Convegno Diabete e Rene Forli 20 settembre 2014 Terapie di comune impiego nel paziente diabetico con insufficienza renale LA TERAPIA IPOLIPEMIZZANTE Costanza Santini Servizio di Endocrinologia e Diabetologia – Cesena Azienda Sanitaria locale della Romagna

Annali AMD RENE 2011

Rischio di eventi coronarici nei pazienti con malattia renale cronica rispetto a quelli con diabete: studio di coorte basato sulla popolazione Tonelli M. et at Lancet Published online June 19, 2012 DOI:10.1016/S0140-6736(12)60572-8 I pazienti con MRC (GFR<60) hanno un rischio di avere un infarto miocardico superiore ai pazienti diabetici. Inoltre, in questi pazienti il rischio di mortalità per tutte le cause (CV comprese) è superiore rispetto ai pazienti che hanno già avuto un precedente infarto. 3

Cambiamenti dei livelli di lipidi sierici nel paziente CKD Sindrome Nefrosica CKD Stadio 1-4 CKD Stadio 5 HD PD Post -Trapianto renale TC TG C-LDL * C-HDL o o La dislipidemia nel paziente uremico è caratterizzata da livelli alti di trigliceridi (TG), livelli bassi di colesterolo-HDL, da una concentrazione normale di TC e livelli alti o normali di colesterolo-LDL (ma accompagnati da un aumento di particelle piccole e dense). Questi parametri peggiorano con l’avanzare della disfunzione renale (stadio 4 e 5) e vengono modificati dalla sostituzione della funzione renale (dialisi), dalle condizioni di co-morbidità nel trapianto renale (ad esempio diabete mellito) e da terapie concomitanti (ad esempio immunosoppressori, corticosteroidi e alcuni anti-ipertensivi nel post-trapianto). Questi parametri sono parimenti modificati nei pazienti CVD e rappresentano fattori di rischio aggravanti della patologia di base. o o o o o * Chan DT et al. Atherosclerosis. 2007 Mar 5; di particelle piccole e dense Chan DT et al. Dyslipidaemia and cardiorenal disease: mechanisms, therapeutic opportunities and clinical trials. Atherosclerosis (2007) doi:10.1016/j.atherosclerosis.2007.01.023

Aterosclerosi nella malattia renale cronica: meccanismi potenziali di modulazione CKD della gestione lipidica dei macrofagi Kon, V. et al. Nat. Rev. Nephrol. 7, 45–54 (2011) 5

Aterosclerosi nella malattia renale cronica: percorso potenziale di modulazione CKD dell’accumulo di macrofagi arteriosi Kon, V. et al. Nat. Rev. Nephrol. 7, 45–54 (2011) 6

Dislipidemia Aterogenica  HDL-C  Non-HDL-C (or apoB) Small dense LDL Atherogenic Lipid Triad High frequency in type 2 diabetes (T2D) patients with MS patients with combined hyperlipidemia patients with CKD / DN  TG rich Lp La dislipidemia nel paziente nefropatico è caratterizzata da bassi livelli di C-HDL, alti livelli di TRIGLICERIDI e particelle LDL piccole e dense e quindi più aterogene. 7

