fisiopatologia del sangue le anemie

le anemie L’anemia è una condizione clinica congenita o acquisita in cui la massa degli eritrociti circolanti non è sufficiente a soddisfare la richiesta di ossigeno dei tessuti Caratterizzata dalla riduzione dei livelli emoglobinici nel sangue circolante al di sotto di un valore soglia13 g/dl nell’uomo e 12 g/dl nelladonna (Word Health Organization 1968) Riduzione della massa eritrocitaria.

I valori fisiologici della massa eritrocitaria e del contenuto emoglobinico totale è dovuto ad un equilibrio fra distruzione e produzione di eritrociti ed emoglobina 1. esistenza di un territorio midollare (”microambiente”) adeguato alle attività differenziative, proliferative e maturative del processo eritropoietico 2. normalità quantitativa e funzionale delle cellule staminali e dei fattori umorali che regolanol’eritropoiesi 3. normalità dei processi metabolici che presiedono alla proliferazione cellulare (sintesi DNA) e alla sintesi di emoglobina (porfirine,ferro,globina) 4. normalità strutturale e metabolica degli eritrociti 5. normalità dei processi emocateretici 6. assenza di abnormi perdite di eritrociti per lesioni delle pareti vasali ANEMIA

ripassiamo la fisiologia.......

Sangue: sistema bifasico Il plasma è la fase liquida in cui sono sospese le cellule: Nucleate: Leucociti Anucleate: Emazie Frammenti citoplasmatici: Piastrine Il plasma contiene proteine, nutrienti, prodotti del metabolismo, ormoni e elettroliti inorganici.

Plasma: Parte liquida del sangue con i fattori della coagulazione Plasma e siero: Plasma: Parte liquida del sangue con i fattori della coagulazione Albumina (60%) pressione colloido-osmotica (oncotica); Globuline (36%) (anticorpi) (trasporto, difesa) Enzimi & ormoni Fattori coagulazione (4%) X Plasma Siero Serum is the term used to refer to the liquid part of blood after a clot has formed and the clotting proteins have been used up. * When a clot forms,* the clotting proteins are used in the clotting process, removing them from the plasma. * * The remaining liquid, including everything everything but the clotting proteins is referred to as serum. * * Siero: plasma privo dei fattori della coagulazione coagulo

EMOCROMO e formula Conteggio del numero dei globuli rossi (eritrociti), dei globuli bianchi (leucociti) e delle piastrine (trombociti), e la determinazione quantitativa dell’emoglobina. Con la formula leucocitaria si intende la percentuale di ciascun tipo di globulo bianco (granulociti neutrofili, eosinofili e basofili monociti, linfociti). È detto anche esame emocromocitometrico che letteralmente significa "misurazione del colore del sangue e del numero delle sue cellule, cioè dei globuli".

EMOCROMO Conteggio dei globuli rossi Conteggio dei globuli bianchi Conteggio piastrine (norm da 200.000-400.000/ µL) Determinazione formula leucocitaria Determinazione della concentrazione di emoglobina Determinazione del volume corpuscolare medio degli eritrociti MCV

Si dice formula leucocitaria il rapporto % tra i diversi tipi di leucociti (varia nei differenti processi  patologici):

emocromo normale

emocromo patologico

ematocrito: volume occupato dal sedimento

Globuli rossi 4,8 milioni/mm3 (donne) 5,4 milioni/mm3 (uomo) Vivono 120 giorni Sono anucleati Privi di reticolo endoplasmatico Non presentano mitocondri e possono dare energia solo anaerobicamente non potendo utilizzare O2 Contengono il 97 % di emoglobina Le piccole dimensioni e la caratteristica forma biconcava danno un rapporto favorevole area/volume Trasportano ossigeno ed anidride carbonica Partecipano all’omeostasi acido-base 10 m

per la complessa struttura della membrana cellulare Il globulo rosso può sopportare le sollecitazioni chimico-fisiche del microcircolo per la complessa struttura della membrana cellulare e attraverso una quantità di energia di energia disponibile per mantenere le condizioni ottimali I globuli rossi umani sono cellule di forma discoidale biconcava (che permette loro di rigirarsi, schiacciarsi e ripiegarsi per poter passare all'interno dei vasi sanguigni molto sottili), del diametro di 7/8 micrometri con la membrana cellulare trasparente ed il citoplasma composto da acqua, emoglobina (Hb) e potassio (KHb).

