostanze estranee che lo possono aggredire L’effetto finale della risposta immunitaria è la somma di varie risposte e in grande prevalenza serve a “tollerare” il non self mantenendo in pratica una Identità biologica

Immunità innata e acquisita Antigene: sostanza estranea all’organismo capace di evocare una risposta immunitaria umorale (con formazione di anticorpi) o tissutale (sostenuta da linfociti)

Immunità innata e acquisita Il sistema immunitario, ubiquitario nell’organismo, è diviso in compartimenti, interconnessi, ma distinti: Compartimenti filogenetico-funzionali: - immunità innata (costitutiva, aspecifica) -Immunità acquisita (inducibile, specifica) Compartimenti anatomico- funzionali: timo, midollo osseo, milza, linfonodi, MALT (Maurizio Setti Università di Genova)

Immunità innata e acquisita immunità innata o naturale: Il sistema è sempre operativo, sviluppa una risposta verso gli antigeni che è sempre identica, NON ha memoria dell’avvenuto contatto

Immunità innata e acquisita immunità innata o naturale: Cellule: fagociti (monociti, granulociti) APC (macrofagi, Cellule dendritiche) NK Proteine: Cascata del complemento, proteine di fase acuta (PCR) Citochine Maurizio Setti Università di Genova

Immunità innata e acquisita immunità acquisita adattiva(inducibile specifica): È specifica, garantisce che la risposta immunitaria sia sempre rivolta a quell’antigene è rappresentata da grande diversità (un miliardo di antigeni), i linfociti T e B conservano memoria del primo contatto con l’Ag così da rispondere in modo più rapido e intenso ad una successiva esposizione al medesimo Ag, è auto – limitante discrimina tra self e non self

Immunità innata e acquisita Immunità acquisita o adattativa (inducibile, specifica) Cellulare: linfociti T: CD4 (effettori, helper, regolatori o memoria) CD8 (effettori e regolatori) Umorale: Linfociti B: (plasmacellule) Maurizio Setti Università di Genova

Immunità innata e acquisita Tutti i linfociti derivano dalle cellule staminali del midollo osseo: i linfociti T maturano nel timo, i linfociti B maturano nel midollo osseo Tutti i linfociti, una volta maturi, migrano negli organi linfatici periferici

Immunità innata e acquisita Il linfocita T (ha un ruolo fondamentale nella difesa contro virus, funghi e parassiti) produce citochine attiva i linfociti B ha funzione di memoria ha attività citotossica

Immunità innata e acquisita Il linfocita B (ha un ruolo fondamentale nella difesa contro batteri, Capsulati e non capsulati) produce anticorpi riconosce gli ag (oltre 100 milioni) al primo contatto produce solo IgM che sono avide di legarsi con l’Ag, ma non attivano la fagocitosi. L’antigene così persiste e questo permette un contatto Più lungo con il sistema immunitario. Poi inizia la produzione di IgG più rapide nell’attivare il complemento. Al termine della risposta primaria alcuni linfociyi B si differenziano in cellule di memoria

Immunità innata e acquisita Il sistema immunitario è strutturato in modo da favorire il contatto fra materiale (molecole o cellule) di provenienza esterna con le cellule dell’immunità innata e, successivamente, fra queste e le cellule dell’immunità acquisita Maurizio Setti Università di Genova

Immunità innata e acquisita A seguito del primo incontro con l’antigene si ha la risposta primaria, dopo il secondo incontro si ha la Risposta secondaria più rapida e molto più elevata

Immunità innata e acquisita Risposta secondaria: Una seconda esposizione allo stesso ag, provoca una rapida comparsa di IgG (1-3 giorni) con livelli superiori a quelli della risposta primaria (10-15 volte). c’è anche un maggiore affinità della risposta anticorpale verso l’ag. Questo è vero solo per ag proteici o glicoproteici, ma non per i polisaccaridici

Immunità acquisita passiva Somministrazione diretta di ab circolanti che conferiscono un immediato ruolo protettivo: 1-Immunoglobuline iper immuni (morbillo, parotite, rosolia VZ, epatite B rabbia tetano) Reazioni indesiderate: locali e sistemiche (anafilattiche, artralgie,febbre, diarrea) 2- sieri immuni eterologhi (botulismo, morso di vipera) Reazioni indesiderate: malattia da siero, shock anafilattico

