SCHEDA RICHIESTA EMISSIONE CONTRATTO Cognome _________________________________ Nome_______________________________ Codice Fiscale__________________________________ Nato/a a___________________________ Provincia_________il__________________Numero Tessera Ospitami________________________________ Indirizzo di residenza _____________________________________________Cap_____________ Telefono/Mail__________________________________ DATI APPARTAMENTO PIANO_______VIA/PIAZZA__________________________________________CITTA’____________________PROVINCIA____________Cap____________ TIPO OPZIONE SCELTA CASA VACANZA □ A) danni causati all’ospite: premio annuo 51,00 euro □ B) danni a terzi provocati dall’ospite, tutela legale, ricorso terzi: premio annuo 70,00 euro □ C) opzione completa: A) + B): premio annuo 121,00 euro □ BED&BREAKFAST □ D) danni causati all’ospite; premio annuo 82,00 euro □ E) danni a terzi provocati dall’ospite, tutela legale, ricorso terzi: premio annuo 70,00 euro □ F) opzione completa: D) + E): premio annuo 152,00 euro □ Data richiesta ____ /____ /____ La polizza sarà efficace dopo la sottoscrizione ed il ricevimento del bonifico da parte di Assicurazioni Castello. IBAN sul quale effettuare il bonifico: IT62 S031 1101 6450 0000 0034 200, ASSICURAZIONI CASTELLO SNC, C/O UBI BANCA – FILIALE MI-MONTE DI PIETA‚ Assicurazioni Castello P.Le Cadorna 2, 20123 Milano info@assicastello.it tel. 02 867483 (5 linee a ricerca automatica) fax 02 801278 Istruzioni: Compilare il modulo in tutte le parti e effettuare il bonifico. Inviare a info@assicastello.it il modulo compilato e la disposizione di bonifico. Attendere il contratto da firmare e restituire a Assicurazioni Castello.