forma, integrità e flessibilità della membrana Citoscheletro Spettrina (banda 1 e 2), Anchirina (banda 2.1), banda 4.1, Actina (banda 5) controlla: forma, integrità e flessibilità della membrana

ERITROCITI -sferociti Poichilocitosi: MCV:volume corpuscolare medio Macrociti e Microciti Anisocitosi: variazioni delle dimensioni -sferociti -echinociti -cellule falciformi Poichilocitosi: Anomalie della forma MCV:volume corpuscolare medio microcitosi (<80 um3); normocitosi (80-95 um3); macrocitosi (> 95 um3 );

L'indice di produzione dei reticolociti sostituisce oggi la conta dei reticolociti, che da sempre è stata considerata uno strumento diagnostico di primo livello per l’iniziale inquadramento classificativo delle anemie.

Contenuto di Hb macrocitosi microcitosi ipercromici ipocromici

anisocitosi poichilocitosi target cells sferocitosi cellule falciformi schistociti

Eritropoiesi Perdita giornaliera di GR 1% Concentrazione di ossiemoglobina del sangue Gettata cardiaca Velocità con cui il sangue cede O2 Eritropoiesi E’ regolata dalla ossigenazione tissutale e dall’eritropietina Eritropietina: aumento della velocità di sintesi di Hb negli eritroblasti Stimola la sintesi di proteine non Hb Aumenta la velocità di transito dei precursori dei GR Stop sintesi di DNA e RNA Non è più in grado di dividersi, elevata sintesi di Hb Espulsione del nucleo, 24 Hr 24Hr Perdita giornaliera di GR 1% Eritropoiesi inefficace: 10% di mortalità dei GR durante il differenziamento

Agoaspirato midollare prelevato dalla cresta iliaca o dallo sterno Caratteristiche morfologiche, citochimiche e citoenzimatiche delle singole linee cellulari

Fattori coinvolti nella regolazione dell’eritropoiesi Fattori richiesti per la normale eritropoiesi: Fe, Vit B12, Folati, Vit B6, Ac ascorbico, Riboflavina, Vit E, aa e proteine, Lcuni metalli: Cu, Mn, Co e Zn.

Fattori richiesti per la normale eritropoiesi Composti eminici: emoglobina, mioglobina, citocromi, perossidasi, catalasi Fe: 4-6gr Composti non eminici: transferrina, ferritina, emosiderina Cibi ricchi di ferro: Legumi, Uova Carne Perdite 1mg/die Sudore Desquamazione Urine Feci Emorragie Apotransferrina: lega 2 at di Fe Apoferritina: può legare 4300 at di Fe (deposito)

Fe: fattore di crescita essenziale per formare l’emoglobina Ferro e proteine coinvolte nel suo metabolismo Fe: fattore di crescita essenziale per formare l’emoglobina ..ma anche per la mioglobina, il citocroma c, la catalasi, complessi Fe-Zn e per la funzionalità della ribonucleasi reduttasi Il ferro libero è tossico

FERRO La sua concentrazione nel sangue è detta sideremia. VALORI NORMALI 37-147 mcg /100 ml. Il ferro è molto variabile: è più alto al mattino e si modifica a seconda delle condizioni dell’individuo, in corso d'infezione si abbassa. Per ottenere risultati più precisi, bisogna dosare la ferritina: se questa si abbassa , i depositi di ferro sono molto scarsi. Valori superiori da anemia aplastica, anemia mediterranea, epatite virale acuta, leucemie, trasfusioni. Valori inferiori da allattamento, anemia da scarsa introduzione di ferro con gli alimenti, diabete, emorragie, età avanzata, infezioni croniche, insufficienza renale, neoplasie.