La Malattia Renale Cronica è caratterizzata dalla presenza di molteplici fattori di rischio CV: tradizionali, o Framingham-like (dislipidemia, Ipertensione, Età, Diabete, Predisposizione Genetica, Fumo, aumento dell’Omocisteina) e fattori di rischio strettamente legati alla patologia (aumento di PTH, Stress Ossidativo, Infiammazione Cronica, Iperfosfatemia, alterazione dell’equilibrio Calcio/Fosforo). I pazienti affetti da IRC che si sottopongono a dialisi presentano elevati livelli di PTH. Questo è dovuto al fatto che il PTH a livello renale stimola la produzione della vit D per l’assorbimento del Ca, ma in un soggetto in cui non funzionano i reni il PH non riuscirà ad espletare la sua funzione perché le cellule renali non risponderanno al suo segnale. Di conseguenza si avrà una carenza di vit D con un ridotto assorbimento del Ca che le ghiandole paratiroidi cercheranno di compensare aumentando i livelli di PTH. Inoltre l’IRC determina una diminuzione dell’escrezione del fosforo che quindi aumenta a livello serico e questo determina un abbassamento della concentrazione plasmatica di Ca con una conseguente aumentata secrezione di PTH. Il quadro che ne deriva è caratterizzato da un processo aterosclerotico notevolmente «accelerato» e da una importante calcificazione CV. PTH: ormone paratiroideo esercita il controllo del metabolismo del Ca regolandone l’assorbimento nell’intestino tenue ed il riassorbimento a livello renale (insieme al Mg). In presenza di una riduzione della concentrazione del Ca nel sangue l’ormone aumenta la mobilizzazione dl Ca dall’osso intervenendo sugli osteoblasti (irettamente) e sugli osteoclasti (indirettamente). Le cellule delle ghiandole paratiroidi hanno recettori di membrana per il Ca. Il PTH viene inibito da alti livelli di calcemia ed aumenta quando la calcemia si abbassa. La forma attiva della vitamina D, l’1,25 diidrossicalciferolo, inibisce la sintesi del PTH. Un aumento della concentrazione plasmatica di fosfato abbassa la calcemia e stimola la secrezione di PTH. A livello renale prduce due effetti: Aumenta l’assorbimento del Ca nei tubuli distali e inibisce il riassorbimento di fosfato Stimola l’idrossilazione della vit D per formare la forma attiva che determina un aumento dell’assorbimento del Ca nell’intestino. A livello osseo agisce sugli osteoblasti e sugli osteoclasti attivando il riassorbimento dell’osso e favorendo il rilascio di Ca nei fluidi extracellulari, contemporaneamente favorisce la formazione degli osteoclasti dai loro precursori nel sangue. 88

Preliminary and confidential analyses, not for citation or publication

Soggetti ai quali e’ stato eseguito almeno un profilo lipidico Valori medi No MAU GFR>60 GFR<60 Colest.T mg/dl 187,8 (40,0) 186,0 (40,8) 185,3 (42,2) 183,8 (43) HDL-C M F 47,3 (12,5) 54,5 (14,1) 44,4(12,1) 52,6(13,9) 45,8(12,4) 52,1(13,8) 43,5(12,1) 50,3(14) LDL-C 109,9(33,8) 106,4(34,2) 106,9(34,7) 104,3 (34,7) TRIGLI 139,3(99,2) 153,3(88,5) 156,4(129) 169,4(110,7) La riduzione del GFR si associa al quadro dislipidemico tipico della sd metabolica: alti trigliceridi, basso HDL-C, lievi differenze del livello di colesterolo totale ed LDL-C Trigliceridi e HDL-C tendono a peggiorare con il progredire del danno renale(MAU,FG) La quota di pazienti a target cresce al crescere della severità del danno renale Annali AMD RENE 2011

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Trattamento della dislipidemia nel diabetico nefropatico

RIDUZIONE DEL COLESTEROLO LDL CON LE STATINE A DIVERSI DOSAGGI Intensità Bassa 20 - 30% Media 31 - 40% Alta > 40% 5mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Rosu 38% 43% 48% 53% -- Atorva 37% 49% 55% Prava 20% 29% Simva 27% 32% 42% Fluva 21% 33% 20 20 2014 NICE LIPIDI

SHARP TRIAL Razionale: Il rischio di eventi cardiovascolari è alto tra i pazienti con malattia renale cronica Mancanza di chiara associazione tra livello di colesterolo e rischio di malattia cardiovascolare Quadro di malattia vascolare atipico, con ampia proporzione non aterosclerotica. In particolare nelle forme gravi, insorgono rigidità e calcificazione vascolare, cardiopatia strutturale, overattività simpatica che aumenta il rischio di aritmia e arresto cardiaco Studi precedenti sulla terapia di riduzione del colesterolo nella malattia renale cronica non hanno fornito evidenze Colin Baigent et al. Lancet 2011; 377: 2181–92 21

SHARP: RAZIONALE SHARP: Razionale Quesito chiave : l’efficacia della terapia di riduzione del colesterolo LDL resta inalterata con la progressione dell’insufficienza renale ? Due studi randomizzati hanno analizzato gli effetti di riduzione del colesterolo LDL della terapia con statine nei pazienti in dialisi. SHARP collaborative group Am Heart J. 2010 Nov;160(5):785-794.e10 Colin Baigent et al. Lancet 2011; 377: 2181–92

Pazienti N =9270 seguiti per ≥4 anni Eze 10 mg /Simv 20 mg Placebo Malattia Renale Cronica non in dialisi: sCreat alta in 2 misurazioni M: ≥1.7 mg/dL (150 µmol/L) F: ≥1.5 mg/dL (130 µmol/L) in dialisi: HD o peritoneale Età ≥40 anni No precedente IMA o rivascolarizzazione coronarie n=6247 n=3023 N =9270 seguiti per ≥4 anni Eze 10 mg /Simv 20 mg Placebo

