13° Corso di formazione continua in Pediatria Napoli 1° marzo 2018 Prevenzione delle malattie allergiche dalla nascita: dai latti speciali allo svezzamento Carlo Tolone Centro regionale per la diagnosi ed il follow up della Celiachia Gastroenterologia Pediatrica- Università della Campania L. Vanvitelli carlo.tolone@unicampania.it

Meglio un’oncia di prevenzione che una libbra di terapia !

in Europa, negli USA e in Australia. Tutte le manifestazioni allergiche, soprattutto respiratorie, sono nettamente aumentate negli ultimi 20 anni in Europa, negli USA e in Australia. Prescott S. Food allergy: riding the second wave of the allergy epidemic. Pediatr Allergy Immunol. 2011 Nwaru BI. Prevalence of common food allergies in Europe: a systematic review and meta-analysis. Allergy. 2014

Popolazione pediatrica > adulto (5-8%) (1-2%) Allergia alimentare Popolazione pediatrica > adulto (5-8%) (1-2%) Europa e USA quasi raddoppiati negli ultimi 25 anni. Anafilassi 0,3% (alimenti, farmaci, punture d’insetto, lattice) European Academy of allergy and clinical immunology: fra 15 anni il 50% della popolazione soffrirà di un qualche tipo di allergia !

Riduzione significativa della qualità della vita sia nei bambini affetti da allergia alimentare che nei genitori, soprattutto in caso di anafilassi. Meyer R. The impact on quality of life on families of children on an elimination diet for Non-immunoglobulin E mediated gastrointestinal food allergies. World Allergy Organ J. 2017

Idrolisati parziali ed estensivi Diversa la fonte proteica della formula Diverso il grado di idrolisi Diverso il metodo di estrazione Numerose pubblicazioni a partire dagli anni ’80. Recenti Review e Consensus paper. Szajewska H, Horvath A. A partially hydrolyzed 100% whey formula and the risk of eczema and any allergy: an updated meta-analysis. World Allergy Organ J. 2017 Jul.

? Prese in considerazione 13 pubblicazioni. Tutti bambini ad alto rischio di allergia. Conclusione: efficace l’utilizzo dell’idrolisato parziale per ridurre il rischio di allergie, in particolar modo l’eczema (con evidenza comunque bassa) Intervento dietetico variabile tra i 3 e i 12 mesi Idrolisato proteico esclusivo dalla nascita/I.P. insieme a latte materno Cointerventi (fumo di sigaretta, polvere di casa) Si/No Intervista telefonica (alcuni) Maggior parte degli studi: supportati dall’industria (Cochrane Database Syst Rev. 2012. Lundh A) ?

The German Infant Nutritional Intervention (GINI study) Istituzioni pubbliche – Non industria von Berg A et al. Allergies in high-risk schoolchildren after early intervention with cow's milk protein hydrolysates: 10-year results from the German Infant Nutritional Intervention (GINI) study. J Allergy Clin Immunol. 2013 Jun.   von Berg A et al. Allergic manifestation 15 years after early intervention with hydrolyzed formulas--the GINI Study. Allergy. 2016 Feb.

Bambini a rischio alimentati nei primi 4 mesi di vita con: Formula Idrolisato parziale di siero-proteine Idrolisato estensivo di caseina Idrolisato estensivo di siero-proteine RISULTATI Idrolisato parziale di siero-proteine Idrolisato estensivo di caseina Riduzione di rinite e di eczema Idrolisato estensivo di caseina Riduzione anche dell’asma Nessun effetto su rinite, eczema ed asma ! Idrolisato estensivo di siero-proteine

Le attuali conclusioni in merito … Boyle R.J. Hydrolysed formula and risk of allergic or autoimmune disease: systematic review and meta-analysis BMJ 2016 Osborn D.A., Infant formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergic disease and food allergy. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Evidenze di scarsa qualità indicano che l’utilizzo a breve termine di formula estensivamente idrolizzata possa prevenire nel lattante l’allergia al latte vaccino. Evidenze di scarsa qualità, nei lattanti ad alto rischio di allergia, suggeriscono che un allattamento prolungato con formula estensivamente idrolizzata riduca l’allergia al latte vaccino e altre allergie del lattante quali asma, eczema e rinite allergica. Evidenze di scarsissima qualità dimostrano che l’utilizzo prolungato di una formula parzialmente idrolizzata possa essere associata ad una riduzione dell’incidenza dell’allergia al latte vaccino e delle allergie in genere.  