FERRITINA Indica il ferro presente a livello del fegato, cioè la riserva in ferro È in grado di contenere fino a 4.500 atomi di ferro V.N. 5 - 177 ng /100ml. Valori superiori da eccessiva introduzione di ferro, emacromatosi, leucemia, neoplasie maligne, trasfusioni. Valori inferiori da poca introduzione di ferro, emorragie, gravidanza.

Emosiderina La emosiderina, un altro sistema di immagazzinamento del ferro, fu identificata nel 1867; malgrado ciò, si sa poco, anche oggi, delle sue caratteristiche biochimiche. E’ una proteina insolubile in acqua, di massa molecolare maggiore di 4000 kDa, con un alto rapporto ferro/proteina e che pare derivare dalla degradazione controllata della ferritina.

TRASFERRINA VALORI NORMALI 200 – 360 mg/dl È la proteina che trasporta il ferro all'interno dell'organismo, dai distretti in cui viene assorbito (intestino) a quelli che lo utilizzano (midollo osseo, dove vengono prodotti i globuli rossi) o agli organi di deposito (in particolare fegato). In caso di necessità, il ferro dagli organi di deposito viene ceduto alla transferrina che lo trasporta ai diversi tessuti. Ogni molecola di transferrina può legare al massimo due atomi di ferro. La misurazione della saturazione della transferrina stabilisce lo stato del ferro di un individuo. Infatti, se inferiore al 18% è indice di uno stato ferro-carenziale e se superiore al 50% è indice di un sovraccarico di ferro. Il suo valore aumenta nella gravidanza, anemie sideropeniche, siderocromatosi e dopo somministrazione di anticoncezionali. Diminuisce nell'età neonatale, nella terza età, nelle nefrosi, nell'insufficienza renale cronica, nell'atransferrinemia congenita, nelle condizioni di ipoprotidemia. 

Emoglobina Funzione fisiologica trasporto di O2 Parte proteica: tetramero 64Kd costituito da due paia di catene differenti: α2β2 ad ognuno è legato covalentemente un gruppo Eme Fe ridotto può legare O2 e CO Esistono 6 distinte catene di globina:α(141 aa), β(146 aa), γ, δ, ε, ζ La loro sintesi è controllata da otto geni Cromosoma 16: geni ζ, α1 e α2 Cromosoma 11: geni ε, γ 1 e γ2, δ, β Funzione fisiologica trasporto di O2 Emoglobina embrionale, sacco vitellino 3°-8° sett Emoglobina embrionale, HbF (α2γ2), 8°-28° sett FEGATO, dalla28° MO Neonati: 80% HbF e 20% HbA e 0.5% HbA2 Emoglobina adulta: HbA (α2β2) e 2.5%HbA2 (α2δ2)

Metemoglobina: Fe ossidato Carbossiemoglobina: esposizione a CO Quando un gruppo eme lega l’ossigeno, l’affinità degli altri gruppi per l’ossigeno aumenta Diminuzione dell’affinità per l’ossigeno aumento con l’aumentare della pCO2, diminuisce il pH Metemoglobina: Fe ossidato Carbossiemoglobina: esposizione a CO