Caratteristiche basali Age 62 (12) Men 63% SBP/DBP (mm Hg) 139 (22)/79(13) Body mass index 27 (6) Current smoker 13% Vascular disease 15% Diabetes mellitus 23% 24

Endpoints Primario Eventi aterosclerotici maggiori (morte da coronaropatia, infarto non fatale, ictus non emorragico, rivascolarizzazione) Secondari Eventi vascolari maggiori (morte, IMA, ictus, rivascolarizzazione) End stage renal disease (dialisi o trapianto)

Eventi aterosclerotici maggiori (FU mediano 4.9 anni) 25 Risk ratio 0.83 (0.74 – 0.94) P=0.002 20 Placebo 15 Proportion suffering event (%) Eze/simv 10 5 1 2 3 4 5 Years of follow-up

 LDL =  CV risk ( 40 mg =  22%) 30%  LDL =  CV risk ( 40 mg =  22%) Statin vs control (21 trials) 25% SHARP 17% risk reduction 20% More vs Less (5 trials) atherosclerotic event rate (95% CI) Proportional reduction in 15% SHARP 32 mg/dL 10% 5% 0% 10 20 30 40 Mean LDL cholesterol difference between treatment groups (mg/dL) 27

La riduzione del rischio CV correla con i livelli basali di Colesterolo/LDL ≥213 mg/dL 0.61 (0.49-0.76) ≥116 mg/dL 0.73 (0.60-0.88) 28

La riduzione del rischio CV è significativa solo nella fase non-dialitica Eze/simv Placebo Risk ratio & 95% CI (n=4650) (n=4620) 0.78 (0.67-0.91) Non-dialysis (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%) Dialysis (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%) 0.90 (0.75-1.08) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Eze/simv better Placebo better

Studi di randomizzazione nella CKD Trattamento Popolazione STUDIO RISULTATI CV death, nonfatal MI,stroke RR = 0.92 (0.77-1.10) p=0.37 RRR = 8% MCE = RR 0.82 p=0.03 HD patients and DMT2 N=1255 -FU 4 anni Atorvastatina 20mg/die vs PL randomizzato LDL-C= -39mg/dl 4D CV death, nonfatal MI or nonfatal stroke. HR = 0.96 (0.84–1.11) p=0.59 RRR= 4% Nonfatal MI = RR 0.84 p=0.2 AURORA ESRD in emodialisi N=2776 FU 3.8 anni Rosuvastatina 10mg/die vs PL randomizzato LDL-C= -39mg/dl However, although lowering LDL cholesterol with statin therapy among patients with end-stage renal failure did not produce statistically significant reductions in the primary outcomes in these trials, there were promising proportional reductions of 18% (relative risk 0.82, 95% CI 0.68- 0.99, P = .03) in major cardiac events in the 4D trial6 and of 16% (relative risk 0.84, 95% CI 0.64-1.11, P = .2) in nonfatal MI in the AURORA trial.7 These findings raise the possibility of small, but worthwhile, proportional benefits on atherosclerotic outcomes among dialysis patients and of larger proportional benefits among those with less severe renal impairment (in whom a higher proportion of events is likely to be atherosclerotic). Wanner C et al. N Engl J Med 2005; 353: 238–248 Fellstrom B et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJ Moa 0810177 SHARP collaborative group Am Heart J. 2010 Nov;160(5):785-794.e10

il rischio CV non si riduce…. Nei pazienti ESRD il rischio CV non si riduce…. …Perché ? A) Target Intervento: In ESRD, solo 1/4 delle morti CV è da infarto, mentre è prevalente la morte da aritmie (calcificazioni vascolari e del tessuto di conduzione) B) Timing Intervento: Efficacia maggiore quanto piu’ precoce è l’intervento C) Efficacia della terapia: In ESRD vs CKD-ND, minore riduzione di LDL (-23 vs -37 mg/dL) a causa della minore compliance alla terapia (54% vs 65%) e a livelli di LDL più bassi (101 vs 112)