Caratteristiche e tipo dei vaccini In base alla loro composizione si distinguono in: 1. vivi attenuati (virali o batterici) 2. Inattivati - a cellule intere (batteriche o virali) - frazionati: proteici (tossoidi, subunità) polisaccaridici (puri, coniugati) - ricombinanti (virali o batterici) prodotti attraverso tecniche di ingegneria genetica.

vantaggi Quantità e numero dosi ridotto Ridotta incidenza effetti collaterali Induzione di immunità duratura e protezione elevata Attivazione risposta umorale e cellulo-mediata (vaccini anti-virali) Attivazione immunità mucosale (IgA) Effetto protettivo a rapida insorgenza Possibile somministrazione topica

svantaggi Somministrazione preclusa per immunocompromessi e soggetti a rischio Crono-termo-foto-labilità

Caratteristiche e tipo dei vaccini 2. Inattivati - a cellule intere (virali o batterici) Virus o batteri inattivati con mezzi chimici o fisici rispettando l’integrità antigenica (epatite A, Anti polio Salk, antitifico, anticolerico)

Caratteristiche e tipo dei vaccini 2. Inattivati frazionati: proteici: ( T dipendenti: buon effetto priming, Buono switch IgM – IgG, elevata risposta IgG1, valido Effetto booster) - Tossoidi: tossine ad elevato potere antigenico, ma prive di potere patogeno (andifterico e antitetanico) - A subunità (es. antiinfluenzale)

Caratteristiche e tipo dei vaccini 2. Inattivati polisaccaridici: (T indipendenti) puri: non sono mai da preferire (scarso effetto priming Scarso switch IgM – IgG, risposta IgG2, scarso effetto booster (es men ACW135Y , PCV23) Coniugati (es PCV 13 Hib men c e quadrivalente ACW135Y) l’ag viene chimicamente coniugato ad una matrice proteica, altamente Immunogena (tossoide tetanico o Difterico, CRM197 ecc.)

Caratteristiche e tipo dei vaccini 2. Inattivati ricombinanti (virali o batterici) prodotti attraverso tecniche di ingegneria genetica. (HVB, HPV

vantaggi Possono essere somministrati in soggetti a rischio, in quanto non possono causare infezione Sono facilmente conservabili anche in condizioni ambientali sfavorevoli (es. regioni del terzo mondo) Sono di facile allestimento e di costo contenuto.

svantaggi Spesso conferiscono immunità breve e scarsamente protettiva e richiedono frequenti dosi di richiamo (specialmente antibatterici); Inducono solo IgM e IgG ma non IgA; Determinano attivazione della sola risposta di tipo B, senza quella cellulo-mediata (risposta T) che è essenziale nell’immunità antivirale. Maggior frequenza effetti collaterali Necessità di adiuvanti nella formulazione

Adiuvanti e carrier Carrier: è un sistema (molecola, complesso molecolare, particella) deputato al trasporto dell’ag dal punto di somministrazione al sito di contatto con il sistema immunitario Adiuvante: è un sistema (molecola, complesso molecolare, particella) deputato al potenziamento della reattività dell’ag

Adiuvanti e carrier pochi sono sistemi puri comunque debbono essere: Efficaci innocui Biodegradabili Stabili Economici maneggevoli Alluminio emulsioni acqua- olio MF59 ecc

Preparazioni vaccinali Singoli: per viaggiatori es febbre gialla antitifica anti colerica Combinati: utili perché permettono di ridurre il numero delle somministrazioni. In alcuni si determina un effetto di potenziamento dell’azione dei singoli componenti (DTPa, DTPaIPV, MPR, MPRV ecc. esavalente

Durata dell’immunità la durata della protezione conferita dai vaccini dipende Dalla memoria immunologica sviluppata dopo la vaccinazione Alcuni vaccini dopo la somministrazione del ciclo di base hanno bisogno di richiami altri no.

Vie di somministrazione Intramuscolare (regione antero-laterale coscia regione deltoidea Sottocutanea: MPRV Intradermica: superficie volare dell’avambraccio Orale: vantaggiosa per praticità (antipolio Sabin, rotavirus Intra nasale (rosolia per un vaccino non commercializzato in Italia) Via percutanea (deposizione del vaccino sulla cute in Precedenza scarificata vaiolo)

Da ricordare Cocoon strategy: nei casi di pertosse i familiari sono veicolo di infezione ai bambini di età inferiore a 6 mesi nell’ 83% dei casi Vaccinare in gravidanza per DTPa è fondamentale (27a - 30a settimana di gravidanza e ad ogni gravidanza successiva. Considerare routinaria la somministrazione di una singola dose di DTPa a tutti i soggetti con + di 65 anni