Emoglobina: 14-18g/dl (uomini) 12-16g /100ml (donne) MCH contenuto medio di Hb in un GR 27-34 picogrammi MCHV conc emoglobina corpuscolare media = Hb/ematocrito Indica se i GR contengono poca o molta Hb in rapporto alle dimensioni 31-37%

anemia: definizione Si definisce anemia una riduzione del numero degli eritrociti circolanti e quindi dell’ematocrito e dell’emoglobina E’ caratterizzata dalla comparsa di : Astenia Deficit cognitivi Ipotensione Alterazioni cardiache Sudorazione

i parametri da considerare Conta e dimensionamento dei globuli rossi RBC Hb ematocrito < 37% < 40% < 4.000.000/ microl <4.500.000/ microl < 12 g/dl <14 g/dl

ricordate il mantenimento dell'omeostasi??? i meccanismi di compenso dell'anemia 250 ml ossigeno/minuto Una gittata di 5000ml/min fornisce circa 1000 ml di ossigeno

in caso di anemia...... Dunque……………….. 250 ml ossigeno/minuto devono essere garantiti ugualmente Dunque……………….. Aumenta la gittata cardiaca Ridistribuito sangue ai tessuti vitali

Regolazione fisiologica della produzione dei globuli rossi Citochine infiammatorie Ipotiroidismo

classificazione delle anemie IPOPROLIFERATIVE da difetto della produzione midollare ERITROPIESI INEFFICIENTE da difetto della maturazione dei globuli rossi EMOLISI/PERDITA DI SANGUE da ridotta sopravvivenza dei globuli rossi

Anemia anaplastica Congenita:Anemia di Fanconi difetto ereditario della proliferazione Acquisita:Farmaci (antinfiammatori, antitiroidei e antibiotici) Virus (parvovirus) Radiazioni ionizzanti Benzene

ANEMIE DA DIFETTO DI MATURAZIONE DEGLI ERITROCITI: Anemie da carenza di ferro Anemie megaloblastiche Anemie sideroblastiche

L'ANEMIA SIDEROPENICA REGIME LATTEO PROLUNGATO AUMENTATO FABBISOGNO Infanzia Adolescenza Gravidanza Allattamento PERDITE ECCESSIVE: Mestruazioni Emorragie GI Emottisi Ematuria Emodialisi

È UNA ANEMIA IPOCROMICA E MICROCITICA I FASE: SIDEREMIA NORMALE PERCHE’ MOBILITATE LE RISERVE DI FERRITINA AUMENTA LA TRANSFERRINA II FASE: ESAURITE LE RISERVE VIENE INTERESSATA L’ERITROPOIESI: RIDOTTA SIDEREMIA E RIDOTTA FERRITINA

Carenza di Fe: non solo Hb, ma anche cute e annessi, epiteli secernenti e non, mucose, MO, ghiandole Ragadi,Bruciori Lingua atrofica Diminuzione dell’appetito Alterazioni discinetiche faringe ed esofago Coiloinchia: unghia appiattite

Disturbo della sintesi del DNA anemia megaloblastica Gruppo di malattie eterogenee dovute a: carenza di fattori alimentari (vit B12 o filati) o di costituenti fisiologici (Fattore intrinseco) presenza di anticorpi contro il FI Disturbo della sintesi del DNA

anemia megaloblastica Difetto:sintesi DNA >sintesi DNA > sintesi RNA > sintesi proteica in tutte le cellule Grande nucleo immaturo Grande citoplasma maturo Asincronismo tra maturazione nucleare (ritardata) e maturazione del citoplasma (normale) Interessa i tessuti in attiva proliferazione

Eritropoiesi inefficace Cause: Carenza vit. B12 Carenza acido folico Eritropoiesi inefficace MO ipertrofico Paziente anemico Dieta insufficiente Gravidanza e allattamento Malassorbimenti Enteriti acute Alcool Farmaci: metotrexate

vi ricordate la fisiologia? B12 non può essere sintetizzata nell’organismo Viene immessa con la dieta Legata al fattore intrinseco gastrico Deficit di FI Atrofia gastrica Gastrectomia Assenza di FI Assorbita nell’ileo malassorbimento

Fattori genetici e immunitari

Anemia perniciosa Anemia Lesioni neurologiche anemia megaloblastica, ipercromica, cronica e progressiva degli adulti determinata dall'assenza del cosiddetto Fattore Intrinseco Intestinale Anemia Lesioni neurologiche