Supplementation with probiotics and/or prebiotics di Mauro G. Prevention of food and airway allergy: Consensus of the Italian Society of Preventive and Social Paediatrics, the Italian Society of Paediatric Allergy and Immunology, and Italian Society of Pediatrics. World Allergy Organ J. 2016 “ The administration of probiotics and prebiotics for the prevention of asthma, rhinitis and food allergy cannot be recommendend as available studies demonstrate this ineffectiveness in the lifetime.”

Lodge C.J. Do hydrolysed infant formulas reduce the risk of allergic disease? BMJ 2016 “Furthermore, we encourage … and call for further transparent and well conducted studies in this area.”

Complementary feeding 2° capitolo Complementary feeding Qual è il timing migliore per introdurre alimenti diversi dal latte al fine di prevenire l’allergia alimentare? C’è una relazione fra il timing di introduzione degli alimenti diversi dal latte e l’insorgenza dell’allergia alimentare? 12 10 8 6 4 2 Mesi Anni ‘70 ‘90 2010

Prescott S.L. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: concerns and controversies Pediatr Allergy Immunol. 2008 Du Toit G. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008

U.K. dopo il 1° anno Israele intorno al 7° mese Rischio di sviluppare allergia all’arachide circa 10 volte maggiore nei bambini ebrei che vivono in U.K. rispetto a quelli Israeliani. U.K. dopo il 1° anno Israele intorno al 7° mese Du Toit G Effect of Avoidance on Peanut Allergy after Early Peanut Consumption. N Engl J Med. 2016 640 lattanti ad alto rischio (eczema severo) arruolati a 4 – 11 mesi d’età. 1° gruppo: consumo 6 gr proteine arachidi/settimana 2° gruppo: astensione fino ai 5 anni A 5 anni: challenge positivo 1° gruppo 3,2% 2° gruppo 17,2% (riduzione 81%) Domanda: 4 – 11 mesi finestra troppo ampia?

Ierodiakonou D. Timing of Allergenic Food Introduction to the Infant Diet and Risk of Allergic or Autoimmune Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2016. Presi in considerazione 146 studi: RIDUZIONE ALLERGIA 5 trials introduzione 4 – 6 mesi uovo Evidenza moderata 2 trials introduzione 4 – 11 mesi arachide introduzione altri alimenti (pesce) Evidenza bassa / molto bassa

Verduci E. Alimentazione complementare e prevenzione delle allergie alimentari: Revisione della letteratura. Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica. 2017.