Assenza di effetti sulla progressione della nefropatia Events Eze/simv Placebo Risk ratio & 95% CI (n=3117) (n=3130) Main renal outcome End-stage renal disease (ESRD) 1057 (33.9%) 1084 (34.6%) 0.97 (0.89-1.05) Tertiary renal outcomes ESRD or death 1477 (47.4%) 1513 (48.3%) 0.97 (0.90-1.04) ESRD or 2 x creatinine 1190 (38.2%) 1257 (40.2%) 0.94 (0.86-1.01) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Eze/simv better Placebo better 32

Effetti della somministrazione EZE+SIMV in CKD Non dialisi: Nefroprotezione Cardioprotezione Tollerabilità Dialisi: NO SI SI Possibile Minore

nel paziente intollerante alle statine ? Canadian population-based study in old (>66 yrs) dyslipidemics Ezetemibe (N=61,831) versus Fibrates (N=19,072) Increase in sCreat over the first 3 months of Tx Risk higher with Fibrate Risk higher with Eze Zhao, Ann Int Med 2012

Statine in CKD  rischio eventi CV (ischemici) Protezione CV correlata con Livelli basali di LDL Entità della  LDL Precocità dell’intervento Tollerabilità “in genere” adeguata Ridurre LDL con le dosi minori di Statina: Dieta, Ezetemibe+Statina… (Ezetemibe in monoterapia) 35

KDOQI 2012

STATINE AD ALTO DOSAGGIO

2014 NICE LIPIDI Primary prevention for people with type 1 diabetes Offer statin treatment for the primary prevention of CVD to adults with type 1 diabetes who: are older than 40 years or have had diabetes for more than 10 years or have established nephropathy or have other CVD risk factors. [new 2014] Start treatment for adults with type 1 diabetes with atorvastatin 20 mg. Primary prevention for people with type 2 diabetes Offer atorvastatin 20 mg for the primary prevention of CVD to people with type 2 diabetes who have a 10% or greater 10 year risk of developing CVD. Estimate the level of risk using the QRISK2 assessment tool. [new 2014

Intolerance of statins 2014 NICE LIPIDI People with CKD Offer atorvastatin 20 mg for the primary or secondary prevention of CVD to people with CKD[7]. Increase thedose if a greater than 40% reduction in non HDL cholesterol is not achieved (see recommendation 1.3.28) and eGFR is 30 ml/min/1.73 m2 or more. Agree the use of higher doses with a renal specialist if eGFR is less than 30 ml/min/1.73 m2 Intolerance of statins Discuss the following possible strategies with person: Stopping the statin and trying again when the symptoms have resolved to check if the symptoms are related to the statin Reducing the dose within the same intensity group Changing the statin to a lower intensity group. [new 2014] Seek specialist advice about options for treating people at high risk of CVD such as those with CKD, type 1 diabetes, type 2 diabetes or genetic dyslipidaemias, and those with CVD, who are intolerant to 3 different statins.

Effetti del fenofibrato nella MRC STUDIO FIELD (Lancet 2005): n. 9795 pz con Diabete tipo 2 e IRC moderata (VFG>30), 5anni Fenofibrato 200mg vs Placebo Risultati : ns per malattia coronarica (endpoint primario) ma riduzione degli eventi CV, IMA non fatale, ricovero per sd coronatiche acute e rivascolarizzazione coronarica e carotide, riduzione complicanze microvascolari compresa la nefropatia (endpoint secondari) Aumento della creatinina: aumento del rischio CV? peggioramento del FG? Conclusions We report concomitant decreases in creatinine clearance and eGFR by fenofibrate. These changes complicate the clinical surveillance during fenofibrate treatment. We could not demonstrate the beneficial effects of fenofibrate on albumin excretion. Effects of long-term fenofibrate treatment on markers of renal function in type 2 diabetes: the FIELD Helsinki substudy. Diabetes Care 2010 Fenofibrate reduced albuminuria and slowed estimated GFR loss over 5 years, despite initially and reversibly increasing plasma creatinine. Fenofibrate may delay albuminuria and GFR impairment in type 2 diabetes patients. Confirmatory studies are merited. Effects of fenofibrate on renal function in patients with type 2 diabetes mellitus: the Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) Study. Diabetologia 2011