Acido Folico Gruppo di sostanze con proprietà simili: ac.paraminobenzoico, pteridina, ac.glutammico Minori riserve rispetto alla vit B12

Sintomi dell'anemia megaloblastica Sangue, digerente e sistema nervoso Alterazioni ematologiche: anemia, rara trombocitopenia Disturbi gasrtointestinali riflettono il deficit su cellule in continua proliferazione Demielinizzazione: degenerazione assonale e morte del neurone

2. DIFETTI GENETICI DELLA MATURAZIONE DEGLI ERITROCITI Talassemie Anemia sideroblastica congenita Anemia diseritropoietica α2β2 97,5% α2δ2 2,5%

Nell’eritroblasto normale non ci sono catene globiniche libere con affinità normale Il GR contiene 600milioni di catene globiniche, α e non α, Circa 300 milioni di tetrameri α2β2 e α2δ2

Grado variabile di anemia le talassemie Difetto ereditario più diffuso Sono alterazioni ereditarie del sistema emopoietico umano, caratterizzate da una minore od assente produzione di catene globiniche. Vengono classificate in: beta – talassemie (catene libere α) alfa – talassemie (catene libere β) delta – talassemie, δβ, γδβ Eritropoiesi inefficace Emolisi Grado variabile di anemia

Diffusione geografica Mediterraneo Mar Nero Africa Medio Oriente Continente Indiano Sud Est Asiatico Ricalca quella dell’infezione malarica

Cluster talassemico Genetica Fenotipo

Genetica molecolare delle Talassemie Inserzione o delezione di uno o più nucleotidi Mutazione non senso Mutazioni di singole basi che interferiscono con il processing di mRNA Mutazioni che producono nuovi siti di splicing (β0 ) Mutazioni di una singola base nelle regioni regolatrici Delezione di 600 basi nella 3 terminale (β0 ) β Delezioni geniche che coinvolgono uno (α+ ) o ambedue i geni (αo ) Altri tipi di mutazioni: es Hb Cs, mutazione nel codone di terminazione mRNA con un extra di 90 basi molto instabile α Molteplici mutazioni Hb Lepore : fusione di geni δ e β δβ

BetaTalassemia beta talassemie: Patologia genetica a trasmissione difetto produzione catene globiniche  beta talassemie: Patologia genetica a trasmissione autosomica recessiva beta O no produzione di catene beta beta + riduzione grave di catene beta beta ++ riduzione lieve di catene beta

Ipocromia e microcitosi caratterizzano tutte le forme di β-talassemia eccesso catene globiniche  HbA HbF HbA2 aggregazione di alfa nei precursori maturazione cellulare anomala prematura distruzione nel midollo osseo anemia la gravità delle beta-talassemie dipende: sbilancio alfa/beta gravità dell’anemia influenzerà quadro clinico

progenitori eritroidi eccesso catene  precipitazione catene  corpi inclusi nei progenitori eritroidi eritropoiesi inefficace a livello midollare Le cellule che raggiungono il sangue periferico vengono distrutte nella milza

talassemia maior (morbo di cooley) Anemia severa β0β0 β +β+ β Anemia ipocromica, aniso-poichilicitosi Numerose forme nucleate Midollo ipertrofico Trasfusioni La morte subentra per le complicanze dell’accumulo di ferro: Diabete Insufficienza epatica Alterazioni ghiandolari Danni cardiaci β β +β+ β

eritropoiesi inefficace a livello midollare cirrosi endocrinopatie cardiomiopatia deformita’ ossea fratture emopoiesi extramidollare

 -talassemia major Aniso-poichilocitosi Frammenti di eritrociti Numerosi eritroblasti Assenza di HbA, livelli elevati di HbF,scarsa HbA2

Aumentato assorbimento trasfusioni Ogni trasfusione. 200 mg ferro Aumentato assorbimento Ghiandole endocrine Fibrosi Sovraccarico di ferro: emocromatosi secondaria Chelanti del Fe deferioxamina