Da ricordare I vaccini non contengono troppi antigeni: 1980 DTPa Polio MPR ne contenevano 3041 nel 2013 esavalente, MPRV pneumo e meningo ne contengono 124 Gli 11 vaccini somministrati nel primo anno di vita rappresentano 0,1% del carico che il sistema immunitario può gestire

Da ricordare Non è controindicata la somministrazione simultanea di alcun vaccino se non espressamente indicato in scheda tecnica È possibile la Co- somministrazione: (in sedi anatomiche diverse): (DTPa MPRV anti men ACW135Y e DTPa antinfluenzale E anti pneumococcica 13 valente)

Da ricordare Pneumocco: Un programma dedicato agli adulti (soggetti a rischio e coorte dei nati nel 1952) in co- somministrazione con l’antinfluenzale, ma anche in tutti i periodi dell’anno. anti Herpes zoster, anti HPV, DTPa… PNPV 2017- 2019

Sicurezza dei vaccini sicurezza intesa come INNOCUITA’ sicurezza intesa come PROTEZIONE DA UN PERICOLO

Sicurezza intesa come INNOCUITA’ in questa accezione qualsiasi evento avverso renderebbe il vaccino NON SICURO. Considerando questa definizione nessun vaccino è sicuro al 100% Riflessione: poche cose possono definirsi sicure (incidenti domestici: in Italia ogni anno almeno 4000 morti, 130.000 ricoveri, e 1.300.000 accessi al P.S. 2015: 174.539 incidenti stradali con lesioni a persone 3428 morti (deceduti entro il 30simo giorno) e 246.920 feriti

PROTEZIONE DA UN PERICOLO Sicurezza intesa come PROTEZIONE DA UN PERICOLO In questa accezione il rischio legato alla somministrazione di un vaccino deve essere minimo e comunque nettamente Inferiore rispetto ai vantaggi che ne derivano per il singolo e la collettività (valutazione rischio/beneficio). Riflessione: morbillo Rischi:-legati alla malattia -legati alla vaccinazione (MPR) Polmonite: 1/20 encefalite o reazione allergica Encefalite:1/2000 severa 1/1.000.000 Exitus:1/3000

morbillo

morbillo

PROTEZIONE DA UN PERICOLO Sicurezza intesa come PROTEZIONE DA UN PERICOLO Riflessione: parotite Rischi:-legati alla malattia -legati alla vaccinazione (MPR) encefalite: 1/300 encefalite o reazione allergica severa 1/1.000.000 Riflessione:rosolia Rischi: -legati alla malattia Rosolia congenita: ¼ se contratta ad inizio gravidanza

PROTEZIONE DA UN PERICOLO Sicurezza intesa come PROTEZIONE DA UN PERICOLO Riflessione: rosolia Nel periodo 2005-2016 sono stati segnalati 85 casi di rosolia congenita, di cui 77 confermati e 8 probabili Nello stesso periodo, sono stati Segnalati 170 casi di rosolia in gravidanza, di cui 157 confermati, 9 probabili e 4 possibili. Nel 2016 è stato segnalato un solo caso di rosolia congenita, classificato come importato, e 3 casi confermati autoctoni di rosolia in gravidanza.

VARICELLA

PROTEZIONE DA UN PERICOLO Sicurezza intesa come PROTEZIONE DA UN PERICOLO Riflessione: difterite Rischi:-legati alla malattia - legati alla vaccinazione (DTP) Exitus:1/20 pianto inconsolabile (con completo recupero) 1/100 convulsioni o shock (con Riflessione: tetano completo recupero) 1/1.750 Exitus:3/100 cefalopatia acuta: 0-10,5/1.000.000

tetano

PROTEZIONE DA UN PERICOLO Sicurezza intesa come PROTEZIONE DA UN PERICOLO Riflessione: pertosse Rischi:-legati alla malattia - legati alla vaccinazione (DTP) Polmonite:1/8 pianto inconsolabile (con Encefalite: 1/20 completo recupero) 1/100 Exitus: 1/20 convulsioni o shock (con completo recupero) 1/1.750 encefalopatia acuta: 0-10,5/1.000.000

pertosse

poliomielite

poliomielite

poliomielite

poliomielite

ELVIS si vaccina contro la polio

Bebe Vio contro la meningite: “vaccinate i vostri bambini”

Sicurezza vaccini I vaccini, così come tutti i farmaci, prima di essere immessi sul mercato, devono superare rigorose analisi di sicurezza ed efficacia. Il monitoraggio Continua anche dopo tramite la segnalazione degli eventi avversi (AIFA) e studi epidemiologici ad hoc.