Diabetes and Renal Impairment. (FIELD Study) Diabetes Care 2012 Conclusioni Patients with type 2 diabetes and moderate renal impairment benefit from long-term fenofibrate, without excess drug-related safety concerns compared with those with no or mild renal impairment. The fenofibrate-induced increase in circulating creatinine levels dose not carry risk of ESDR events: Varous hypothesis: increased muscle production, changes in tubular secretion, altered renal flow. The early rise is fully reversible even after 5ys of treatment Fenofibrate at a standard doses should be considered as an additional therapeutic option to further reduce CVD events and mortality and to afford protection even in patients with moderate renal impairment Benefits and Safety of Long-Term Fenofibrate Therapy in People With Type 2 Diabetes and Renal Impairment. (FIELD Study) Diabetes Care 2012

Nei pz a rischio alto e molto alto la terapia ipolipemizzante Nota 13, GU 2014 . Rimborsabilità SSN in relazione alla categoria di rischio e alla risposta alla dieta (3mesi) Il calcolo di rischio CV secondo le carte va effettuato solo per i pazienti senza rischio di malattia Nei pz a rischio alto e molto alto la terapia ipolipemizzante va iniziata contemporaneamente alla dieta L’uso dei farmaci deve essere continuativo, va scelta l’opzione meno costosa 42

Nota 13 All. 1 GU n156 8/7/2014 RISCHIO ALTO target colesterolo LDL <100mg/dl) risk score > 5 <10% per CVD fatale a 10aa dislipidemie familiari ipertensione severa; diabete senza fattori di rischio CV e senza danno d’organo; IRC moderata (FG 30 -59/ml/min/1.73m2) 1° livello (**) Simvastatina Pravastatina Fluvastatina Lovastatina Atorvastatina Preferibilmente atorvastatina se riduzione LDL > 50% II° livello (**) Rosuvastatina Ezetimibe (associazione estemporanea o precostituita) (**) Nei pz intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico e’ rimborsata ezetimibe in monoterapia L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo cosi’ come il controllo degli stili di vita

Nota 13 All. 1 GU 156 8/7/2014 RISCHIO MOLTO ALTO Target colesterolo LDL < 70mg/dl (riduzione LDL > 50%) Risk score > 10% per CVD fatale a 10aa Malattia coronarica: pregresso infarto; by-pass aorto-coronarico Stroke ischemico Arteriopatie periferiche Diabete con uno o piu’ fattori di rischio CV e/o markers di danno d’organo (es. microalbuminuria) IRC grave (FG 15 29/ml/min/1.73m2 ) 1° livello (**); (§) Pravastatina Fluvastatina Lovastatina Atorvastatina Simvastatina Rosuvastatina nei pz in cui ci sia stata evidenza di effetti collaterali severi nei primi 6 mesi con altre statine 2°livello Ezetimibe + statine in associazione estemporanea o precostituita (**) Nei pz intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico e’ rimborsata ezetimibe monoterapia (§) Nei pz con sd coronariche acute o in quelli sottoposti a interventi di rivascolarizzazione percutanea e’ indicata atorvastatina a dosaggio elevato (>40mg)

Nota 13 All. 1 GU 156 8/7/2014 Soggetti diabetici: obiettivo composito – LDL-C, ApoB, col non HDL Pazienti con insufficienza renale cronica moderata e grave: Per livelli di LDL-C>130mg/dl: 1° scelta: ezetimibe + simvastatina 2°scelta: altre statine a minima escrezione renale Per livelli di trigliceridi >500 mg/dl: PUFA – N3 Pazienti con insufficienza renale stadio 5: evidenze non favorevoli

Appropriatezza prescrittiva: ezetimibe La nota 13 ha riconsiderato, su aggiornate basi farmaco-terapeutiche, il ruolo dell’associazione tra ezetimibe e statine Mentre il ruolo dell’ezetimibe in monoterapia nei pazienti con elevati livelli di LDL-C è molto limitato, l’azione dell’ezetimibe in duplice terapia è complementare a quella delle statine Le statine riducono la biosintesi del colesterolo, tendono ad aumentare il suo assorbimento a livello intestinale L’ezetimibe inibisce l’assorbimento intestinale di colesterolo e tende ad aumentare la sua biosintesi a livello epatico. Per questo motivo, l’ezetimibe in associazione ad una statina può determinare una ulteriore riduzione LDL-C (indipendentemente dalla statina utilizzata e dalla sua posologia) del 15%-20%. 46