In Italia Morbo di Cooley:6000 casi Talassemia eterozigosi:2500000

eterozigosi ridotta sintesi di catene beta anemia lieve β Β0β+ β Ipocromia e microcitosi Modica quantità di HbF Elevata HbA2

Aspetti clinici Richiesta trasfusionale occasionale Anemia emolitica cronica Splenomegalia Ittero o sub-ittero

le talassemie alfa 2 copie di geni alfa per corredo aploide (4 nel diploide) Eccesso di catene beta Serie di delezioni geniche che coinvolgono uno o ambedue i geni Alterazioni di α2 più gravi di quelle su α1 α+ perdita di un solo gene α α° sono causate da delezioni di differente lunghezza che coinvolgono ambedue i geni

 -talassemia = difetto produzione catene globiniche  eccesso produzione catene globiniche  Le catene β formano tetrameri solubili

idrope fetale Tetrameri gamma 4: incompatibile con la vita

di tipo 2: portatore sano Tratto talassemico di tipo 2: portatore sano omozigote Tratto talassemico tipo 1 eterozigote

α ° α + Eterozigote α Malattia dell’emoglobina H è caratterizzata da: grado variabile di anemia ipocromica con aniso-poichilocitosi splenomegalia

HbH Anemia emolitica No trasfusioni Eritropoiesi meno inefficace della β L’eccessi di catene β forma tetrameri solubili β4 I tetrameri β4 sono poco stabili Formano inclusioni Precoce invecchiamento dei GR Eliminazione nella milza Anemia emolitica No trasfusioni Aumentato assorbimento di ferro ma non accumulo Il ferro non lega e viene escreto

ridotta quantita Hb per RBC (ipocromia) ridotta produzione RBC maturi eccesso catene  ridotta quantita Hb per RBC (ipocromia) ridotta produzione RBC maturi (iporigenerazione) ridotta sopravvivenza RBC Ridotta produzione di RBC fragili Aniso-poichilocitosii sequestrazione splenica splenomegalia ipersplenismo anemia aumentato assorbimento Fe difettoso utilizzo Fe accumulo Fe emocromatosi trasfusioni ittero calcoli biliari cirrosi endocrinopatie cardiomiopatia

δβ Talassemia Fusione di una porzione di catene δ e β per crossing-over inuguale Hb Lepore

Anemia a cellule falciformi Hbs: Catena  normali, Catene  la valina sostituisce l’ac. glutammico in pos 6 Le due valine formano un’associazione idrofobica che modifica la conformazione del Hbs Le Hbs aderiscono tra loro provocando la distorsione del GR Gli eritrociti tendono ad assumere una forma a falce a bassi livelli di pO2

In ambiente povero di ossigeno, l’Hb S precipita formando cristalli, detti tattoidi in questo modo i globuli rossi, perdono la tipica forma biconcava per assumere quella a falce. I globuli rossi falcizzati si aggregano aumentano la viscosità del sangue, rallentando il flusso e formando trombi, infarto con conseguente dolore. Gli organi più colpiti sono quelli dove il flusso di sangue è più lento e quindi più facilmente si può avere mancanza di ossigeno: ossa, fegato, rene, milza, polmone; o in quelli dove c'è più bisogno di ossigeno: muscoli, cervello Il globulo a falce ha un’aumentata fragilità meccanica e una diminuita sopravvivenza Emolisi cronica

Determinate da infezioni da parte di parvovirus Aspetti clinici Asintomatico Variabile Severamente ammalati Episodi acuti molto dolorosi dovuti alla falcizzazione intravascolare con necrosi tessutale a livello delle ossa, dei polmoni, fegato, cervello e pene. Crisi vaso-occlusive Colpiscono prrevalentemente i lattanti con improvviso ingrossamento della milza con intrattenimento di sangue e shock cardio-circolatorio che può portare a morte Crisi di sequestrazione Crisi aplastiche Determinate da infezioni da parte di parvovirus