La sicurezza dei vaccini Tempo di sviluppo di un vaccino (può durare anche 15 anni) - Allestimento del preparato vaccinale - Fase pre clinica in laboratorio si valuta il comportamento e la tossicità (studi in vitro su colture cellulari o cellule batteriche e in vivo sugli animali).Vengono valutate anche tolleranza, risposta immunitaria ed efficacia protettiva

La sicurezza dei vaccini -Fase clinica Suddivisa in 4 fasi: le prime tre, su volontari in numero via via crescente, si svolgono prima dell’immissione in commercio del preparato vaccinale. la quarta è invece rappresentata dalle valutazioni post marketing e interessa milioni di persone. Fase 1: Il prodotto viene sperimentato su pochi soggetti adulti sani (alcune decine) per valutarne la tollerabilità (frequenza e gravità degli effetti collaterali)

La sicurezza dei vaccini -Fase clinica Fase 2: (solo se è stata superata positivamente la fase 1) Il prodotto viene sperimentato su un numero maggiore di soggetti adulti sani(centinaia) a dosi diverse (dosi minime efficaci) ed Eventuali cosomministrazioni per valutare gli effetti in termini di immunogenicità e tollerabilità registrando eventuali eventi avversi.

La sicurezza dei vaccini -Fase clinica Fase 3: (solo se è stata superata positivamente la fase 2) Il prodotto viene sperimentato su un numero maggiore di soggetti target della vaccinazione (migliaia) per valutare la sicurezza, la tollerabilità e l’efficacia clinica (intesa come capacità del vaccino di indurre una valida risposta del Sistema immunitario

La sicurezza dei vaccini -Fase clinica Verificato che tutti i risultati emersi dalle fasi 1, I2 e II3 Siano in linea con gli standard richiesti dalle Autorità Regolatorie (FDA, EMA)per ottenerne l’autorizzazione e in seguito, per l’Italia, all’ AIFA la registrazione e l’immissione in commercio.

La sicurezza dei vaccini -Fase clinica Una volta immesso il vaccino in commercio è necessario il monitoraggio di sicurezza e degli eventuali effetti collaterali visto il più alto numero di persone vaccinate Fase IV: post marketing con sistemi di sorveglianza passiva (AIFA) e con studi epidemiologici ad hoc (caso- controllo, di coorte…). In questa fase si valuta meglio l’efficacia.

La sicurezza dei vaccini -AIFA ha pubblicato recentemente il report delle segnalazioni di qualunque reazione avversa o presunta tale per gli anni 2014-2015: oltre 11.000 reazioni di cui 69 ad esito fatale. Per queste, fatta una valutazione del nesso di causalità si è concluso per una NON CORRELABILITA’ con la vaccinazione per presenza di cause concomitanti che ne spiegavano l’accadimento.

La sicurezza dei vaccini -Data la rigorosità degli studi preclinici e clinici, dei controlli di sicurezza effettuati durante tutte le fasi della commercializzazione , la comunità scientifica esprime unanime un giudizio altamente positivo sul rapporto BENEFICI/RISCHI dei vaccini e gli annovera, anzi, tra i più sicuri ed efficaci presidi a disposizione della sanità e della società in genere, tanto che le coperture vaccinali di una popolazione sono oggi considerati dall’OCSE come parametri rilevanti del livello socio economico di una popolazione. Paolo Castiglia (ordinario di Igiene Università di Sassari)

SITI INTERNET per la popolazione VaccinarSI' (promosso da SITI, ISS, Ministero della Salute, FIMMGE, FIMPE, FIP). TeamVaxItalia (operatori sanitari e di genitori) Io Vaccino (Associazione di Promozione Sociale fondata da alcune mamme) Ministero della salute (per gli operatori) ISS (per gli operatori)

Fonti da consultare Schede tecniche (RCP riassunto delle caratteristiche del prodotto Red Book (American Academy of pediatrics) The green book The pink book Guida ISS Guida alle contrindicazioni alle vaccinazioni

Esistono soltanto due cose: scienza ed opinione; la prima genera Ippocrate di Coo: Esistono soltanto due cose: scienza ed opinione; la prima genera conoscenza, la seconda ignoranza.

nesso tra la morte di Sofia e obbligo vaccinale?...!!! Opinioni? L’ultima… nesso tra la morte di Sofia e obbligo vaccinale?...!!!