UOVO Autore, anno e Nome trial Nazione (Istituzione) Allergene/i di interesse Forma di somministrazione Popolazione Dettagli dello studio (tutti randomizzati e controllati con placebo) Risultati Palmer, 2017 Starting Time for Egg Protein (STEP) Australia (University of Western Australia) Uovo (uovo intero crudo liofilizzato Rischio moderato (lattanti senza eczema ma con madre atopica) • n = 820 • Arruolamento a 4-6,5 mesi dieta, quindi consumo di uovo vs placebo fino a 10 mesi di età • Esito: allergia all’uovo IgE mediata a 12 mesi di età, confermata da OFC in aperto con .uovo crudo liofilizzato L’ introduzione dell’uovo tra 4 e 6,5 mesi di età (0.4 gr di proteine/die, pari a . uovo a settimana) riduce la prevalenza di allergia all’uovo a 12 mesi nella analisi per protocol ma non nella intention to treat Berllach, 2017 Hen’s Egg Allergy Prevention (HEAP) Germania (Charite Hospital, Berlino) (albume crudo liofilizzato) Basso rischio (lattanti non Sensibilizzati per uovo, IgE ≤ 0,35kU/L) • n = 383 • Arruolamento a 4-6 mesi di età, quindi consumo di uovo vs placebo fino a 12 mesi di età • Esito: sensibilizzazione per uovo (IgE ≥ 0,35 kU/L) a 12 mesi di età Allergia all’uovo IgE mediata a 12 mesi di età, confermata da OFC in aperto con 1 uovo crudo liofilizzato L’introduzione dell’uovo tra 4 e 6 mesi (7,5 gr di proteine/settimana, pari ad 1 uovo/settimana) riduce la prevalenza di sensibilizzazione ed allergia all’uovo a 12 mesi ma in modo non Significativo. Tan, 2017 Beating Egg Allergy (BEAT) (Sydney University Children’s Hospital) (uovo intero crudo Rischio moderato (familiari di 1 grado atopici e SPT per albume ≤ 2 mm) • n = 319 • Arruolamento a 4 mesi di eta, quindi consumo di uovo o placebo fino a 8 mesi di eta • Esito: sensibilizzazione all’albume (SPT a 12 mesi (outcome primario); “probabile” allergia all’uovo IgE mediata a 12 mesi di eta con 1 uovo leggermente cotto (outcome secondario)* L’introduzione dell’uovo (0,35 gr di proteine/ die) a 4 mesi riduce la prevalenza di sensibilizzazione all’albume ma non la “probabile” allergia a 12 mesi Natsume, 2017 Prevention of egg allergy with tiny amount intake trial (PETIT) Giappone (National Centre for Child Health and Development) cotto in polvere) Alto rischio (lattante con Dermatite atopica) • n = 147 • Arruolamento a 6 mesi di eta, quindi consumo di uovo o placebo fino a 12 mesi di eta con costante controllo dell’eczema mediante uso di cortisonico topico • Esito: prevalenza di allergia all’uovo IgE mediata a 12 mesi di eta, confermata da OFC in aperto con uovo bollito (32 gr) L’introduzione di uovo cotto a 6 mesi di vita (25 mg proteine/die, pari a 0,2 gr/die di uovo bollito, dai 6 ai 9 mesi e 125 mg proteine/die, pari ad 1.1 gr di uovo bollito, dai 9 ai 12 mesi) riduce il rischio di allergia all’uovo a 12 mesi. UOVO

ALTRI ALIMENTI

Qualche perplessità: POPOLAZIONE DIVERSA (rischio moderato/alto) UOVO intero / solo albume cotto / crudo temperatura liofilizzato / polvere quantità frequenza di somministrazione

Altre perplessità: Perché risultati molto scarsi con altri alimenti (pesce)? Perché nei bambini italiani l’allergia alle arachidi è meno frequente dell’allergia al latte vaccino, uovo, pesce, pomodoro, visto che introducono più tardi le arachidi rispetto ai bambini anglosassoni?

La prevenzione dell’allergia alimentare e delle allergie in genere è un problema molto complesso

L’ambiente Allattamento artificiale Alimenti diversi dal latte vaccino Latte vacc, Idrol. parziale, idrolisato Divezzamento Allattamento al seno Allergeni occulti Lecitina di soia e olio di pesce Olio vegetale ed olio d’oliva, ? Alimentazione, Stile di vita Farmaci, Infezioni, etc. Modalità di “contatto” con l’allergene Microbioma Parto Additivi 2000 Sostanze “nocive” Nitrati e nitriti Metalli pesanti (Hg, As, Pb) Pesticidi, Aflatossine Rodamina, Malachite, etc. 9 mesi di gravidanza Alimentazione, Stile di vita Farmaci, Infezioni, etc. L’ambiente Ereditarietà

Qualche novità positiva… iEAT Harvard Medical School 2017 Identifica in 10 minuti la presenza, anche in quantità minime, di 5 allergeni: uovo, latte, arachidi, nocciole, grano. Costo 40 dollari.

CONCLUSIONe Fewtrell M. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 “Continued breast-feeding is recommended alongside complementary feeding. Whole cows' milk should not be used as the main drink before 12 months of age. Allergenic foods may be introduced when CF is commenced any time after 4 months. Infants at high risk of peanut allergy (those with severe eczema, egg allergy, or both) should have peanut introduced between 4 and 11 months, following evaluation by an appropriately trained specialist. Gluten may be introduced between 4 and 12 months, but consumption of large quantities should be avoided during the first weeks after gluten introduction and later during infancy.”

“Furthermore, we encourage … and call for further transparent and well conducted studies in this area.” Caroline Lodge

1898 Francesco Boncinelli 8° : 8° : Fino ai 6 mesi non dare al piccolo altro alimento che il latte materno… 1898