Prematura distruzione dei GR 4. ANEMIE EMOLITICHE le anemie emolitiche Prematura distruzione dei GR Emolisi intravascolare Emolisi extravascolare Riduzione aptoglobina Aumento bilirubina indiretta Aumento eritropoietina Emoglobina nelle urine Riduzione aptoglobina Aumento bilirubina indiretta Aumento eritropoietina Caratterizzate da una aumentata distruzione degli eritrociti ?

perchè si rompono i globuli rossi????? Deficit enzimatici Rigidità da emoglobine anomale Anomalie di membrana Traumi Base immunitaria e Non immune

Anemia emolitica: tipo congenito (difetto intrinseco) aumentata distruzione di GR nel sangue periferico iperplasia eritroide a livello midollare emolisi normale tipo congenito (difetto intrinseco) emoglobinopatie (HbS) difetti enzimatici (G6PD, PK) difetti di membrana (sferocitosi) tipo acquisito (difetto estrinseco) traumi meccanici mediate da anticorpi da insulti tossici o fisici

Emolisi extravascolare Cellule ricoperte dea IgG sono rimosse dal sistema Reticolo-Endoteliale Emolisi intravascolare Cellule danneggiate dal complemento

Fisiopatologia dell’emolisi Cellule danneggiate dal complemento Emolisi intravascolare I GR ricoperti da IgG sono rimossi dal sistema reticolo endoteliale Emolisi extravascolare 80% di Hb bilirubina urobilinogeno urinario e fecale Hb liberata in circolo lega l’aptoglobina (100-140mg/100ml) Oltre la capacità dell’aptoglobina , Hb viene degradata e l’eme viene legato dall’emopessina (80mg/100ml) Quando l’emopessina è satura l’eme lega l’albumina=metemalbumina Il plasma diventa MARRONE Importante emolisi = Emosiderina nel sedimento urinario Meccanismi compensatori: Aumento eritropoietina Stimolazione eritropoiesi Il MO si espande lungo le diafasi delle ossa lunghe Deformazioni osse Macrocitosi e reticolocitosi Sovraccarico tissutale di Fe

emolisi intravascolare Anemia emolitica: aumentata distruzione a livello periferico dei GR per: emolisi intravascolare emolisi extravascolare INTRAVASCOLARE EXTRAVASCOLARE -------------------------------------------------------------------- striscio periferico schistociti sferociti aptoglobina assente/bassa normale/lieve riduzione emoglobina urine ++ assente emosiderina urine ++ assente Coombs diretto negativo positivo LDH aumentata aumentata bilirubina indiretta aumentata aumentata

multistix sulle orine striscio periferico

anisocitosi poichilocitosi target cells sferocitosi cellule falciformi schistociti

Alterazioni della membrana anemie emolitiche Congenite: Deficit enzimatici Emoglobinopatie Alterazioni della membrana Acquisite: Immunitarie Non immunitarie

ANEMIE EMOLITICHE PER DIFETTI ENZIMATICI Fosforilazione del glucosio Glicolisi anaerobia Sintesi del Glutatione ridotto Mantenimento del gradiente eletrochimico Pompa Na/K Processi biochimici della membrana

e della produzione di GSH (molti rarissimi) ANEMIE EMOLITICHE PER DIFETTI ENZIMATICI Descritti difetti congeniti per quasi tutte le tappe della glicolisi anaerobia e della produzione di GSH (molti rarissimi) ridotta sopravvivenza eritrociti di varia gravità Difetto più frequenti a carico di glucosio-6 fosfato deidrogenasi (G6PD) e piruvato chinasi (PK)

Gene per G6PD su cromosoma X Malattia recessiva, legata al sesso: DEFICIT G6PD: GENETICA Gene per G6PD su cromosoma X Malattia recessiva, legata al sesso: 350 mutanti alleliche diverse di uno stesso gene La scarsa attività enzimatica riduce la disponibilità di NADPH, indispensabile alla glutatione-reduttasi (per rigenerare GSH ) In carenza di GSH, Hb suscettibile a stress ossidativi (farmaci): ossidazione dei gruppi SH di cisteina, distacco di EME e precipitazione di globina: corpi di Heinz.