Atorvastatina Rosuvastatina Indicazioni Ipercolesterolemia Iperlipidemia mista Prevenzione malattia CV Posologia Pazienti con compromissione renale: Non è richiesto alcun aggiustamento della posologia Precauzioni Rosuvastatina Indicazioni Ipercolesterolemia Iperlipidemia mista Prevenzione malattia CV Posologia Non è necessario alcun aggiustamento della dose in pazienti con compromissione della funzionalità renale lieve o moderata. Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale moderata (cl Creat < 60 ml/min) la dose iniziale raccomandata è di 5 mg. La dose da 40 mg è controindicata. L'uso in pazienti con compromissione della funzionalità renale grave è controindicato a tutte le dosi Precauzioni In pazienti trattati con alte dosi (40 mg), è stata osservata proteinuria, per lo più di origine tubulare, nella maggior parte dei casi transitoria e intermittente. La proteinuria non è risultata predittiva di danno renale acuto o progressivo. La valutazione periodica della funzionalità renale deve essere presa in considerazione

Pravastatina Simvastatina Indicazioni Ipercolesterolemia Iperlipidemia mista Prevenzione primaria Riduzione della mortalità e della morbilità cardiovascolare in pazienti con ipercolesterolemia da moderata a grave e ad alto rischio di primo evento cardiovascolare, in aggiunta alla dieta Prevenzione secondaria Riduzione della mortalità e della morbilità cardiovascolare in pazienti con storia di infarto del miocardio o angina pectoris instabile e con livelli normali o elevati di colesterolo, in aggiunta alla correzione di altri FR Post-trapianto Riduzione dell'iperlipidemia post-trapianto in pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva a seguito di trapianto d'organo solido Posologia Compromissione renale moderata o grave. Dose iniziale 10 mg al giorno. Il dosaggio deve essere aggiustato in base alla risposta dei parametri lipidici e sotto controllo medico. Precauzioni Simvastatina Indicazioni Ipercolesterolemia Iperlipidemia mista Prevenzione cardiovascolare Riduzione della mortalità e della morbilità cardiovascolare in pazienti con malattia aterosclerotica CV manifesta o diabete con livelli di colesterolo normali o aumentati Posologia Non sono necessarie modificazioni della dose in pazienti con insufficienza renale moderata. In pazienti con insufficienza renale grave (cl Creat < 30 ml/min), dosi superiori a 10 mg/die devono essere attentamente valutate e, se ritenute necessarie, somministrate con cautela. Precauzioni

Particolari categorie di pazienti Nota 13 All. 1 GU 156 8/7/2014 Particolari categorie di pazienti Pazienti in trattamento con statine con HDL basse (<40mg in M, <50 mg in F) e/o trigliceridi elevati (>200mg/dl) Il farmaco di 1° livello e’ il fenofibrato per la maggiore sicurezza d’uso (aumento del rischio di miopatia con gemfibrozil)

Fenofibrato Omega Polienoici Indicazioni Trattamento dell'ipertrigliceridemia grave con o senza bassi livelli di colesterolo HDL. Iperlipidemia mista, quando una statina è controindicata o non tollerata. Iperlipidemia mista nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare, in aggiunta a una statina, quando i livelli di trigliceridi e di colesterolo HDL non sono adeguatamente controllati. Posologia Pazienti con compromissione renale: è richiesta la riduzione del dosaggio nei pazienti con compromissione renale. In questi pazienti è raccomandato l'uso di forme farmaceutiche contenenti una dose più bassa di principio attivo (100 mg o 67 mg di fenofibrato). Precauzioni Funzione renale: Il trattamento deve essere interrotto in caso di aumento dei livelli di creatinina maggiori del 50% e del limite superiore di normalità (ULN). Si raccomanda di controllare la creatinina nei primi tre mesi successivi all'inizio del trattamento e dopo periodicamente Omega Polienoici Indicazioni Ipertrigliceridemia Riduzione dei livelli elevati di trigliceridi quando la risposta alle diete ed ad altre misure non farmacologiche da sole si sia dimostrata insufficiente (il trattamento deve essere sempre associato ad adeguato regime dietetico). Prevenzione secondaria nel paziente con pregresso infarto miocardico In associazione ad altre misure terapeutiche quando appropriate, è indicato per ridurre il rischio di mortalità Posologia Precauzioni

2014 NICE LIPIDI Fibrates - Nicotinic acid – Bile acid sequestrants - Omega 3 fatty acid compounds for preventing CVD Do not routinely offer fibrate Do not offer nicotinic acid- bile acid sequestant-omega for the prevention of CVD to any of the following: people who are being treated for primary prevention people who are being treated for secondary prevention people with CKD people with type 1 diabetes people with type 2 diabetes. [new 2014]