I corpi di Heinz rendono rigido il GR che resta intrappolato nei capillari splenici ed emolizza. Alcuni GR perdono corpo di Heinz e parte di membrana e tornano in circolo. Nei casi più gravi emolisi intravascolare anche extra-splenica.

la sferocitosi ereditaria Eritrocita presenta: Ridotta deformabilità Perdita di frammenti lipidi e proteici sotto forma di vescicole Accumulo di calcio sulla membrana e conseguente aumento di rigidità e fragilità Congenite: Alterazioni della membrana dovute a deficit qualitativo-quantitativo di proteine strutturali la sferocitosi ereditaria

SFEROCITOSI Spectrina: maggiore proteina della superficie interna della membrana Ankirina: ancora la spectrina alle proteine transmembrana

Aumentata permeabilità al sodio Aumentata glicolisi per aumentato dispendio energia

Anemie emolitiche acquisite Immunitarie Rh Gruppi sanguigni Autoimmuni Non immunitarie Associata a infezioni da farmaci meccanica da sport

Anemie emolitiche alloimmuni Immunitarie Rh Gruppi sanguigni Autoimmuni

Y Y Attivazione del Complemento C3a e C5a degranulazione dei mastociti e basofili Massiva emolisi intravascolare Ostruzione generalizzata dei capillari Y Y Gli anticorpi antiRh vengono rimossi dal circolo nella milza emolisi extravascolare

Incompatibilità Rh Mosaico di antigeni C c D E e

Frequenza di malattia emolitica del neonato Due geni omologhi Proteina D Proteine C, c, E, e Rh Positive Rh Negative 0+    37% 0- 6% A+ 34% A- B+ 10% B- 2% AB+ 4% AB- 1% 85% positive 15% negative Frequenza di malattia emolitica del neonato D 97.5% E 0.7% C 0.16% C 0.78%

Anemie emolitiche da farmaci 1.La penicillina e i suoi derivati metabolici fungono da apteni legano le strutture proteiche dei G.R. Anticorpi Attivazione Complemento Lisi 2. Le chinidine (antiaritmico) inducono la produzione di Ab Ag-Ab legano i G.R. che poi vengono lisati dall’attivazione del C 3. La alfa-metildopa (antiipertensivo) induce l’attivazione di Linf Th Cooperazione con Linf B Produzione di Ab EMOLISI

Anemie emolitiche autoimmuni Colpiscono adulti, anziani Spesso associate a malattie sistemiche che interessano: SI (linfomi , leucemia lc, morbo di Waldenstrom) o Collagenopatie (LES, artrite reumatoide) Anemie emolitiche autoimmuni Y Autoanticorpi caldi: si legano alla membrana dell’eritrocita a 37°C Y Autoanticorpi freddi: si legano alla membrana dell’eritrocita a 0°C

Anemia emolitiche non immunitarie Alterazioni sistemiche legate al metabolismo dei lipidi Pareti artificiali di valvole sostituite Sollecitazioni da coaguli A. emol. micro e macroangiopatica Dopo 24-48 ore da una grande ustione Emoglobinuria Malaria Clostridi Haemophilus influenzae Flebo in acqua distillata Sali di rame o gas velenosi Nitriti, nitrati, amine aromatiche ossidano Hb Emolisi da ipersplenismo Trauma fisico

Policitemie Policitemia o poliglobulia aumento degli eritociti dell’emoglobina e dell’ematocrito Policitemia vera o morbo do Vaquez Poliglobulia in cui l’aumento della massa dei globuli rossi non è dovuta primitivamente ad un abnorme proliferazione midollare